CARDIOGENIC SHOCK: DIAGNOSIS

AND MANAGEMENT

Erwinanto MD
Department of Cardiology and Vascular Medicine
Division of Cardiovascular, Department of Internal Medicine
Faculty of Medicine Universitas Padjadjaran/Hasan Sadikin
Hospital
Bandung

WHAT IS BLOOD PRESSURE?

BLOOD PRESSURE IS A FUNCTION OF

CARDIAC OUTPUT AND SYSTEMIC
VASCULAR RESISTANCE

Cardiac
output
(CO)

Systemic vascular
resistance
(SVR)

HOW CAN BLOOD PRESSURE

BE MODIFIED?

CO

Preload

Heart rate

SVR

Vasoconstricti
on
Vasodilatation

Contractility

Afterload

WHAT IS PERFUSION
PRESSURE?

Normal or high blood pressure can

be produced even in low-cardiac
output state as long as systemic
vascular resistance is sufficiently high

Sufficient cardiac output is required to

produce normal perfusion pressure

MEASUREMENT
Blood pressure:
systolic and diastolic pressure

Perfusion pressure:
mean arterial pressure

Mean arterial pressure (MAP)

Systolic blood pressure + 2 diastolic blood

pressure
3

Diastolic BP + 1/3 (systolic BP - diastolic BP)

MAP level for sufficient perfusion is 65 mm

Hg*
* Graham CA, Parke TRJ. Emerg Med J 2005;22:17-21.

WHAT IS HYPOTENSION?

Systolic blood pressure less than 90 mm

Hg1
30 mm Hg decreased in systolic blood
pressure for 30-60 minutes1,2

30 mm Hg decreased in mean arterial

pressure3
1. Califf RM, Bengston JR. N Engl J Med 1994;330:1724-1730
2. Hasdai D, et al. Lancet 2000;356:749-756
3. Nieminen MS, et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehi117

WHAT IS SHOCK?

HYPOTENSION
PLUS
TISSUE HYPOPERFUSION

SHOCK

TISSUE HYPOPERFUSION

1. Cool extremities
2. Altered
mentation
3. Cyanosis
4. Oliguria

WHAT IS PRE-SHOCK?

PRE-SHOCK

SIGNS OF HYPOPERFUSION
SYSTOLIC BLOOD PRESSURE >90 mm
Hg

Hasdai D, et al. Lancet 2000;356:749-756

WHAT IS CARDIOGENIC
SHOCK?

FORRESTER CLASSIFICATION

CI (L/m/m2)

Hypoperfusion

Normal

H-II Mortality 10.1%

C-II
Pulmonary
H-IV
edema
C-IV

Mortality 2.2% H-I

C-I
2.2

H-III
C-III
Fluid
administration

Mortality 22.4%

Mortality 55.5%

Hypovolemic
shock

Cardiogenic shock

18

PCWP (mm Hg)

Hypovolemia

Pulmonary congestion

Adapted from Forester et al. Am J Cardiol 1977;39:137

CLINICAL:
- Tissue hypoxia
- Decreased cardiac output
- Normal vascular volume

HEMODYNAMIC:
change

sudden

- Hypotension
- a-v
ml/dl)
-
L/m2)

difference

cardiac

index

(>5.5
(<2.2

Califf RM, Bengston JR. N Engl J Med 1994;330:1724-1730

- D, PCWP
(>15 mm Hg)
Hasdai
et al. Lancet 2000;356:749-756

Indication for invasive hemodynamic

monitoring
Refractory to initial therapy,
Volume status and cardiac filling pressures are
unclear,
Clinically significant hypotension (typically
systolic
blood pressure 80 mm Hg)
worsening renal function during therapy, or

or

Documentation of an adequate hemodynamic

response to the inotropic agent is necessary when
chronic outpatient infusion is being considered.
(Strength of Evidence C)
Adams Jr, KF, Lindenfeld J, Arnold JMO, et al. Executive Summary: HFSA 2006 Comprehensive
Heart Failure Practice Guideline. J Cardiac Failure 2006;12:1038.

PATHOPHYSIOLOGY

AND

CLINICAL EVALUATION OF
SHOCK

WITH LOW CARDIAC

Cardiogeni
c

Hypoxia,
lactic
acidosis

shock

Vasoconstrictio
n

cardiac
function

Mechanism
of
compensatio

After
load

Failed

Contractility

Multi-organ
failure

Salt and
water
retention

n
Cardiac
output

Heart
rate

Type
Cardiogenic

Heart

Stroke

Cardiac

rate

volume

output

Increased

Decreased

Decreased

SVR
Increase
d

Increased
Hypovolemic

Decreased

Decreased

Increase

or no

or no

change

change

Increased

Increased

Septic;
anaphylactic

Increased

Decrease
d

Low cardiac
output

Neligan P. 1998

Shock due to non-cardiac

causes

Cardiac

tamponade

Pulmonary

embolism

Ventricular Performance

VENTRICULAR PERFORMANCE

Preload

CO

Ventricular End Diastolic Volume

Ventricular Performance

VENTRICULAR PERFORMANCE

Ventricular End Diastolic Volume

RALES -- & JVP

RALES & JVP

Cardiac tamponade,

Hypovolemic

pulmonary embolism, or
Right-ventricular MI
RALES +
Acute heart failure

CO

LVEDV

MANAGEMENT OF SCHOCK
WITH LOW CARDIAC
OUTPUT

RALES -- & JVP

RALES & JVP

Cardiac tamponade,

Hypovolemic

pulmonary embolism, or
Right-ventricular MI
RALES +
Acute heart failure

CO

LVEDV

FLUID CHALENGE TEST

250 cc crystaloid IV within 2 minutes

Hypovolemia

Hypovolemia _

BP

CVP less

/~ BP

CVP more

Perfusion

than 3 mm
Hg

~
Perfusion

than 3 mm
Hg

HR

/~ HR

Graham CA, Parke TRJ. Emerg Med J 2005;22:17-21.

Gejala klinis: syok, hipoperfusi, gagal jantung bendungan, edema paru akut.
Kelainan dasar yang paling mungkin?

Edema paru
akut

Hipovolemia

Low-output

Cairan

Oksigen/intubasi jika perlu

Nitrogliserin SL, kemudian 10-20

Aritmia

Bradikardia

Takikardia

Transfusi darah
Intervensi penyebab

mcg/menit IV jika SBP >100 mm Hg

Furosemid IV 0,5-1 mg/kg

PERTIMBANGKAN

Morfin IV 2-4 mg

vasopresor

Dopamin 5-15 mcg/kg/menit jika ada

tanda syok dan SBP 70-100 mm Hg

Cek tekanan darah

Dobutamin 2-20 mcg/kg/menit jika TIDAK

ada tanda syok dan SBP 70-100 mm Hg

Cek tekanan darah

SBP >100 mm Hg dan

tidak kurang dari 30 mm
Hg di bawah baseline

ACE-inhibitor yang shortacting seperti kaptopril 16,25 mg

SBP >100
mm Hg

Nitrogliserin IV
10-20 mcg/menit

SBP 70-100 mm
Hg tanpa tanda
syok

SBP 70-100 mm
Hg dengan tanda
syok

Dobutamin IV
2-20 mcg/kg/menit

Dopamin IV
5-15 mcg/kg/menit

SBP <70 mm Hg
dengan tanda syok

Norepinefrin IV
0,3-30mcg/menit

Pertimbangkan diagnostik dan terapi lanjutan (pada keadaan non-hipovolemik)

Diagnostik: kateter arteri pulmonalis, ekokardiografi, angiografi untuk iskemia/infark miokard,
lain-lain
Terapi: intra-aortic balloon pump, reperfusi/revaskularisasi

Antman EM, et al. www.acc.org/clinical/guidelines/stemi/index.pdf

Agent

Adrenaline
Noradrenalin

Inotrop

Chronotrop

Vasoconstrictio

Vasodilatio

+++

++

++

+++

++

++

++

+++

++

High dose +

++

++

e
Isoprenaline
Dopamine
Dobutamine
Milrinone

Neligan P. 1998
Opie LH, Gersh BJ. 2005

THANK YOU FOR LISTENING

Management of Acute Heart Failure

RATIONALE FOR INOTROPIC DRUGS

AHF with systolic dysfunction

Oxygen; furosemide

SBP > 100 mm Hg

SBP 85-100 mm Hg

SBP < 85 mm Hg

Vasodilator

Vasodilator and/or
inotropic

Volume loading
Inotrope and/or
Dopamine and/or
Norepinephrine

Good response
Oral therapy
furosemide,
ACE-I

No response:
reconsider mechanistic
therapy Inotropic agents

Nieminen MS, et al. Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure.
The European Society of Cardiology. 2005

COURSE

SOAL 1.
Seorang

laki-laki

datang

di

ruang

gawat

darurat

dengan keluhan sesak nafas. Penderita kelihatan pucat

dan lemah. Tekanan darah terukur 100/60 mm Hg, nadi
teraba lemah 112 x/menit dan frekuensi nafas 36
x/menit.
Sebutkan analisis anda tentang kondisi penderita:
1. Mungkin syok kardiogenik
2. Mungkin hipotensi tanpa syok
3. Mungkin tidak hipotensi dan tidak syok
4. Mungkin syok septik
5. Semua benar

SOAL 2.
Seorang

laki-laki

datang

di

ruang

gawat

darurat

dengan keluhan sesak nafas. Penderita kelihatan pucat

dan lemah. Tekanan darah terukur 100/60 mm Hg, nadi
teraba lemah 112 x/menit dan frekuensi nafas 36
x/menit.
Pilih tindakan pertama yang akan anda lakukan:
1. Menentukan perfusi jaringan secara klinis
2. Memberikan cairan kristaloid IV
3. Memberikan obat inotropik IV
4. Membuat pemeriksaan foto toraks
5. Membuat pemeriksaan echocardiography

SOAL 3.
Seorang

laki-laki

datang

di

ruang

gawat

darurat

dengan keluhan sesak nafas. Penderita kelihatan pucat

dan lemah. Tekanan darah terukur 100/60 mm Hg, nadi
teraba lemah 112 x/menit dan frekuensi nafas 36
x/menit. Akral teraba dingin.
Pilih tindakan yang akan anda lakukan:
1. Memeriksa adanya ronkhi basah halus
2. Memeriksa jugular venous pressure (JVP)
3. Menentukan diagnosis setelah menghitung volume
urine
4. Segera pindahkan pasien ke ICU

SOAL 4.
Seorang penderita mempunyai tekanan darah 110/85
mm Hg dan akral teraba dingin.
Pilih analisis yang paling tepat menurut anda
1. Tidak mungkin syok
2. Syok kardiogenik
3. Presyok
4. Syok septik
5. Semua jawaban di atas salah

SOAL 5.
Seorang

laki-laki

datang

di

ruang

gawat

darurat

dengan keluhan sesak nafas. Penderita kelihatan pucat

dan lemah. Tekanan darah terukur 100/60 mm Hg, nadi
teraba lemah

112 x/menit dan frekuensi nafas 36

x/menit. Akral teraba dingin dan terdengar ronkhi

basah halus di basal paru.
Pilih pengobatan yang akan anda berikan:
1. Norepinephrine IV
2. Epinephrine IV
3. Phosphodiesterase inhibitor iv
4. Dobutamine IV

SOAL 6.
Seorang

laki-laki

datang

di

ruang

gawat

darurat

dengan keluhan sesak nafas. Penderita kelihatan pucat

dan lemah. Tekanan darah terukur 100/60 mm Hg, nadi
teraba lemah

112 x/menit dan frekuensi nafas 36

x/menit. Akral teraba hangat

dan terdengar ronkhi

basah halus di basal paru.

Pilih pengobatan yang akan anda berikan:
1. Norepinephrine IV
2. Nitrate IV
3. Dopamine IV
4. Dobutamine IV

SOAL 7.
Seorang

laki-laki

datang

di

ruang

gawat

darurat

dengan keluhan sesak nafas. Penderita kelihatan pucat

dan lemah. Tekanan darah terukur 100/60 mm Hg, nadi
teraba lemah

112 x/menit dan frekuensi nafas 36

x/menit. Akral teraba hangat dan tidak terdengar

ronkhi basah halus.
Pilih

pemeriksaan

laboratorium

yang

akan

anda

lakukan:
1. Ureum dan kreatinin darah, serta elektrolit
2. Ureum dan kreatinin darah, serta analisis gas darah

3. Hemoglobin, hematokrit, dan elektrolit

SOAL 8.
Anda seorang dokter jaga di sebuah rumah sakit.
Seorang perawat melaporkan bahwa Tn Hadi 50 tahun,
di ruang rawat, tekanan darahnya terukur 90/60 mm
Hg
Pilih tindakan pertama yang akan anda lakukan:
1. Melakukan fluid-challenge test
2. Memberikan cairan kristaloid IV
3. Memberikan obat inotropik IV
4. Memeriksa catatan tekanan darah sebelumnya
5. Memeriksa adanya ronchi basah halus

SOAL 9.
Tekanan darah 90/60 mm Hg paling tepat dipakai
sebagai indikasi adanya hipotensi jika diukur pada
seorang penderita
1. yang baru datang di ruang gawat darurat
2. yang telah dirawat di ICU selama 24 jam
3. yang telah dirawat diruangan selama 24 jam
4. Semua jawaban di atas benar
5. Semua jawaban di atas salah

SOAL 10.
Seorang penderita yang telah dipastikan mengalami
infark

miokard

akut

yang

luas

di

dinding

anterior

mempunyai kesadaran mengantuk, tekanan darah 80/50

mm Hg dan akral dingin.
Pilih tindakan yang akan anda lakukan sehubungan
dengan PCI:
1. Pasang IABP dan segera lakukan tindakan PCI
2. Segera lakukan tindakan revaskularisasi tanpa IABP
3. Pasang IABP dan tunda PCI jika hipotensi teratasi
4. Tunda PCI sampai hipotensi teratasi dengan inotropik
5. PCI bukan terapi pilihan

SOAL 11.
Seorang penderita yang telah dipastikan mengalami
gagal jantung akut telah terpasang kateter CVP dengan
hasil pengukuran CVP=13 cm H2O. Tekanan darah 75/50
mm Hg.

Pilih analisis yang menurut anda paling tepat:

1. Penderita ini mempunyai status volume yang berlebih
2. Penderita ini mempunyai status volume yang cukup
3. Penderita ini mempunyai status volume yang kurang