Panini poremeaj i

anafilaktiki (penicilinski)
ok

Prim. Dr med. Goran Vasi, psihijatar

email: govas@sbb.rs

Predavanje sponzorisano
od strane kompanije Alkaloid

 Panini poremeaj nije nova dijagnostika kategorija

Opisan jo u 17. veku u delu Thomasa Burtona
"Anatomija melanholije"
l832.god. kardiolog Hope, opisuje pacijente koji su imali
kardioloke simptome u sklopu paninog poremeaja
1871. god., definie ga Da Costa za vreme graanskog
rata u Americi

 Iz istog vremena potie i opis vojnog lekara Amerikanca

Myersa, koji je poremeaj nazvao "vojnikim srcem"
Iz prvog svetskog rata potiu termini "sindrom napora",
"neurocirkulatorna astenija" i "ratna neuroza"...
S. Frojd je jasno definisao da se poremeaj sastoji od
"napada anksioznosti" i "napetog iekivanja"
esto se sreemo sa terminima "hiperkinetiko srce",
"srana neuroza", "dystonia neurocirkulatoria"...

 Poremeaj ima dve bitne karakteristike: ponavljajue,

spontane panine napade, i intenzivan, onesposobljavajui
strah od narednih paninih napada u periodima izmeu njih
/anticipatorni strah /
Uestalost poremeaja je teko proceniti / svaka deseta
osoba moe oekivati da tokom ivota doivi napad panike/
Najvia prevalenca je kod osoba izmeu 25. i 44. godine
ivota, neto ee kod ena
Specifian odnos izmeu paninog poremeaja i agorafobije

 Amerika psihijatrijska kola smatra panini poremeaj

primarnim oboljenjem
Evropska psihijatrijska kola centralno mesto daje agorafobiji, a
panini napadi su varijetet u sklopu agorafobije
Izvorite paninog poremeaja je "dosta zamueno"
Govori se o biolokoj predispoziciji o kognitivnim i drugim
psiholokim faktorima koji imaju presudnu ulogu u tumaenju i
emocionalnoj "obradi" simptoma

 Beck- "preteran doivljaj opasnosti i ugroenosti"

David Clark-"pogreno, katastrofino tumaenje telesnih
simptoma"
Gabbard-"odreeni dogaaji se doive na takav nain da oni
gotovo automatski aktiviraju neurofizioloke mehanizme koji
izazovu napad"
Brojne studije se bave i sloenom porodinom problematikom,
nepovoljnom porodinom klimom, separacionim strahom,
inhibicijom ponaanja u detinjstvu...

 Osim predispozicije, pojavi paninog napada esto prethode i

traumatski dogaaji ili neprijatna iskustva
Prvi napad panike moe da se javi i posle traumatskog iskustva
kao to je "penicilinski ok"
Anafilaktiki ok je normovolemini vazogeni ok sa
cirkulatornim kolapsom, koji pacijenti dramatino doivljavaju sa
snano izraenim strahom od smrti

Dijagnostiki kriterijumi
Panini napad

najmanje 4 od sledeih 13
simptoma koji dostiu
kulminaciju u roku od 10
minuta

palpitacije, preznojavanje,
tremor, oseaj nedostatka
vazduha, doivljaj guenja,
bol ili nelagodnost u
grudima, muka ili
abdominalne smetnje,
vrtoglavica, derealizacija
ili depersonalizacija, strah
od gubitka kontrole ili
ludila, strah od umiranja,
parestezije, hladni ili topli
talasi po telu

Diagnostic and Statistical Manual

of Mental Disorders:
Fifth Edition, APP 2013.

Panini poremeaj
A. ponavljajui i neoekivani
napadi panike,

B. tokom perioda od mesec

dana posle nekog od napada
panike bila je prisutna
najmanje jedna od sledeih
pojava

1) stalni strah da e se napad

ponoviti 2) strah od posledica
ili moguih komplikacija
napada 3) bitna promena u
ponaanju /izbegavanje
odreenih situacija, brojni
lekarski pregledi/

C. napadi panike nisu povezani

sa delovanjem neke supstance
ili organskim oboljenjem
D. napadi panike ne mogu
bolje da se objasne socijalnom
fobijom, specifinom fobijom,
OKD, PTSD

Diagnostic and Statistical Manual

of Mental Disorders:
Fifth Edition, APP 2013.

Pojava istovremenih anksioznih smetnji

i smetnji u raspoloenju
50%-60% bolesnika

48% bolesnika

Panini poremeaj

PTSD

Teka depresija
OCD

67% bolesnika

GRUPA

LEK

DNEVNA DOZA (mg)

SSRI (selektivni inhibitori ponovnog

preuzimanja serotonina)

Fluoksetin
Fluvoksamin
Paroksetin
Sertralin
Citalopram
Escitalopram

20- 80
50- 300
20- 50
50- 200
20- 60
10- 20

TCA (triciklini antidepresivi)

Amitriptilin
Klomipramin
Imipramin

75- 200 (300)

75- 150 (225)
75- 150 (300)

Heterociklini antidepresivi

Maprotilin
Trazodon
Mianserin

75- 150
200- 400
90- 120

RIMA (reverzibilni inhibitori

monoaminooksidaze)

Moklobemid

300- 600

SNRI (inhibitori ponovnog preuzimanja

noradrenalina i serotonina)

Venlafaksin
Duloxetin

75- 225 (375)

20-120

NaSSA (noradrenalin- serotonin selektivni

agonisti)

Mirtazapin

15- 45

SARI (serotoninski antagonisti i inhibitori

ponovnog preuzimanja)

Nefazodon

100- 500 (600)

NDRI (inhibitori ponovnog preuzimanja

noradrenalina i dopamina)

Bupropion

75- 300 (450)

NARI (inhibitori ponovnog preuzimanja

noradrenalina)

Reboksetin

4- 6

Prikaz sluaja /1/

M.V., 36 godina, oenjen dvoje dece
Nije psihijatrijski leen
U decembru 1981. godine imao hronini bronhitis
Ordinirajui lekar u Domu zdravlja ordinirao
penicilin u trajanju od sedam dana
Nakon primljene etvrte ampule doiveo anafilaktiki
ok u ordinaciji Doma zdravlja
Priseajui se tog dogaaja i danas ga veoma verno
opisuje

Prikaz sluaja /1/

"...Kada sam ustao sa otomana uo sam neko zujanje.
Kao da je bila neka muva u korpi za otpatke. Tada sam
osetio da se guim...Kao iz daljine uo sam lekara i
sestre koji me umiruju. Kasnije su mi rekli da sam
zapomagao i molio da me spasu, mada se toga ne seam.
Nije mi jasno zbog ega su me pustili da odem kui.
Kada sam nekako doao do kue, neto kasnije sam opet
poeo da se guim...Posle toga sam se obratio lekaru
i odveli su me u bolnicu..."

Prikaz sluaja /1/

Hospitalizovan sedam dana na infektivnom odeljenju!
Nakon nekoliko nedelja razvijaju se prvi panini ataci
Simptomi su "podseali" na traumatsko iskustvo
/guenje, lupanje srca, nesvestica, "strah o smrti".../
Razvija se snano izraen anticipatorni strah
Poinje da izbegava situacije koje doivljava kao
neprijatne /zatvoreni prostor, prodavnice, prisustvo
veeg broja ljudi.../
Profesionalne poslove je rutinski obavljao, ali je
redukovao socijalni angaman

Prikaz sluaja /1/

Obratio se ordinirajuem lekaru, koji je preporuio
niz pretraga i konsultacija /lab.analize, internistiki,
pulmoloki pregled/
Nalazi u fiziolokim granicama
Dijagnoza nije postavljena
Neprepoznat panini poremeaj
Narednih nekoliko meseci imao je najpre svakodnevne,
a potom vie napada u toku meseca
est meseci kasnije panini ataci su spontano prestali!

Prikaz sluaja /1/

Priseajui se tih dana navodi: "...Ne znam ta se
desilo. Mislio sam da nikada nee prestati i da u
ostati nesposoban za bilo ta. Napadi su bili iznenadni
i gubio sam samopouzdanje...Kljuni momenat je bio
kada je trebalo, sredinom te 1982. godine, da se sa
porodicom preselim u novi stan. Toliko je bilo obaveza
da sam i zaboravio na napade...Moda je to bila
prekretnica, a moda se taj "problem" povukao iznenada
kao to je i doao..."

Prikaz sluaja /2/

D.S., privatnik-(nekada profesionalni sportista),
30 godina, oenjen, dvoje dece
Prvo obraanje psihijatru
Dolazi nakon niza izvrenih medicinskih pretraivanja
i poseta lekarima razliitih specijalnosti
(internista-kardiolog, neurolog, otorinolaringolog),
Donosi obimnu medicinsku dokumentaciju
(nalazi su u fiziolokim granicama)

Prikaz sluaja /2/

Pacijent je u februaru prethodne (2003.) godine imao
sinusitis zbog ega je primao penicilin
Nakon poslednje ordinirane injekcije doivljava
anafilaktiki ok
Mesec dana kasnije, u toku noi, dok je spavao,
potpuno neoekivano, doivljava napad sa lupanjem srca,
trnjenjem leve polovine tela, bolnom nelagodnou
u grudiima i oseanjem guenja, i strahom od smrti
Napad je trajao petnaestak minuta

Prikaz sluaja /2/

Nakon nekoliko dana pacijent doivljava sledei
napad panike
"Mislio sam da cu poludeti i umreti. Opet je poelo da mi
lupa srce, da mi se stee u grudima, poeo sam da se
preznojavam, imao sam muku i oseao sam da se sve
okree oko mene. Stvarno sam mislio da je doao kraj.
Trajalo je nekoliko minuta. Kasnije se poeo javljati
strah da se to ne ponovi..."

Prikaz sluaja /2/

Pacijent, posle toga odlazi kod lekara opte medicine
i lekara drugih specijalnosti, ali svi nalazi su bili
u referentnim granicama
Razvija se uobiajen tok dogaaja, koji e i definisati
shemu daljeg ponaanja pacijenta
To traje mesecima i poinje znaajno da ometa njegovo
radno i socijalno funkcionisanje
Kada vie nije imao drugih alternativa, po preporuci
se obraa psihijatru poetkom (2004.) god.

Prikaz sluaja /2/

Iz line i porodine anamneze se saznaje da pacijent
potie iz hraniteljske porodice (odrastao u domu za
nezbrinutu decu)-ne sea se svojih roditelja
Nakon zavrene Gimnazije i sluenja vojnog roka
(specijalne jedinice) bio je kao pripadnik policije,
uesnik ratnih sukoba i sve napore je dobro podnosio
Pre doivljenog penicilinskog oka sebe opisuje kao
otvorenog, drueljubivog, uvek punog inicijative
Nakon traumatskog iskustva ispoljava preteranu
zavisnost, oprez, nesigurnost, gubitak samopouzdanja,
izrazitu strepnju i zabrinutost

Prikaz sluaja /2/

Leenje se sprovodi u nekoliko faza: u prvoj ciljevi su
ublaavanje, proreivanje i spreavanje napada,
bolja kontrola simptoma straha i smanjenje
anticipatornog straha
Integrativni pristup; primena medikamentoznog i
psihoterapijskog tretmana /KBT/
Poto se napadi panike teko podnose, pacijenti su
obino nestrpljivi i ele brzo izleenje
Zato je pri prvom susretu vano pruiti informacije
o prirodi oboljenja, uveriti ih da nisu vitalno
ugroeni i objasniti im da e leenje verovatno
potrajati due nego to oni oekuju

Prikaz sluaja /2/

Ukljuena terapija: Flunirin, caps. 20m 1ujutro
Rivotril,tbl. 2mg 1/4 ujutro i 1/4 uvee
Posle nekoliko nedelja intenzivnog tretmana dolazi
do stabilizacije psihikog stanja, iako je i dalje
provejavao "strah od straha"
est meseci kasnije pacijent opisuje svoje stanje kao
i pre ataka poviene anksioznosti
Postepeno iskljuena anksiolitika terapija
Antidepresivna terapija prolongirana jo est meseci

Prikaz sluaja /3/

M.D., 32 godine, slubenica Suda, neudata, ivi sa
ocem i sestrom
Prvo obraanje psihijatru u avgustu 2016.godine
Referie atake poviene anksioznosti koji se javljaju
iznenada poslednjih nekoliko nedelja /nekada i
nekoliko puta dnevno/
Prvi napad je imala u jutarnjim satima kada je krenula
na posao

Prikaz sluaja /3/

"...Iznenada sam osetila snano lupanje srca. Kao
da sam poela da se gubim i kao da to nisam bila
ja. Oseala sam nestabilnost i mislila sam da u se
sruiti. Grozniavo sam traila poznate ljude na ulici.
Imala sam utisak da niko ne primeuje da mi nije dobro,
a oseala sam se uasno. Iako sam bila na pola puta do
posla panino sam se vratila kui..."

Prikaz sluaja /3/

Narednih nekoliko dana nije ila na posao
Obratila se lekaru u Domu zdravlja
Uraeni su konsultacioni pregledi /internista,
neurolog/
Nalazi su bili u fiziolokim granicama, osim snienih
vrednosi glukoze /3,6-4,1/
Poela je da izbegava situacije koje je podseaju na
"prvi atak"
Ila je zaobilaznim putem na posao
Evidentira se "strah od straha"

Prikaz sluaja /3/

Na predlog ordinirajueg lekara obraa se psihijatru
nekoliko nedelja kasnije
Iz line anamneze se saznaje da nije imala ozbiljnijih
zdravstvenih problema
Navodi da ima "alergiju na penicilin"
U januaru 2016.god. nakon prve injekcije penicilina
imala anafilaktiku reakciju
Nakon toga je danima imala laka zamaranja, oseaj
guenja i nestabilnosti ali tome nije pridavala
vei znaaj

Prikaz sluaja /3/

Osim toga navodi da je sklona hipoglikemiji i da je to
laboratorijski potvreno, ali bez definisanja uzroka
Pre doivljenog prvog paninog ataka sebe opisuje
kao odgovornu, savesnu osobu spremnu da pomogne
svima
Nakon razvoja poremeaja osea se "kao u kavezu",
kao da je okolina ne razume i ne shvata "dramatina
iskustva koja preivljava"

Prikaz sluaja /3/

Terapijski pristup:
- integrativan pristup
- medikamentozna terapija: poetna doza
Escitalopram-a /Eloryqa, tbl./ 5mg sedam dana,
potom 10 mg ujutro
- ublaavanje, proreivanje i spreavanje napada,
bolja kontrola simptoma straha i smanjenje
anticipatornog straha
-prevencija hipoglikemije

Hvala na panji