ONKOLOGI

Rongga Toraks
Dr. Irvan Medison. SpP

TUMOR RONGGA TORAKS

Tumor paru
Tumor jinak ( Benign Neoplasma)
Tumor ganas / kanker ( Malignant
Neoplasma )
Primer
Metastase
Tumor mediastinum
Mesotelioma

Tumor paru

Klasifikasi tumor paru:

1. Tumor ganas (kanker paru)
1. Carcinoma Bronchus
2. Alveolar cell Carcinoma
-Bronchiolar carcinoma
-Pulmonary Adenamatosis
-Pulmonary lymphomata
-Reticulosis
a. Hodgkin`s disease =
lymphadenoma
b. Lymphosarcoma
c. Reticulum cell sarcoma
d. Leukemias

Tumor yang jarang sekali menjadi ganas

2. Tumor yang sedikit keganasannya atau

kadang kadang menampakan keganasan
1. Bronchial adenoma
a. Carcinoid tumor
b. Cylindroma
c. Mucoepidermoid tumor
d. Mixed tumor
2. Myoblastoma
3. Neurofibroma and neugenik carcinoma
4. Pappiloma of trachea or bronchus
5. Plasma cytoma
6. Sarcoma
7. Haemangiopericytoma

4. Tumor yang tak pernah tampak ganas

1.Hamartoma
a. cartilaginous
b. Fibroleiomyomatous
2. Chndroma of bronchus
3. Cystadenoma of bronchus
4. Fibroma
5. Myxoma
6. Lipoma

1. Pulmonary arteriovenous fistula

=Pulmonary angioma
= Vascular hamartoma
2. Histiocytoma

Definisi Kanker
Kanker
Proliferasi abnormal dari sel
jaringan tubuh manusia dengan
kecenderungan menyebar ke
tempat-tempat di luar tempat asal
sel/jaringan tubuh tadi

KANKER PARU
Kanker paru adalah Semua penyakit keganasan di
paru, baik primer dari paru maupun metastase tumor
ke paru
Primer

Epitel bronkus ( bronkogenik karsinoma )

SekunderCa Mamae
(metastase ) Ca prostat

Osteo sarcoma
Tumor ovarium
( meigh sindrom )

EPIDEMIOLOGI
Data statistik di berbagai negara
menunjukan angka kejadian kanker paru
cendrung meningkat

2003 Estimated US Cancer Cases*

Men
675,300

Prostate 33%
Lung & bronchus 14%
Colon & rectum
11%
Urinary bladder 6%
Melanoma of skin 4%
Non-Hodgkin
lymphoma 4%
Kidney 3%
Oral Cavity 3%
Leukemia 3%
Pancreas
2%
All Other Sites 17%

Women
658,800

32% Breast
12% Lung & bronchus
11% Colon & rectum
6% Uterine corpus
4% Ovary
4%
Non-Hodgkin
lymphoma
3% Melanoma of skin
3% Thyroid
2% Pancreas
2% Urinary bladder
20% All Other Sites

*Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder.
Source: American Cancer Society, 2003.

2003 Estimated US Cancer Deaths*

Men
285,900

Lung & bronchus 31%

Prostate 10%
Colon & rectum
10%
Pancreas
5%
Non-Hodgkin 4%
lymphoma
Leukemia 4%
Esophagus 4%
Liver/intrahepatic 3%
bile duct
Urinary bladder 3%
Kidney 3%
All other sites 22%

Women
270,600

25% Lung &

bronchus
15% Breast
11% Colon &
rectum
6% Pancreas
5% Ovary
4% Non-Hodgkin
lymphoma
4% Leukemia
3% Uterine corpus
2% Brain/ONS
2% Multiple
myeloma
23% All other sites

ONS=Other nervous system.

*Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder.
Source: American Cancer Society, 2003.

Epidemiologi

1/25/17

Dikenal abad ke 15
Meningkat lebih abad yang lalu
Bersifat fatal 5` SR < 10 %
Insiden : = 5 : 1
Umur : 40 70 tahun

Epidemiologi
dunia
1/3 dari kematian ok keganasan terjadi pada laki-laki
Kanker paru Jepang penyebab kematian utama
keganasan pada laki-laki
Indonesia
Data nasional belum ada
RS persahabatan
Urutan ke 3 dari 10 penyakit keganasan

R.S.Persahabatan Jakarta
Tahun 1970-1976

6,6 thn
Sebanyak 382 kasus ( 63,5 / tahun )
Tahun 1984-1988
4 thn
Sebanyak 666 kasus ( 166,5 / tahun )
Tahun 1992
1 thn
Sebanyak 228 kasus (228 / tahun )

180
150
120
90
60
30
0

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

Number of lung cancer patients, Outpatient Department,

Persahabatan Hospital, 1997-2001

www.kankerparu.org
rumah sakit

Jml kasus

Patogenesis kanker paru

Kanker adalah penyakit gen

1/25/17

Patogenesis
Etiologi dan patogenesis kanker ?
Teori-teori
Herediter
Vairal carcinogenesis ( hepatitis B )
Ketidak seimbangan antara tumor gen supresor dan gen protoonkogen
Proto onkogen adalah gen yg berperan terjadinya dysregulasi
atau mengasilkan protein abnormal sehingga terjadi gangguan
perkembangan sel normal menjadi proses keganasan
Gen protoonkogen ( K-ras, c-myc, bel-2)
Gen supresor adalah gen yang merubah/mengontrol sehingga
tidak terjadi pembentukan sel yang abnormal
Gen supresor (Rb, P53,3p LOH)

Onkogen

normal

Ras
myc

P53
Rb

Proliferasi

Apoptosis

Siklus sel
faktor pertumbuhan

Siklus sel
p53
bcl2

Cancer
1/25/17

Gen tumor
supresor

Proses perubahan dari sel normal sampai

metastasis ada beberapa tahap
Yaitu hyperplasia, dysplasia, metaplasia, carcinoma
in situ, invasive cancer, dan metastase jauh.
Pertumbuhan tumor di nilai dengan menggunakan
istilah doubling time
Adeno carcinoma 183 hari
Squmous sel
100 hari
Large sel
100 hari
Small sel
30 hari

Faktor risiko
Laki-laki : perempuan ( 3-5 : 1)
Usia > 40 th
Work place exposure
Nickel, arsenic, asbes, beryllium dll
Urban residents 1.5-2 kali rural resident
polusi udara
Ada riwayat keluarga kanker paru
Perokok pasif
Perokok resiko kanker meningkat 26%
Kira kira 85-90% insiden kanker paru
pada orang perokok

Karsinogen dalam rokok

Fase Partikulat :
Netral fraksi

: Benzpyrene
Dibenzanthracene
Benzofluoranthenes

Basik fraksi
:Nitrosamines
Asidik fraksi
:Tumor promoting agent
Residual fraksi :Nikel, cadmium,
Polonium 210
Fase uap :

1/25/17

: Nikel karbonyl
Hydrazin
Vinyl chlorida
Nitrogen oksida
Nitrosodiethylamine

Risiko merokok untuk terjadinya kanker

paru
1 -10 batang/hari meningkatkan
risiko 15 kali dibanding orang tanpa
merokok
Penghentian merokok
Akan menurunkan risiko setelah 3
thn berhenti merokok
Akan sama dengan resiko orang
tanpa merokok setelah 10-13 th
berhenti merokok

DIAGNOSIS`
TUJUAN
Menentukan jenis histopatologi
Menentukan derajat kanker paru
Menentukan lokasi tumor
Menentukan performan status
Menentukan terapi yang akan dipilih

DIAGNOSIS CA PARU
1. Gambaran klinis ( Anamnesis ;gejala klinis,
Pemeriksaan Fisik )
2. Radiologis ( torak PA/ Lat, CT Scan torak)
3. Patologi anatomi (Sitologi sputum, bilasan
bronkus, TTB, BAJH, sitologi cairan pleura,
biopsi pleura )
4. Tumor marker P53,
5. Bronkoskopi ( diagnosis dan terapi )

Gejala klinik
1. Terhadap saluran nafas

Iritasi dan gangguan mekanik

batuk-batuk kronis

hemoptysis

Infeksi / pneumonitis berulang

Obstruksi sesak nafasatelektasis

2.

Penekanan sekitar / infiltrasi

Vena cava superior sindroma

Dispagia ( gangguan menelan )

Kelumpuhan diaphragma

Kelumpuhan pita suara

Kelumpuhan N. brachialis

3. Gejala Metastase

KGB hilus / mediastinum

Tulang

Otak

Dll
4. Non metastase extra pulmonary manifestation of
bronchogenic carcinoma
Hypertropic osteo atropaty
Neurophati

Diagnosa
Anamnesa :
Keluhan Utama
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat kebiasaan ( merokok, dll)
Riwayat pekerjaan ( berhubungan dengan polusi )
Pemeriksaan :

- Keadaan umum
- Gejala klinik
- Radiologi PA / Lat / Tomografi
- Laboratorium : rutin
sitologi sputum

1. GAMBARAN KLINIS
Anamnesis

Batuk-batuk ( kering, sputum, darah )

Nyeri dada Destruksi iga/ ddg dada

Sesak nafas pada tumor paru dapat disebabkan
oleh;
Penekanan pada sal nafas parsial atau total
( atelektasis )
Efusi pleura
Kelumpuhan N Frenikus
Anemia
kombinasi

GAMBARAN KLINIS
Anamnesis

Suara serak kelumpuhan N laringeus/Recuren

Sulit / sakit menelan penekanan Esopagus
Sembab muka
Sindroma Vena kava Superior penekanan oleh massa tumor
pada vena kava superior sehingga terjadi gangguan aliran
darah balik menuju ventrikel kanan.
Gejala klinis lainnya, sesak nafas, JVP meningkat, venektasis
di dinding dada

Sindroma neoplastik ( gejala tumor paru bukan oleh

karena efek langsung oleh masa tumor )

Anamnesis
Riwayat sakit, riwayat pengobatan
Mangunnegoro:
43% pasien kanker paru didiagnosis
sebagai Tb paru
Taufik:
38% pasien kanker paru telah diobati sebagai Tb
paru ketika diagnosis kanker paru ditegakkan

Pemeriksaan Fisik
Inspesi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Superior Vena Cava

Syndrome

Horners Syndrome
& Brachial Plexus
Syndrome

Pemeriksaan Fisik Tumor Paru

1. Inspeksi
Statis
Normal
Flat / mengecil ( atelektasis )
Cembung ( massa tumor, efusi pleura )
Dinamis
Normal
Gerakan tertinggal
2. Palpasi
Normal
Premitus melemah ( atelektasis, efusi pleura )
Premitus meningkat ( massa tumor)

Pemeriksaan Fisik Tumor Paru

3. Perkusi
1. Normal - Pekak / redup
4. Auskultasi
Normal - Suara nafas melemah /
hilang

Pemeriksaan Fisik tumor paru dipengaruhi

oleh:
Besar massa tumor
Ada tidaknya komplikasi
Luasnya kelainan
Pengalaman pemeriksa

2.Radiologis
Ro/ toraks PA

Gambaran masa tumor baru jelas bila diameter > 1 cm

Perselubungan dengan batas tegas
Destruksi iga
Diapragma letak tinggi
Efusi pleura
Atelektasis

Ro/ pa lateral
Posisi / lokasi tumor

Ct scan toraks
Ukuran massa tumor < 1cm
Mengetahui KGB hilus

Massa radioopak
destruksi iga I

di puncak paru,

RONTGEN TORAKS

Tumor sekunder

Riwayat tumor di
tempat lain
Secara radiologis
gambarannya multiple
nodul

ATELEKTASIS

CT SCAN TORAK

3. Patologi Anatomi
Sitologi sputum
Cara pengambilan sputun yang baik yaitu sputum pagi
hari/habis bangun tidur, kumur-kumur, tarik nafas dalam baru di
batukan

BAJH atau biopsi daniel( KGB ) supra

klavikula
BAJH yaitu dengan menggunakan jarum
Biopsi Daniel yaitu dengan mengangkat sebagian masa
kelenjar

TTB ( Trans torakal biopsi )

Hati hati kalau tumor di central oleh karena banyak pembuluh
darah besar
Tumor dekat dinding dada/ Tumor di perifer
Lebih aman dilakukan apabila di bantu dengan menggunakan
CT-Scan
Komplikasi TTB yang sering Pneumotorak

Klasifikasi Jenis Kanker Paru dari hasil

Pemeriksaan Patologi anatomi
( menurut WHO 1999)
1.
2.
3.
4.

Squamous cell carcinoma (epidermoid)

Small cell carcinoma
Adeno carcinoma
Large cell carcinoma

Minimal untuk melakukan terapi secara PA

harus membedakan non small cell ca atau bukan
non small cell ca

Pembagian lain
1. Kanker paru jenis karsinoma sel kecil
( K P K S K ) atau Small cell lung
cancer
(SCLC)
2. Kanker paru jenis bukan karsinoma sel
kecil
(K P B K S K ) atau Non small cell
lung cancer ( N S C L C )

1/25/17

4. Tumor marker
Belum di sepakati
Cyfra 21.1, NSE , SCC
Baru di gunakan sebagai follow up
pengobatan

5. Bronkoskopi
Diagnosis
Diagnosis makroskopis/penampakan
Dapat melihat sumber perdarahan
Mengambil bahan dengan bilasan, sikatan, biopsi
trasbronkial
Menentukan derajat tumor ( T )
Terapiotik
Pemasangan sten
Mengambil korpus alienum

BRONKOSKOPI

Diagnosa dini
Tujuan :
Menemukan kanker paru dini
Terbatas epitel bronkus
= Ca insitu
Resiko tinggi
umur 40 tahun
Perokok berat / sedang
Terpapar zat karsinogen
1/25/17

Diagnosa dini
Tumor 1 cm ( 10 mm) -- 25 - 30 Doubling time
-- 7 - 590 hari
-- 60 -- 70 % umur nya
Ikeda :
Tumor < 20 mm
Tumor 20 30 mm

0,9 % metastase ke KGB

35 % metastase ke KGB

Kesimpulan : Tumor ukuran 1 cm

1/25/17

masih dini

Pemeriksaaan saringan untuk G.R.T

sitologi Pemeriksaan
sputum tiap 4-6 bulan
Foto
toraks
tiap 6
bulan

1/25/17

Curiga

TDK

curig
+
a
TDK Evalusai
derajat/
obat

Mungkin
ganas tapi
perlu DD

TDK

TDK

TDK

Tidak
mencurigak
an

Pem
TDK
saringan di
atas
diteruskan

TDK

TDK : Tindakan Diaknostik Khusus

Penderajatan kanker paru

Stage
Occult cancer

Tx

T N M
No

Mo

Tis

No

Mo

Derajat

IA

T1

No

Mo

Derajat

IB

T2

No

Mo

Derajat II A

T1

N1

Mo

Derajat II B

T2

N1

Mo

Derajat

1/25/17

Penderajatan kanker paru

Stage

T N M

Derajat III A

T1
T2
T3
T3

N2
N2
N1
N2

Mo
Mo
Mo
Mo

Derajat III B

Sembarang T
T4

N3
Sembarang N

Mo
Mo

Derajat IV

Sembarang T

Sembarang N

M1

1/25/17

Kategori T , N , M
Kanker paru

T
To
Tx
Tis

T1
T2
utama

: Tumor primer
: Tumor primer ( - )
: Tumor ( - ), sitologi ( + )
: Karsinoma insitu
: Tumor < 3 cm, dalam bronkus lobus
: Tumor > 3 cm, dalam bronkus
lebih 2 cm dari carina mengenai pleura
visceral, atelektasis dan pneumonitis

1/25/17

 T3 : Semua ukuran , mengenai dinding dada,

diafragma, bronkus utama < 2cm dari
carina, atelektasis dan pneumonitis seluruh
paru

T4 :

1/25/17

Semua ukuran , mengenai mediastinum,

jantung, carina, efusi pleura ganas,
trakea, esofagus

: Kelejer getah bening ( KGB )

regional

Nx : Kelenjer tidak dapat dinilai

No : Kelenjer tidak terlihat / tidak didapatkan
N1 : Didapatkan KGB peribronkus dan
atau KGB hilus ipsi lateral
N2 : Didapatkan KGB mediastinum ipsi lateral
dan sub carina
N3 : Didapatkan KGB hilus atau mediastinum
kontra lateral , skalenus , supraklavikula
1/25/17

M : Metastase / anak sebar jauh

Mx

: Metastase tidak dapat dinilai

Mo

: Metastase / anak sebar ( - )

M1

: Metastase / anak sebar ( + )

1/25/17

TERAPI
Macam-macam terapi
Kemoterapi
Operatif
Radioterapi
Imunoterapi
Terapi Hormon
Terapi gen
Suportif
Combined modality therapy

Definisi Kemoterapi

adalah pengobatan untuk penyakit kanker

dengan menggunakan bahan kimia yang
spesifik, atau obat obatan yang bekerja
merusak sel kanker secara selektif
(The american heritage dictionary)

Kemoterapi sangat efektif untuk kanker

tumbuh sangat cepat ( leukemia, limfoma),
namun kurang efektif untuk kanker tumbuh
lambat ( kanker paru, kanker saluran cerna)

Sitostatika
Bersifat sitotoxic,artinya
normal.

bersifat toxic pada sel

Penggolongan Kemoterapi
Berdasarkan farmakologik :

Alkylating agents
Antibiotic antineoplastics
Antimetabolites
Antineoplastic that alter hormone balance
Biological response modifiers
Miscellaneous antineoplastics

Alkylating agents

menghambat pertumbuhan sel pada cross-linking

DNA strand
Antibiotic antineoplastics

bekerja dengan cara merusak fungsi sel sehinga

menghambat sintesis RNA dan DNA

Antimetabolites

mengganggu sintesis RNA dan DNA dengan

menghambat metabolic pathway atau menggantikan
posisi beberapa metabolite.
Antineoplastic that alter hormone balance

mengubah keseimbangan hormon sehingga

mengganggu mekanisme fisiologik dalam sel kanker.

Biological response modifiers

bekerja dengan cara menambah hasil respons imun,

misalnya meningkatkan fungsi sitotoksik oleh limfosit.
Miscellaneous antineoplastics

derivat beberapa tumbuhan dan ensim terbukti

mempunyai efek sitotosik.

Fase :M
Setelah Sintesis DNA dan pengaturan gene-gene
selesai ,Penggandaan sel mulai dilakukan ,yang
disebut fase Mitosis (Fase M).
Sitostatika bekerja dengan menghambat mitosis pada
metafase
Contoh Sitostatika yang bekerja pada fase ini :
Alkaloid Vinca (Vincristine)

Manfaat Kemoterapi
Menghalangi pertumbuhan sel kanker
Mencegah metastasis
Menghilangkan gejala yang ditimbulkan
Mengecilkan/ menghilangkan massa kanker

Kemoradioterapi
Sekuensial
Alternating
Konkuren

 Cara Pemberian radio-kemoterapi

Konkuren
Pemberian secara berbarengan
Alternating
Bergantian, radiasi diberikan diantara siklus
kemoterapi
Sekuensial
Kemoteapi > 2 siklus , lalu dilanjutkan dengan
radiasi
Radiasi dulu lalu dilanjutkan dengan kemoterapi

 Pemilihan terapi tergantung ke pada

Jenis cell kanker

Derajat kanker paru
Tumor primer atau metastase
Performan status
Non medis ( fasilitas RS, Ekonomi
penderita)

Tampilan menurut skala WHO dan Karnofsky

WHO

Karnofsky

Ket

90-100

Aktif normal

70-80

50-60

30-40

Keluahan +, dapat mengurus

diri sendiri
Cukup aktif, kadang
memerlukan bantuan
Kurang aktif, perlu perawatan

10-20

Hanya di tempat tidur

0-10

Tidak sadar

OPERATIF
Syarat operatif
Non small cell carcinoma
Stad < IIb
Toleransi/ faal paru yang tinggal
Pneumonektomi resiko ringan jika VEP1 > 60% dan KVP N
Pneumonektomi resiko sedang VEP1 > 60% dan KVP > 35%

Performan status
Karnofsky ( 70-80 )
WHO
(1)

Jenis operasi
Segmentek tomi
Lobektomi
pneumonektomi

OPERATIF
Paliatif/suportif
Dapat dilakukan pada stad > IIB untuk tujuan
mengecilkan masa tumor untuk
mengurangi sesak
Mengurangi tekanan
Non small cell ca

KEMOTERAPI
Prinsip pemilihan jenis A Kanker

Tentukan jenis sel ( small atau non small )

Platinum based therapy ( sisplatin,
carboplatin )
Tidak toksisitas
Respon objektif 1 obat > 15%
Tidak menggunakan satu macam obat saja
Combined modality therapy

Syarat untuk kemoterapi

Performan status non small sel ca > 6o
Performan status small sel ca > 50
Hb > 10
Leukosit 4000-10000
Trombosit > 100.000
Jantung fgs normal
Fungsi ginjal
Clearent creatinin > 60
Fungsi hati normal
bilirubin, SGOT, SGPT

 Macam kemoterapi pada non small cel carcinoma

CAP II ( Cisplatin, Adriamicin,

Cyclophosphamide )
Carboplatin, Etoposide
Cisplatin, Etoposide
Paclitaxel, Carboplatin
Paclitaxel, Cisplatin
Gemcitabine, Carboplatin
Gemcitabin, Cisplatin

Small sel karsinoma

CAV
Cyklofosfamid
Adriamicin
Vinkristin
Interval 3-4 minggu
Syarat kemoterapi

Evaluasi hasil kemoterapi

Respon subjektif
keluhan
Respon semi subjektif
Tampilan, BB
Respon objektif sec radiologis
CRtumor hilang 4 minggu
PR tumor berkurang > 50 %
SD tumor berkurang < 50 %
PD terjadi perburukan/ massa tumor tambah besar

RADIO TERAPI
Radiosensitiv
Small sel ca, adeno ca, large sel ca,
squamous sel ca ( radio resisten
Paliatif
Mengurangi sesak
Mengurangi nyeri tu destruksi iga
hemoptoe
Kuratif
5000-6000 cm rad
5 minggu

Syarat radio terapi

Hb > 10 gr %
Trombosit > 100 000
Leukosit 5000 10 000
PS > 60

Terapi kanker yang baru

Targeted terapi
Obat bekerja langsung kepada el yang
mengalami mutasi

Angka harapan hidup 5 tahun

berdasarkan stadium
Stadium 0 (n: 3) = 100%
Stadium I (n: 796) = 68,5%
Stadium II (n: 304) = 46,9%
Stadium IIIA (n: 719) = 26,1%
Stadium IV (n: 327) = 11,2%
Stadium IIIB (n : 233) = 9,0%
(Naruke et.al, 1997)

Pencegahan
Primer

Menghentikan Merokok
Mencegah menjadi perokok

Pekerjaan ( profesional exposure )

Arsen, asbes, nickel, cromium

Vit A
Anti oksidan
Beta karoten
VIT C
VIT E

Sekunder :
Penemuan kasus dini
Hasilnya tidak positif

Tumor
Mediastinum

TUMOR MEDIASTINUM

Rongga mediastinum
Rongga yang terdapat antara
paru kiri dan kanan
Berisi;
jantung
pembuluh darah (arteri
dan vena)
Trakea
Kelenjer timus
Kel enjer getah bening
dan salurannya
Syaraf
Jaringan ikat

 Tumor mediastinum
Tumor yang terdapat di dalam
rongga mediastinum
Rongga mediastinum sempit
Tumor menekan organ
sekitar mengancam jiwa
Sebagian besar tumor
mediastinum tumbuh lambat

pasien datang setelah

tumor cukup besar

Anatomi mediastinum
Mediastinum secara anatomi dibagi
atas 4 bagian
1. Mediastinum superior:
Mulai pintu atas rongga dada
sampai ke vertebre torakal ke
5 dan bagian bawah sternum
2. Mediastinum anterior
Dari garis batas mediastinum
superior ke diafragma de
depan jantung
3. Mediastinum posterior
Dari garis batas mediastinum
superior ke diafragma
dibelakang jantung
4. Mediastinum medial ( tengah)
Dari garis batas mediastinum
superior ke diafragma
diantara mediastinum
anterior dan posterior

Klasifikasi tumor mediastinum

Didasarkan atas organ/ jaringan asal tumor atau jenis
histopatologisnya oleh Rosenberg

Neurogenic
Berasal dari saraf ferifer
Neurofibroma
Neurilemoma( Schwanoma)
Neurosarcoma
Berasal dari ganlion simpatis
Ganglioneuroma
Ganglioneuroblastoma
Neuroblastoma
Berasal dari paraganglion
Pheochromocytoma
Chemodectoma
(Paraganglioma)
Thimic
Thymoma
Carcinoid
Thymolipoma

Lymphoma
Hodgkin.s
Histiocytic lymphoma
Undifferentiated
Germ Cell Tumors
Seminoma
Non seminomatous tumors
Pure embryonal cell
Mixed embryonal cell
Whith seminomatous elements
With trophoblastic element
With teratoid elements
With ektodermal sinus elements
( yolk sac tumors)
Teratoma , benign

Sambungan
Aneurysms
Mesenchymal Tumor
Fibroma and fibrosarcoma
Lipoma and liposarcoma
Myxoma
Mesothelioma
Leiomyoma and
leiomyosarcoma
Rhabdomiosarcoma
Xanthogranuloma
Mesenchymoma
Hemangioma
Hemangioendothelioma
Hemangiopeicytoma
Lymphangioma
Lymphangiomyoma
Lymphangiopericytoma

Endocrine Tumor
Thyroid
Parathyroid
Cysts
Pericardial
Broncogenic
Enteric
Thymic
Thoracic duct
Meningoceles
Hernias
Hiatal
Margagni
Lymphadenopathy
Implamatory
Granulomatous
Sarcoid

Berdasarkan lokasi

DIAGNOSIS
Untuk melakukan prosedur diagnostik harus
diperhatikan apakah pasien datang dengan
kegawatan ( napas , kardiovakuler atau saluran
cerna)
Pasien datang dengan kegawatan napas sering
membutuhkan tindakan emergensi atau semi
emergensi. Prosedur diagnostik ditunda dulu sampai
keadaaan gawat teratasi.

Klinis

Anamnesis
Tumor mediastinum sering tidak memberikan gejala dan
terdeteksi saat dilakukan foto toraks
Keluhan biasanya timbul apabila tumor sudah menekan atau
menginvasi struktur mediastinum
Gejala dan tanda yang timbul tergantung organ yang terlibat
Batuk, sesak napas atau stridor ditemukan apabila terjadi ;
penekanan pada trakea atau bronkus utama
Disfagia ; akibat penekan / invasi ke eosofagus
Sindroma vena cava superior ( SVKS); penekan Vena cava
superior
Suara serak dan batuk kering; nervus laringeus terlibat
Paralisis diafragma; penekanan nervus frenikus
Nyeri dinding dada ; pada tumor neurogenik/ tumor menekan
sisitem saraf

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik akan memberikan imformasi sesuai
dengan lokasi, ukuran dan keterlibatan organ lain, misal
data klinis lain dapat dijadikan informasi tambahan
seperti
Adanya mistenia gravis ------ timoma
Limfadenopati ---------------- limfoma.

Pemeriksaan penujang

Radiologi
Foto toraks
Dari foto toraks PA / lateral sudah dapat ditentukan lokasi
tumor; apakah di anterior, medial atau posterior ( untuk tumor
dengan ukuran yang besar sulit menentukan lokasi pastinya).

 Tomografi
Sudah jarang dilakukan
CT scan toraks dgn kontras
Dapat menentukan lokasi tumor --- perkiraan
jenis
Menentukan stage ---sudah adanya invasi
sekitar atau belum
Membantu dalam pengambilan bahan sitologi
Untuk menentukan luas radiasi

sambungan
Angiografi
Mendeteksi aneurisma aorta ( lebih sensitif dari
flouroskopi dan ekokardiografi

sambungan
Floroskopi
Untuk melihat kemungkinan aneurisma aorta
Ekokardiografi
Untuk mendeteksi fulsasi pada tumor yang
diduga aneurima aorta
Oesopagografi
Melihat adanya penekan atau invasi pada
oesopagus
USG, MRI dan kedokteran nuklir

Prosedur endoskopi
Bronkoskopi
Dilakukan bila ada indikasi operasi
Dapat mem,berikan informasiadanya penekanan /
pendorongan
Apakah sudah terjadi invasi ke saluran napas
Bronkoskopi sering dapat membedakan tumor paru
dgn tumor mediastinum
Eosopagoskopi
Mediatinoskopi
Untuk tumor yang berlokasi di mediastinum anterior
Torakoskopi diagnostik

Prosedur patologi anatomi

Pemeriksaan sitologi
Prosedur diagnostik untuk memperoleh bahan pemeriksaan sitologi
adalah;
Biopsi Jarum Halus (BJH ) / Fine Needle aspirasi biopsy
(FNAB)
---- jika pembesaran KGB/ tumor superfisial
Punksi pleura----- efusi pleura
Bilasan sikatan bronkus
Biopsi jarum halus --- masa intra bronkial
Biopsi trans torakal / transthoracal biopsy ( TTB) lokasi tumor tidak
dekat pembuluh darah atau tidak ada kecuriga aneurisma aorta. Jika
massa < 3 cm memiliki banyak pembuluh darah TTB dilakukan dgn
guiding flouroskopi atau USG atau CT scan
TBNB ( tran bronchial Nidle Biopsi) dengan guideing USG
transbronkial

Pemeriksaan histologi
Bila BJH tidap dapat menentukan jenis sel dapat
dilakukan
Pengangkatan jaringan KGB --prosedur biopsi
Daniels
Biopsi mediastinal
Biopsi ekisisi pada tumor yang besar
Torakoskopi diagnostik
VATS (Vidio asisted Thoracic surgery)

Real-time Endobronchial Ultrasound- Guided Transbronchial Needle Aspiration of

Mediastinal and Hilar Lymph Nodes*

Figure 1. Top, A: tip of the ultrasonic puncture bronchoscope (CP-EBUS; model XBF-UC260F) with
the linear curved-array ultrasonic transducer. Bottom, B: the balloon attached to the tip of the
bronchoscope is inflated with normal saline solution, and a dedicated TBNA needle is inserted
through the working channel.

Pemeriksaan Laboratorium
Uji tuber kulin ---curiga Limfadenitis TB
T3 T4--- bila curiga tumor tiroid
- fetoprotein dan - HCG dilakukan untuk golongan
tumor sel germinal, jika ada keraguan antara
seminoma dengan non seminoma.
Pada seminoma ----- - feto protein dan HCG
tinggi.

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan untuk
tumor mediastinum jinak ---- pembedahan
Tumor mediastinum ganas ----tergantung jenis sel
Jenis limfoma hodgkins dan non hodgkins
---sesuai protokol
Jenis non limfoma --- multi modaliti
PEMBEDAHAN, saja untuk tumor yang
resisten kemoterapi dan radiasi .
KEMOTERAPI
RADIASI

 Syarat untuk tindakan bedah elektif.

Pemeriksaan spirometri fungsi paru
Analisa gas darah, tekanan O2 arteri dan saturasi
oksigen > 90 %
Syarat untuk kemoterapi dan radioterapi:
Hb
> 10 %
Leukosit > 4.000 / dl
Trombosit> 100.000/dl
Tampilan ( performance status) > 70 Karnofsky

 Cara Pemberian radio-kemoterapi

Konkuren
Pemberian secara berbarengan
Alternating
Bergantian, radiasi diberikan diantara siklus
kemoterapi
Sekuensial
Kemoteapi > 2 siklus , lalu dilanjutkan dengan
radiasi
Radiasi dulu lalu dilanjutkan dengna kemoterapi
Pemantauan
Efek samping obat / toksisitas, sepert;
Melosupresi.

Timoma

Strollo, Chest 1997; 112: 514

Timoma
Epithelial neoplasms
Most are surrounded by fibrous capsule,
but may invade vital structures
Metastasis is rare
Can seed the pleural space but effusion is
rare
Goal is complete resection, with XRT for
incompletely excised tumors and
consideration of cisplatin based chemoTx

Klasifikasi Tumor timus

(histologis)
Timoma ( klasifikasi Muller Hermelink)
Tipe medular
Tipe campuran
Tipe kortikal predominan
Tipe kortikal
Karsinoma timik
Derajat rendah ( low grade)
Derajat tinggi ( High grade)
Karsinoid timik dan Oat cell Carcinoma

Staging berdasarkan sistem Masaoka

dan penatalaksaan berdasarkan stage
Stage

Keterangan

Penatalaksanaan

makroskopik berkapsul ,
secara mikroskopik tidak
tampak invasi ke kapsul

ETT (extended thymo

thymecthomy) saja

Stage
II

Invasi secara makroskopik ke

jaringan lemak sekitar pleura
mediastinal atau invasi ke
kapsul secara mikroskopik

ETT, dilanjutkan dengan radiasi,

harus diperhatikan batas bats tumor
seperti terlihat pada CT scan
sebelum operasi

Stage III

invasi secara makroskopik ke

organ sekitar

ETT dan extended

resectiodilanjutkan radiasi dan
kemoterapi

Stage IV
A

Penyebaran ke pleura atau

pericard

Debulking dilanjutkan dengan

kemoterapi dan radioterapi

Stage IV
B

Metastase linfogen atau

hematogen

Kemoterapi dan radioterapi

dilajutkan dengna debulking

Stage

Penatalaksanaan Timoma
Penatalaksanaan timomo tipe medular
Stage I II

lebih dahulu dibedah , selanjutnya kemoterapi

Stage III

Kemo / radioterpi neoadjuvant

Stage IV A

Kemoradioterpi adjuvant 2 siklus dilajutkan radiasi 4000

cGy, diikuti dengan debulking dan kemoterapi siklus
berikutnya

Stage IV B

Bersifat paliatif, kemoterpi dan radioterpi paliatif

Penatalaksanaan timomo tipe

campuran
Penatalaksaan disesuaikan dengan
tipe histologik yang dominan.

 Penatalaksanaan karsinoma timik

Multimodaliti
Sama dengan penatalaksaan kanker paru
Penatalaksanaan karsinoid timik dan Oat Cell Carsinoma
Pembedahan
Radiasi pascabedah, untuk kontrol lokal karena sering
invasif
Kemoterapi, karena sering metastasis.
Kemoterapi yang diberikan sama dengan kemoterpi untuk
kanker paru jenis sel kecil, yaitu ; sisplatin + etoposid --- 6
siklus

Oat Cell carsinoma mediastinum mempunyai prognosis

lebih baik dari Oat Cell carsinoma paru

 Pada setiap kasus timoma, sebelum pembedahan

harus di cari tanda miestenia gavis atau myestinic
reaction
Bila ada --- dilakukan plasmafaresis untuk
mencuci antibody pada plasma penderita, paling
cepat seminggu sebelum operasi.
Kesan myesthenic reaction --- diobati dahulu
sebagai miestenia gravis sebelum operasi

Tumor sel germinal

Klasifikasi histologi
Seminoma
Non senminoma
Karsinoma embrional
Koriokarsinoma
Yolk sac carsinoma
Teratoma
Jinak ( benigna)
Ganas ( malignant)
Dengan unsur sel germinal
Dengan unsur non germinal
Imatur

 Penatalaksanaan seminoma
Seminoma , adalah tumor yang sensitif terhadap
radiasi dan kemoterapi
Tidak ada indikasi bedah untuk tumor jenis ini
Kemoterapi diberikan setelah radiasi selesai,
tetapi respon terapi lebih baik dengan cara
kombinsi radio-kemoterapi
Bila ada kegawatan napas. Radiasi cito. Dilajutkan
dengan kemoterapi ( sisplatin based)

Penatalaksanaan tumor mediastinum Nonseminoma

Bersifat radioresisten, radiasi tak dianjurkan
Pilihan terapi adalah kemoterpi 6 siklus
Evalusi dilakukan setelah 3-4 siklus menggunakan
marker tumor ( - feto protein dan HCG )
Foto torak PA dan lateral
- gunaka bagan berikut

Nonseminoma

8Strollo, Chest 1997; 112:

51

Penatalaksanaan tumor sel germinal non

seminoma
Kemoterapi 3-4
siklus

Kadar HCG & AFP

normal foto torak
normal

Tidak perlu
terapi lanjutan

Kadar HCG & AFP normal

foto torak stabil / abnormal

Reseksi
( bedah)

Teratoma jinak
dan / jaringan
nekrotik
Tidak perlu
terapi lanjutan

Kadar HCG
atau AFP
meningkat
Lanjutkan
kemoterapi

Tumor dapat
diangkat atau
ada sisa tumor
Lanjutkan
kemoterapi

Kadar HCG &

AFP normal
foto torak
stabil /
abnormal

Kadar HCG &

AFP tetap tinggi

Supportive care

 Penatalaksanaan Teratoma Jinak

Penatalaksanaan teratoma jinak adalah pembedahan,
tanpa adjuvant
Pemeriksaan batas reseksi harus menyeluruh agar
tidak ada tumor yang tertinggal dan kemungkinan akan
berkembang menjadi ganas
Penatalaksanaan Teratoma ganas
Multi modaliti ( kemoterapi, radioterapi, pembedahan)
memberika hasil yang lebih baik
Pemilihan terapi didasarkan pada unsur yang
terkandung dan kondisi penderita.
Teratoma dengan unsur germinal penatalaksanan
sama dengan seminoma.

 Pada teratoma, perlu diingat

1. Teratoma matur pada orang tua tidak selalu berarti
jinak
2. Teratoma imatur pada anak-anak tidak selalu ganas
3. Teratoma matur pada anak-anak sudah pasti jinak
4. Teratoma imatur pada orang tua sudah pasti ganas

Tumor Neurogenik
Klasifikasi Histologik
Berasal dasi saraf tepi
Neurofibroma
Neurilemonma ( Schwannoma)
Neurosarcoma
Berasal dari gangglion simpatik ( symphathetic gangglia)
Ganglioneuroma
Ganglioneuroblastoma
Neuroblastoma
Berasal dari jaringan para ganglionok
Fakreomasitoma
Kemodektoma ( paraganglioma)

Neurofibroma

Strollo, Chest 1997; 112: 1353

 Penatalaksanaan, semua tumor neurogenik adalah

pembedahan,
kecuali Neuroblastoma ----- karena radiosensitif.
pemberian kombinasi radio-kemoterapi
memberikan hasil yang baik.

Tumor mesenkimal dan tumor

endokrin
Jarang ditemukan
Penatalaksanaan sangat spesifik

Terima kasih