Sindromi Nefrologiche e Glomerulonefriti

Universit degli studi di Firenze
Dipartimento di Medicina Interna
Insegnamento di Nefrologia
Sindromi nefrologiche e
Glomerulonefriti
KIDNEY DISEASE:
COMMON, HARMFUL, TREATAB
If our kidneys graduallyhttp://www.worldkidneyday.org/
lose their ability to function, we speak of chronic
kidney disease (CKD). It is a silent disease and often goes unnoticed
because it may not be felt. Yet it affects many more people than we would
ever imagine: about 1 out of 10 adults has some form of kidney damage.
People with chronic kidney disease are more likely to have high blood
pressure, diabetes, heart attacks and strokes.
Fortunately, we can detect chronic kidney disease early on, and
detection is easy. Simple, routine tests of our urine, blood and blood pressure
can show early signs of kidney problems. And the good news is that once we
know these problems, we can slow down and even stop chronic kidney
disease, by taking medicines and changing some of our living habits. The
risk of premature death, primarily from cardiovascular disease is, on average,
100 times higher in patients with CKD than the risk of developing end-stage
renal disease. It follows that early detection and treatment of CKD can not
only slow or halt the progression of patients to end-stage renal disease, but it
can also significantly reduce the incidence of cardiovascular disease,
which Chronic kidney
is today by far the mostdiseases
common cause and cardiovascular
of premature death worldwide.
diseases will kill 36 million people by the year
Chronic kidney disease (CKD):
a global public health issue in the 21st
century
Total prevalence: 10.3%

Slide Source
HypertensionOnline
www.hypertensiononline.
Per million population; data represent the most current information available (primarily org
2003). Incident data from Israel, Jalisco, Japan, Luxembourg, Pakistan, the Philippines, &
Taiwan are dialysis only.
Primary Diagnoses for
Patients Who Start Dialysis
Diabetes
18 Hypertension Other
% 21,5%
10% Diabetes
Other Glomerulonephritis
50%
13%
48,5% Glomerulonephritis
16,5 Hypertension
%
27%
Italy United States

Slide Source
HypertensionOnline
United States Renal Data System www.hypertensiononline.
org
(USRDS) 2000 Annual Data Report www.hypertensiononline.org
WWW.USRDS.ORG
Trends in the interactions of diabetes,
congestive heart failure, & CKD
It is now well
established that the
prognosis and, in
particular, the
cardiovascular
morbidity and mortality,
of patients with
diabetes mellitus and
those with systemic
hypertension depend on
renal involvement.
Therefore, CKD, through
its impact on
cardiovascular risk in Slide Source
HypertensionOnline
these patients, impacts org
United States Renal Data System (USRDS) 2005 Annual Data Report WWW.USRDS
Mortality and need for dialysis by baseline
kidney function at 5 years follow-up
GFR Slide Source

HypertensionOnline
Khan N et al. J Am Soc Nephrol 2006; 17:244- org
Chronic renal failure prevalence and
age distribution in the population
Slide Source
HypertensionOnline
GFR www.hypertensiononline.
org
Total prevalence: 10.3%

Prevention of progression in
Chronic Renal Disease (CRD)
Early detection and prevention of progressive CKD
may not only alleviate the future burden of ESRF
but also reduce the cardiovascular morbidity and
mortality associated with highly prevalent
conditions such as diabetes and hypertension.
Slide Source
HypertensionOnline
org
E necessario identificare i casi di
insufficienza renale
(anche i casi minori di insufficienza
renale!)
Slide Source
HypertensionOnline
org
Modified da Da Zoccali
LE MALATTIE RENALI CRONICHE (CKD)
POSSONO PRESENTARSI SOTTO FORMA DI
ALCUNE PRINCIPALI SINDROMI
NEFROLOGICHE
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
Sindrome caratterizzata da una riduzione acuta (pochi giorni o
settimane) del filtrato glomerulare, con ritenzione dei prodotti
terminali del catabolismo proteico, tra cui l'urea e la creatinina,
ed alterazioni dell'equilibrio idro-elettrolitico ed acido-base. La
presenza di oliguria (diuresi < 400 ml/die) o di oligo-anuria
(diuresi < 100 ml/die) utile per la diagnosi, ma non obbligatoria.
Nella maggior parte dei casi si verifica in pazienti ospedalizzati ed
riconosciuta, in assenza di sintomi specifici, per la comparsa di
oliguria, di un aumento dell'azotemia e della creatininemia o di una
riduzione della clearance della creatinina. Complica il 5% di tutti i
ricoveri ed il 30% di quelli in unit di terapia intensiva.
Deve essere distinta da:
insufficienza renale rapidamente progressiva
insufficienza renale cronica
Riconosce cause:
prenenali
renali
postrenali (ostruzione della via escretrice)
INSUFFICIENZA RENALE
RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
esordio subdolo, andamento progressivo

riduzione rapidamente progressiva del FG fino
allinsufficienza renale terminale (al massimo in
3 mesi)
oliguria, segni e sintomi di uremia
ritenzione idrosalina con ipervolemia ed edema
nefritico
ipertensione arteriosa
sedimento urinario "nefritico
Insufficienza renale rapidamente progressiva
Rapido deterioramento della funzione renale con oliguria, anuria

e incremento della creatininemia nel giro di settimane o mesi
Oligo-anuria Febbre
Ipertensione arteriosa Malessere generale
Perdita di peso artralgie
Dolori addominali
Insufficienza Renale Cronica
Sindrome determinata dalla riduzione progressiva ed irreversibile
della massa renale (cio del numero di nefroni) funzionante, e quindi
delle molteplici funzioni del rene, nel termine di anni
Funzioni del rene

1) Eliminazione: Escrezione urinaria, Catabolismo tubulare
2) Regolazione del volume e della composizione del liquido
extracellulare (ed intracellulare)
3) Funzioni endocrino-metaboliche
La sindrome uremica dovuta non solo alla ritenzione delle scorie

azotate, ma anche alla perdita delle altre funzioni del rene, con
alterazioni del ricambio idro-elettrolitico, dellequilibrio acido-base,
del metabolismo lipidico e glucidico, dellomeostasi circolatoria e
delleritropoiesi e con ripercussioni su tutte le cellule dellorganismo
e quindi sui pi svariati organi ed apparati
Anomalie urinarie
Microematuria, proteinuria, cilindruria, piuria
3 Esami di urine nello spazio di 3 mesi di cui uno, nella donna, dopo tamponamento vaginale
3 analisi qualitative e quantitative delle proteine urinarie (24 ore) nello spazio di 3 mesi
3 urinocolture nello spazio di 3 mesi
Emocromo completo+Piastrine
Coagulazione
VES
Protidemia totale e frazionata
Azotemia, Creatininemia
TAS, PCR, RA Test
Ig sieriche
ANA e anti ds-DNA
I FASE: Valutazione degli esami di laboratorio, creatinina clearance, conta di Addis con
contrasto di fase, ecografia renale
II FASE: microematuria glomerulare isolata: controllo ambulatoriale ogni 3 mesi;
microematuria glomerulare associata a proteinuria>1g: biopsia renale
proteinuria persistente>2g/24h: biopsia renale
microematuria non glomerulare: ricerca del bacillo di Koch nelle urine,
citologia urinaria, urografia
III FASE: valutazione degli esami prescritti, contatti con il nefrologo e lurologo
Proteinuria-Fisiopatologia
Le proteine plasmatiche di peso>70 kDa

non passano il filtro glomerulare
La presenza di pori nella mambrana basale glomerulare

consente unicamente il passaggio di proteine plasmatiche
con un peso<150 kDa.
Le proteine plasmatiche di peso>70 e <150 kDa non

passano attraverso la membrana basale glomerulare a
causa della presenza di un glicosamminoglicano
polianionico che impedisce comunque il passaggio delle
piccole proteine plasmatiche cariche negativamente, come
lalbumina.
PIURIA
Infezione
del rene e
della via
escretrice
SINDROME NEFRITICA ACUTA
Esordio improvviso, rapida risoluzione (1 2 settimane)

ematuria macroscopica, "a lavatura di carne" (30%)
microematuria glomerulare (100%)
proteinuria subnefrosica (100%)
cilinduria
ritenzione idrosalina con ipervolemia ed edema "nefritico"
(85%)
ipertensione arteriosa (60-80%)
riduzione GFR di grado lieve-moderato (creatininemia < 2
mg/dl)
oliguria (50%)
dolore lombare (10%)
(encefalopatia ipertensiva 1%)
Sindrome Nefritica
Ematuria associata a cilindri ematici, ipertensione ed edema
Oliguria o
anuria di breve durata Ipertensione arteriosa
Ematuria Edema
creatininemia
e azotemia
Scompenso
cardiocircolatorio
Sindrome Nefrosica
Proteinuria > 3.5 g nelle 24 ore, accompagnata da edema,
ipoalbuminemia (<2,5 g/dl), iperlipidemia and lipiduria.
Perdita di IgG e di Proteinuria Perdita della globulina
complemento legante il colecalciferolo
Infezioni Sintesi VLDL Iperparatiroidismo

Catabolismo LDL secondario
Perdita fattori regolatori
Perdita di inibitori
della coagulazione
Osteomalacia
Sintesi epatica di fattori
della coagulazione e piastrine Osteite Fibrosa
Aterosclerosi
Edema
Ipercoagulabilit
Trombosi
Embolia Polmonare Instabilit cardiovascolare
Epidemiologia della sindrome nefrosica
Negli adulti, approssimativamente il 30% affetto da una malattia
sistemica, come diabete, LES o amiloidosi. Il rimanente 70% dei casi
dovuto a nefropatie primitive:
Dati Europei:
GN membranosa (24%)
Malattia a lesioni minime (16%)
LES (14%)
Glomerulosclerosi focale e segmentale (12%)
GN membranoproliferativa (7%)
Amiloidosi (6%)
Nefropatia ad IgA (6%)
Nei pazienti anziani, il LES tende a scomparire, mentre aumenta molto

la frequenza dellamiloidosi e compare come possibile causa la
nefropatia diabetica, che provoca raramente sindrome nefrosica, ma
negli anziani molto frequente. Negli Stati Uniti, decisamente pi
elevata (circa doppia) la frequenza della glomerulosclerosi focale e
segmentale.
Nei bambini, oltre il 90% dei casi legato alla malattia a lesioni minime.
Patogenesi delledema nefrosico
Deplezione di volume nella arterie (underfilling)
riduzione della pressione oncotica plasmatica legata
allipoalbuminemia
Ritenzione di sodio indotta direttamente dalla
malattia renale
Aumantato riassorbimento del sodio a livello dei dotti collettori
legato a:
1)Aumentata attivit della Na/K ATPasi
2)Resistenza alleffetto del peptide natriuretico atriale per aumentata
attivit della fosfodiesterasi nei dotti collettori
(deplezione del secondo messaggero cGMP e ridotta attivit dellANP)
Entrambi questi meccansimi partecipano alla patogenesi delledema nefrosico anche nel
medesimo individuo. Di solito ledema da overflow prevalente. A volte presente una
componente di underfilling che ha importanti implicazioni: ledema nefrosico richiede
infatti un trattamento diuretico che pu peggiorare la deplezione di volume.
Diagnosi
I pazienti con overflow (aumentato volume intravascolare) sono pi spesso quelli
con funzione renale ridotta (<50% del normale), una concentrazione plasmatica di
albumina > 2 g/dl ed ipertensione. Sono pi spesso affetti da GN membranosa o
glomerulosclerosi focale e segmentale.
Riduzione del
filtrato
Infiltrato infiammatorio glomerulare Ritenzione
Secrezione di
tubulo-interstiziale angiotensina II primitiva
Aumentato di sodio
riassorbimento
di sodio
Ipoalbuminemia
Perdita di albumina Ridotta
con le urine Edema Ritenzione di sodio
pressione oncotica
Soppressione della
sintesi epatica di albumina
I pazienti con componente da underfilling (ridotto volume plasmatico) sono quelli

con funzione renale normale o di poco ridotta, ipoalbuminemia grave (spesso <1
g/dl) e a rapida insorgenza Sono pi spesso affetti da malattia a lesioni minime.
Terapia
Restrizione dietetica di sodio (<3g di NaCl/die)
Diuretici dellansa
I pazienti con sindrome nefrosica sono spesso diuretico-
resistenti. Le proteine plasmatiche infatti legano i diuretici, li
mantengono a livello vascolare e li fanno arrivare rapidamente al
rene. In caso di ipoalbuminemia, i diuretici diffondono nello
spazio extravscolare e arrivano meno e pi lentamente al rene.
In questi casi necessario usare i diuretici tiazidici per inibire il
riassorbimento di sodio a pi livelli nel nefrone.
ACE inibitori e/o sartanici per ridurre la

proteinuria, rallentare il danno renale ed
aumentare la risposta ai diuretici
Edema associato alla sindrome
nefrosica o alla sindroma nefritica
Edema
periorbitale e
del volto
in paziente
affetto da
sindrome
nefrosica
Edema
Edema degli sottopalpebrale e
arti inferiori del volto in
paziente affetto
da
glomerulonefrite
Natural history of Acute Kidney Injury
Cerda, J. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:881-886

Copyright 2008 American Society of Nephrology
Epidemiology and causes of ARF
There are limited data on the relative frequency of the different causes of
acute renal failure (which is now commonly called acute kidney injury
[AKI]). Furthermore, the distribution may vary with the type of hospital
(community versus referral) and geographic region.
A report from Madrid, for example, evaluated all 748 cases of acute
renal failure at 13 tertiary hospital centers. The most frequent causes
were:
Acute tubular necrosis 45 percent
Prerenal 21 percent
Acute on chronic renal failure 13 percent (mostly due to acute tubular
necrosis and prerenal disease)
Urinary tract obstruction 10 percent
Glomerulonephritis or vasculitis 4 percent
Acute interstitial nephritis 2 percent
Atheroemboli 1 percent
RIFLE CRITERIA
The RIFLE criteria consists of three graded levels of injury (Risk, Injury, and Failure)
based upon either the magnitude of elevation in serum creatinine or urine output, and
two outcome measures (Loss and End-stage renal disease).
The RIFLE strata are as follows:
i. Risk 1.5-fold increase in the serum creatinine or GFR decrease by 25
percent or urine output <0.5 mL/kg per hour for six hours
ii. Injury Twofold increase in the serum creatinine or GFR decrease by

50 percent or urine output <0.5 mL/kg per hour for 12 hours
iii. Failure Threefold increase in the serum creatinine or GFR decrease

by 75 percent or urine output of <0.5 mL/kg per hour for 24 hours, or
anuria for 12 hours
iv. Loss Complete loss of kidney function (eg, need for renal
replacement therapy) for more than four weeks
v. ESRD Complete loss of kidney function (eg, need for renal

replacement therapy) for more than three months
The RIFLE CRITERIA
Several important shortcomings to these criteria that must be recognized:
I. The "risk," "injury," and "failure" strata are defined by either changes in serum creatinine or
urine output. The assignment of the corresponding changes in serum creatinine and
changes in urine output to the same strata are NOT based on evidence. In the one
assessment of the RIFLE classification that compared the serum creatinine and urine output
criteria, the serum creatinine criteria were strong predictors of ICU mortality, whereas the
urine output criteria did not independently predict mortality. Thus, if the RIFLE classification
is used to stratify risk, it is important that the criteria that results in the least favorable RIFLE
strata be used.
II. As discussed earlier, the change in serum creatinine during acute renal failure does not
directly correlate with the actual change in glomerular filtration rate, which alters the
assignment of that patient to a particular RIFLE level. For example, in a patient with an
abrupt decline in renal function in the setting of severe ARF, the serum creatinine might rise
from 1.0 to 1.5 mg/dL on day one, 2.5 mg/dL on day two, and 3.5 mg/dL on day three.
According to the RIFLE criteria, the patient would progress from "risk" on day one to "injury"
on day two and "failure" on day three, even though the actual GFR has been <10 mL/min
over the entire period. This issue is intrinsic to any assessment of acute renal failure based
upon the serum creatinine level.
III. It is impossible to calculate the change in serum creatinine in patients who present with ARF
but without a baseline measurement of the serum creatinine. The authors of the RIFLE
criteria suggest back-calculating an estimated baseline serum creatinine concentration using
the four-variable MDRD equation, assuming a baseline GFR of 75 mL/min per 1.73 m2.
However, this approach has not been prospectively validated.
AKIN CRITERIA
Given these limitations, a modification of the RIFLE criteria has been proposed by the
Acute Kidney Injury Network. The AKIN proposed both diagnostic criteria for ARF and a
staging system that was based on the RIFLE criteria. In addition, the term acute kidney
injury (AKI) was proposed to represent the entire spectrum of acute renal failure.
* Modified from RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage kidney disease) criteria. The staging system
proposed is a highly sensitive interim staging system and is based on recent data indicating that a small change
in serum creatinine influences outcome. Only one criterion (creatinine or urine output) has to be fulfilled to qualify
for a stage.
200 to 300 percent increase = 2- to 3-fold increase.
Given wide variation in indications and timing of initiation of renal replacement therapy (RRT), individuals who
receive RRT are considered to have met the criteria for stage 3 irrespective of the stage they are in at the time of
RRT.
Classification and major causes of acute renal failure
Diagnosis of Acute Renal Failure
Assessment of renal function by estimation of
the glomerular filtration rate (GFR), initially by
measurement of the plasma creatinine
concentration and (in those with stable renal
function) the application of formulas which
provide reasonable, but not precise, estimates of
GFR.
Careful examination of the urine (by both
qualitative chemical tests and microscopic
examination), since the urinary findings narrow
the differential.
Correlation between urinary patterns
and renal disease
Urinary pattern Renal disease
Hematuria with red cell casts,
dysmorphic red cells, heavy Virtually diagnostic of glomerular disease or vasculitis
proteinuria, or lipiduria
Multiple granular and epithelial cell Strongly suggestive of acute tubular necrosis in a patient with acute renal
casts with free epithelial cells failure
Pyuria with white cell and granular or
Suggestive of tubular or interstitial disease or urinary tract obstruction
waxy casts and no or mild proteinuria
Hematuria and pyuria with no or
May be observed in acute interstitial nephritis, glomerular disease, vasculitis,
variable casts (excluding red cell
obstruction, and renal infarction
casts)
Hematuria alone Varies with the clinical setting
Usually infection; sterile pyuria suggests urinary tract tuberculosis or
Pyuria alone
tubulointerstitial disease
In acute renal failure, prerenal disease, urinary tract obstruction,
hypercalcemia, myeloma kidney, some cases of acute tubular necrosis, or a
Few cells with little or no casts or
vascular disease with glomerular ischemia but not infarction (scleroderma,
proteinuria (normal or near-normal)
atheroemboli); in chronic renal failure, nephrosclerosis, urinary tract
obstruction, and tubulointerstitial disease
Classification of glomerular disease according to clinical features
Focal glomerulonephritis
Active urine sediment without renal insufficiency or nephrotic syndrome
Less than 15 years - Mild postinfectious glomerulonephritis, IgA nephropathy, thin basement membrane
disease, hereditary nephritis, Henoch-Schnlein purpura, mesangial proliferative glomerulonephritis
15 to 40 years - IgA nephropathy, thin basement membrane disease, lupus, hereditary nephritis,
mesangial proliferative glomerulonephritis
Greater than 40 years - IgA nephropathy
Diffuse glomerulonephritis
Active urine sediment with renal insufficiency and variable proteinuria, which can include nephrotic
syndrome
Less than 15 years - Postinfectious glomerulonephritis, membranoproliferative glomerulonephritis
15 to 40 years - Postinfectious glomerulonephritis, lupus, rapidly progressive glomerulonephritis,
fibrillary glomerulonephritis, membranoproliferative glomerulonephritis
Greater than 40 years - Rapidly progressive glomerulonephritis, vasculitis (including mixed
cryoglobulinemia), fibrillary glomerulonephritis, postinfectious glomerulonephritis
Nephrotic syndrome
Heavy proteinuria, bland sediment although some hematuria allowed
Less than 15 years - Minimal change disease, focal glomerulosclerosis, mesangial proliferative
glomerulonephritis
15 to 40 years - Focal glomerulosclerosis, minimal change disease, membranous nephropathy (including
lupus), diabetic nephropathy, preeclampsia, postinfectious glomerulonephritis (later stage)
Greater than 40 years - Focal glomerulosclerosis, membranous nephropathy, diabetic nephropathy,
minimal change disease, IgA nephropathy, primary amyloidosis or the related disorder light chain
deposition disease (which can account for 15 to 20 percent of cases in patients over the age of 60),
benign nephrosclerosis, postinfectious glomerulonephritis (later stage)
Pathophysiology of
ischaemic
acute renal failure
PRESENTING MANIFESTATIONS
Patients with renal disease may present in a variety of ways:
Signs and symptoms resulting directly from alterations in

kidney function, including decreased or no urine output, flank
pain, edema, hypertension, or discolored urine.
Asymptomatic elevations in the plasma creatinine
concentration or abnormalities on urinalysis.
Symptoms and/or signs of renal failure, including weakness
and easy fatiguability (from anemia), anorexia, vomiting,
mental status changes or seizures, and edema.
Systemic symptoms and findings, such as fever, arthralgias,
and pulmonary lesions, suggestive of a concurrent systemic
disease, such as vasculitis.
Incidental findings (eg, renal cyst or mass) on radiographic
testing performed for some other reason.
Management priorities in patients
with acute renal failure
1. Search for and correct prerenal and postrenal factors
2. Review medications and stop administration of nephrotoxins
3. Optimise cardiac output and renal blood flow
4. Restore and/or increase urine flow
5. Monitor fluid intake and output; measure bodyweight daily
6. Search for and treat acute complications (hyperkalaemia,
hyponatraemia, acidosis, hyperphosphataemia, pulmonary oedema)
7. Provide early nutritional support
8. Search for and aggressively treat infections
9. Expert nursing care (management of catheter care and skin in general;
psychological support)
10.Initiate dialysis before uraemic complications emerge
11.Give drugs in doses appropriate for their clearance
Proposed criteria for initiation of renal
replacement therapy in critically ill patients with
acute renal failure
1. Oliguria: urine output <200 mL in 12 h

2. Anuria: urine output <50 mL in 12 h
3. Hyperkalaemia: potassium concentration >65 mmol/L
4. Severe acidaemia: pH <70
5. Azotaemia: urea concentration >30 mmol/L
6. Uraemic encephalopathy
7. Uraemic neuropathy/myopathy
8. Uraemic pericarditis
9. Plasma sodium abnormalities: concentration >155 mmol/L or <120 mmol/L
10.Hyperthermia
11.Drug overdose with dialysable toxin
Disease duration An important aspect of the evaluation of the patient with renal disease is the determination of disease duration. As
noted above, the differential diagnosis can frequently be narrowed if the disease duration is known.
The distinction between acute, rapidly progressive (subacute), and chronic renal failure is arbitrary. Clearly, a rise in the plasma creatinine
concentration or an abnormality on the urinalysis that has developed within hours to days represents an acute process, whereas evidence
of renal disease extending for weeks represents a rapidly progressive process and one which extends over months to years is a chronic
process that may be associated with acute exacerbations.
This assessment is best performed by comparing the current urinalysis or plasma creatinine concentration with previous results. A patient
with a current plasma creatinine of 4.0 mg/dL (354 micromol/L) but a plasma level of 1.0 mg/dL (88 micromol/L) one month previously has
acute or rapidly progressive disease, while the same patient with a prior plasma creatinine concentration of 3.0 mg/dL (265 micromol/L)
two years ago has slowly progressive chronic disease or an acute event in a patient with chronic disease.
When a previous urinalysis, plasma creatinine concentration, or radiographic study is unavailable, certain clinical elements, including
findings from the history and physical examination, may suggest the duration of disease. These include [1] :
The recent onset of symptoms or signs, such as fever and discolored urine, suggests an acute process.
Little or no output also suggests an acute component, since prolonged oliguria (output less than 500 mL/day) is associated with advanced
renal failure.
An increasing plasma creatinine concentration after the initial evaluation is indicative of at least an acute or rapidly progressive
component to the disease, while a stable value suggests a chronic disease. In addition, the rate of rise in the plasma creatinine
concentration may help distinguish among possible disorders. As an example, the plasma creatinine concentration tends to rise
progressively and usually at a rate greater than 0.3 to 0.5 mg/dL (26 to 44 micromol/L) per day in acute tubular necrosis. In comparison, a
slower rate of rise with periodic downward fluctuations (due to variations in renal perfusion) is suggestive of prerenal disease. (
See "Diagnosis of acute tubular necrosis and prerenal disease").
Radiologic examination, most commonly by renal ultrasonography, showing small, echogenic kidneys is most consistent with a chronic
disease because of the progressive loss of renal parenchyma and increased interstitial fibrosis with time. However, the presence of
normal-sized kidneys does not exclude chronic disease.
Other findings are less helpful. Although most patients with chronic renal failure develop anemia (due primarily to erythropoietin
deficiency), a variety of acute diseases also can be associated with anemia due to hemolysis or bleeding. Similarly, although the absence
of anemia in a patient with substantial renal insufficiency is more compatible with acute disease, some patients with chronic renal failure
are not anemic.
In-hospital acute renal failure
Among patients who develop acute renal failure in the
hospital, the date of onset can be precisely timed in
patients in whom the plasma creatinine concentration is
measured daily as part of routine blood testing. Suppose,
for example, that a patient has had a stable plasma
creatinine concentration, which then begins to rise
progressively on day five. In such a patient, there must
have been some insult on day four or a cumulative insult
that has become clinically apparent (such as
aminoglycoside therapy, a hypotensive episode, or
administration of radiographic contrast media). Careful
perusal of the patient's chart may identify the precipitating
event on day four (eg, hypotension, radiocontrast
exposure, cessation of intravenous hydration etc.).
APPROCCIO AL PAZIENTE
CON NEFROPATIA GLOMERULARE
Inquadrare la sintomatologia clinica

(identificare la sindrome nefrologica)
Identificare il processo patologico in

causa (biopsia renale)
Identificare il meccanismo
eziopatogenetico (se possibile)
Glomerulo normale
Glomerulopatie
Le glomerulopatie sono malattie che colpiscono il glomerulo
determinando alterazioni morfostrutturali e/o funzionali. Il termine
glomerulonefrite da molti usato (pi spesso) quale sinonimo di
glomerulopatia, per altri sarebbe da limitare alle forme in cui la
componente infiammatoria (infiltrazione cellulare, deposizione di
anticorpi, attivazione del complemento, ecc.) ben evidente, anche
se in pratica la distinzione non sempre possibile. In generale, sono
da ritenersi pi strettamente glomerulopatie la nefropatia diabetica
e le forme da depositi di paraproteine, perch la componente
infiammatoria scarsa o assente. Nelle glomerulonefriti invece la
componente infiammatoria in genere riccamente rappresentata.
Le forme pi glomerulonefriti sono primitive quando la malattia

confinata al rene, secondarie quando il danno renale una
manifestazione di una malattia multisistemica.
Non sono pi la causa pi frequente di insufficienza renale cronica,

soprattutto in altri Paesi, come gli USA, ma sono tuttora
responsabili del 20 25% di casi di insufficienza renale terminale.
Glomerulonefrite
Secondarie
Primitive
Nefropatia ad IgA
GN membranosa
Glomerulosclerosi focale e segmentale
GN Proliferativa mesangiale
GN Post-infettive
GN Membranoproliferativa
Nefropatia ad IgM
Malattia a lesioni minime

GN a semilune Malattie sistemiche a patogenesi autoimmune
nefrite lupica
vasculiti
Disgammaglobulinemie
Amiloidosi renale
Crioglobulinemia mista essenziale
Mieloma
Ereditarie
Sindrome di Alport
Malattia di Anderson-Fabry
Malattia a membrane sottili
Deficit di Lecitina-Colesterolo acil-transferasi
Glomerulopatia da lipoproteine
Cistinosi
Sindrome nefrosica finlandese
Sclerosi mesangiale diffusa
Glomerulonefrite
La loro frequenza nella popolazione la seguente:
Primitive (22.7 p.m.p.),

Nefropatia ad IgA, (36.9%)
GN membranosa, (21.7%)
Glomerulosclerosi focale e segmentale (10.4%)
Secondarie (11.1 p.m.p.)

Malattie sistemiche a patogenesi autoimmune (51%)
nefrite lupica (51.6%)
vasculiti 25.9%
Disgammaglobulinemie (26.9%)
Amiloidosi renale (39.3%),
Crioglobulinemia essenziale mista (30.9%),
Mieloma
Le cause principali di glomerulonefrite sono
diverse in differenti gruppi det
La frequenza delle glomerulonefriti Lincidenza annuale delle

nellanziano rispetto alladulto di glomerulonefriti tra i bambini
30.8 vs. 28.3 casi per milione. italiani di 11.1 casi per milione.
Le forme pi frequenti sono le Le forme pi frequenti sono le
seguenti: seguenti:
GN Membranosa (13.4 vs.4.2 PMP) Nefropatia ad IgA (18.8%)

Malattia a lesioni minime (11.6%),
GN a semilune (3.1 vs.0.9 PMP)
Glomerulosclerosi focale e
segmentale (8.5%),
GN Membranoproliferativa (2.9 vs.
0.4 PMP) GN proliferativa mesangiale
(9.5%),
GN acuta post-streptococcica (0.9 GN Membranoproliferativa
vs. 0.4 PMP) (5.5%),
Nefrite lupica (5%)
Manifestazioni cliniche delle GN
Risultano dalla combinazione di:
ematuria glomerulare, macro- o microscopica #
proteinuria glomerulare #
cilindruria #
riduzione della funzione renale
Sindromi cliniche associate alle
principali forme di glomerulonefrite
Sindrome Sindrome Anomalie Ematuria
nefrosica nefritica urinarie isolata
Malattia a lesioni minime +++++ - ++ -/+
GN membranosa ++++ + ++ -/+
GS focale e segmentale +++ + ++ -/+
Nefropatia ad IgA ++ +++ ++++ ++++
GN membranoproliferativa +++ +++ ++++ -/+
GN proliferativa endocapillare + ++++ ++++ ++
GN a semilune + ++++ ++++ -

Indicazioni alla biopsia renale
Anomalie urinarie (30.8%)
Nefropatia ad IgA (29.8%)
Sindrome Nefrosica (27.1%),

Glomerulonefrite membranosa (32.9%),
Glomerulosclerosi focale e segmentale (12.3%),
Malattia a lesioni minime (12.0%)
Episodi ricorrenti di macroematuria (8.7%)

IgAN (71.4%)
Sindrome nefritica (5.4%).

Glomerulonefrite post-infettiva (16.1%)
Nefropatia ad IgA (14.0%)
Vasculitirenale
Insufficienza Necrotizzanti (20%)
acuta (9.2%)
Insufficienza renale
Nefropatia cronica
ad IgA (18.8%)
(16,6%)
GLOMERULOPATIE NON PROLIFERATIVE
Glomerulonefrite membranosa
Glomerulonefrite a lesioni minime
Glomerulosclerosi focale e segmentale

GN post-infettiva + ++++ ++++ ++

Glomerulonefrite membranosa
La glomerulonefrite membranosa una malattia immunologica anticorpo-
mediata nella quale gli immunocomplessi si localizzano sul versante
sottoepiteliale del capillare glomerulare, tra la membrana basale ed il
1. Anticorpi si legano in situ ad
podocita.
antigeni esogeni cationici ed
a basso peso molecolare
previamente depositatisi sulla
parete esterna della MBG
2. Immunocomplessi formatisi
in circolo attraversano la
MBG depositandosi sulla sua
parete esterna.
3. Autoanticorpi si legano in situ
a una componente costitutiva
delle cellule epiteliali della
parete capillare (es, la
megalina)
The immune deposits consist of several components, including IgG, antigens that have
long eluded identification, and the membrane attack complex, which is assembled from
complement components to form C5b9.
Patogenesi
La maggior parte delle glomerulonefriti

membranose sono primitive, ma una
quota pari al 30-40% sono secondarie.
IgG4 is usually the most prominent IgG subclass deposited in idiopathic membranous
nephropathy, although variable amounts of IgG1 are also associated with immune
deposits; by contrast, deposition of IgG1, IgG2 and IgG3 exceeds deposition of IgG4 in
secondary membranous nephropathy. The formation of subepithelial immune deposits
and complement activation are responsible for functional impairment of the glomerular
capillary wall, which causes proteinuria.
Istologicamente si ha un ispessimento omogeneo e diffuso
della membrana basale. A seconda del grado di ispessimento
si distinguono 4 stadi.
Nel primo stadio anche a maggior Tuttavia, pur in assenza di evidenti

ingrandimento le pareti capillari depositi al microscopio ottico,
non presentano evidenti aspetti di l'immuno-fluorescenza
ispessimento o evidenti depositi caratterizzata da depositi
sottoepiteliali. fluorescenti diffusi lungo la
membrana basale, con aspetto
finemente granulare o simil-
lineare.
La colorazione argentica mette in Nel III stadio a forte
risalto piccole estroflessioni nere ingrandimento evidente il
(spikes) si proiettano all'esterno massivo ispessimento delle pareti
della membrana basale assumendo capillari, con la tendenza della
il tipico aspetto di "denti di pettine". membrana basale ad estendersi e
Queste spicule sono separate dai ricoprire i depositi facendoli
depositi sottoepiteliali che non si apparire incapsulati ed inglobati.
colorano all'argento e
caratterizzano il II stadio.
Forme primitive:
Forme primitive:
Forme primitive:
Forme secondarie:
-circa il 10% sono dovute a neoplasie, soprattutto del colon e del polmone.
La neoplasia di solito evidente al momento della diagnosi. La frequenza
di un tumore misconosciuto di circa l1-2% tra i pazienti affetti da GN
membranosa, per cui la ricerca di una neoplasia nascosta va effettuata solo
se ci sono altri segni clinici.
-LES
-Farmaci, soprattutto penicillamina, Sali doro, tiopronina. Anche captopril.
-Infezioni: Epatite B, Epatite C, malaria, schistosomiasi, filariosi, sifilide,
lebbra
-Esposizione cronica a formaldeide.
-Farmaci Antinfiammatori Non-Steroidei (FANS)

Criteri diagnostici: -Nessun altra possibile causa di GN membranosa.
-Risoluzione della GN da 1 a 36 settimane dopo la
sospensione della terapia.
-Assenza di recidiva se il farmaco non viene
nuovamente assunto.
Decorso clinico
Il decorso della glomerulonefrite membranosa idiopatica non
trattata variabile. Tra i pazienti che si presentano con creatinina
normale e sindrome nefrosica il decorso in genere il seguente:
Il 30% avr una remissione spontanea completa ed un filtrato

glomerulare stabile dopo 20 anni.
Il 25% avr una remissione parziale spontanea con un filtrato
glomerulare stabile.
Il 20-25% si presenter con una sindrome nefrosica
persistente ed una perdita molto lenta di filtrato glomerulare.
Dal 20 al 25% dei pazienti progredisce verso linsufficienza renale

dopo 20-30 anni. I pazienti che presentano forme secondarie di
solito rispondono alla rimozione dellagente causale.
Terapia
Se la proteinuria modesta si pu trattare in maniera
sintomatica con farmaci antiproteinurici ed aspettare,
perch il 30% circa dei pazienti va incontro a
remissione spontanea entro 2 anni
Nei pazienti con sindrome nefrosica:
Immunosoppressori
Rituximab
ACTH
IgG4-related
kidney disorder
IgG4-related disorder

GLOMERULONEFRITE A LESIONI MINIME
Caratteristiche cliniche tipiche della
glomerulopatia a lesioni minime sono:
- La risposta completa alla terapia steroidea

nella quasi totalit dei casi;
- La possibilit di recidiva, controllabile con la
stessa terapia immunosoppressiva;
- Nei bambini, la mancata evoluzione verso
linsufficienza renale cronica.
Malattia a lesioni minime
E legata ad unalterazione della permeabilit
glomerulare per il rimaneggiamento e la perdita delle
cariche anioniche legate alla presenza di un fattore
solubile (probabilmente la IL-13) rilasciato dai linfociti
T.
Quasi tutte le forme sono idiopatiche. Un 10-20% dei

casi secondario a:
Farmaci (FANS, penicillamina, litio, tiopronina, pamidronato)
Linfomi, leucemie
Atopia, allergia ad alimenti
cGVHD
Per definizione nella
glomerulonefrite a lesioni minime i
glomeruli appaiono
sostanzialmente normali
Al ME, la membrana basale ha

un decorso tortuoso e si
apprezza la "fusione" completa
dei pedicelli.
Terapia
I bambini vengono trattati con steroidi a cicli

di 4 mesi senza effettuare la biopsia renale.
Solo in caso di steroidoresistenza o ripetute
recidive viene effettuata la biopsia renale.
Negli adulti invece, la biopsia renale deve

sempre essere effettuata in caso di sindrome
nefrosica.
In caso di steroidoresistenza primaraia o

secondaria o di numerose recidive, vengono
utilizzati gli immunosoppressori.

GLOMERULOSCLEROSI
FOCALE E SEGMENTALE
Forma primitiva
Sembra essere legata ad un danno al podocita, ma la causa
di questo danno ancora sconosciuta
Forma secondaria
Condizioni morbose che possono provocare una
GSF secondaria
Infezioni virali (HIV, epatite B)
Farmaci (eroina, analgesici)
Neoplasie (linfomi, altre neoplasie)
Malattie congenite renali (oligonefronia,
ipoplasia segmentaria)
Ridotta massa nefronica (agenesia renale
unilaterale)
Uropatia ostruttiva
Reflusso vescico-ureterale
Obesit grave
Trapianto renale
Nella variante chiamata"Collapsing nephropathy". Il flocculo glomerulare appare collassato,
con netto aumento dello spazio urinario. I podociti appaiono ipertrofici e proliferati lungo
tutta la matassa glomerulare. Questa lesione usualmente associata ad infezione da HIV
L'immunofluorescenza abitualmente negativa. Per altro vi possono

essere quadri con deposizione di IgM e C3 a distribuzione focale e
segmentaria in corrispondenza delle aree di sclerosi.
Terapia
Forme Primitive-Si possono utilizzare la
plasmaferesi e la terapia con steroidi, alla
quale peraltro risponde soltanto il 50% dei
pazienti; gli altri vanno verso linsufficienza
renale cronica nellarco di 10 anni. In questi
pazienti giustificato lutilizzo di
ciclofosfamide o ciclosporina.
I pazienti senza sindrome nefrosica non

richiedono trattamento.
Forme Secondarie-Trattamento della malattia sottos
GLOMERULONEFRITI PROLIFERATIVE
Glomerulopatia a depositi mesangiali di IgA
Glomerulonefrite proliferativa endocapillare

o post-infettiva
Glomerulonefriti membrano-proliferative
Glomerulonefrite proliferativa extracapillare

(GN a semilune o rapidamente progressiva)

Nefropatia ad IgA
La Nefropatia ad IgA, descritta
per la prima volta nel 1968, la
forma di glomerulonefrite
primitiva pi comune del mondo.
E una forma a patogenesi
anticorpo-mediata, nella quale i
depositi immunologici si depo-
sitano nel mesangio. I depositi si
formano in circolo, e rimangono
intrappolati a livello glomerulare
a causa di una alterata
glicosilazione che ne altera la
clearance e che ne favorisce
luptake da parte delle cellule
mesangiali, facendo produrre
citochine che favoriscono la
proliferazione mesangiale.
La glomerulonefrite da depositi di IgA una glomerulonefrite
con impegno prevalentemente mesangiale, che si manifesta
soprattutto con ematuria. Questa pu essere sia macro che
microscopica e si pu talora associare a proteinuria,
raramente nel range nefrosico.
Era una malattia un tempo scarsamente conosciuta anche
per il fatto che lematuria isolata era sovente attribuita a
cause urologiche ed i pazienti non erano sottoposti a biopsia
renale. Da quando la pratica della biopsia renale si andata
estendendo anche allematuria isolata, la glomerulonefrite a
depositi di IgA diventata la GN pi diffusa nel mondo.
Rappresenta il 30-50% delle glomerulonefriti in Asia, il 20-25%
in Europa ed il 5-10% negli Stati Uniti; tale differente
prevalenza in parte legata alle differenze nelluso della
biopsia renale cui abbiamo sopra accennato.
Nefropatia ad IgA
Si tratta di una patologia da alterata
clearance di immunocomplessi contenenti
IgA legata a differenti possibili alterazioni
immunologiche. I pazienti affetti
presentano:
Aumentato livello di IgA sieriche nel 50% circa
dei pazienti
Immunocomplessi circolanti contenenti IgA
Questi pazienti hanno un aumentato numero di
linfociti T e B-IgA specifici in rispsosta ad
infezioni respiratorie
La nefropatia ad IgA
caratterizzata da espansione
mesangiale, legata alla
proliferazione mesangiale e/o
ad espansione mesangiale,
Il pattern pi comune
caratterizzato da intensa ed
evidente deposizione di IgA
su tutto l'albero mesangiale,
in genere corrispettivo delle
forme focali e segmentarie.
Modalit di presentazione clinica
I pazienti affetti da nefropatia ad IgA si presentano di solito con una di queste
sindromi cliniche:
Il 40-50% dei pazienti presenta uno o pi episodi di ematuria macroscopica,

di solito in concomitanza con eventi febbrili o infezioni respiratorie.
Il 30-40% dei pazienti presenta ematuria microscopica persistente

asintomatica e proteinuria di grado variabile.
Meno del 10% dei pazienti si presenta con un quadro clinico a tipo sindrome
nefritica acuta.
porpora di Schonlein-Henoch: la forma sistemica della malattia.

Determina nefropatia ad IgA e si verifica pi frequentemente nei bambini
che negli adulti. I pazienti affetti da Schonlein-Henoch manifestano
porpora, artralgie e coinvolgimento intestinale (vedi oltre).
Una modalit di presentazione pi rara quella di una sindrome nefrosica.

In questo caso, laspetto in microscopia ottica quello di una malattia a
lesioni minime ma con intenso deposito mesangiale di IgA
allimmunofluorescenza.
Decorso clinico
La funzione renale peggiora progressivamente in circa il 40% dei

pazienti, e circa la met di questi volgono verso linsufficienza
renale terminale in circa 20 anni. Fattori predittivi di una
prognosi sfavorevole sono la presenza di insufficienza renale al
momento della diagnosi, una microematuria persistente, una
proteinuria>1 g/die, lo sviluppo di pertensione o lesioni severe alla
biopsia renale. Il 5% dei pazienti pu sviluppare unipertensione
maligna.
Depositi secondari di IgA si possono osservare nelle malattie

epatiche croniche, nella dermatite erpetiforme, nella psoriasi,
nella spondilite anchilosante, nel morbo celiaco, nelle malattie
infiammatorie croniche dellintestino, nei carcinomi, nella
gammapatia monoclonale ad IgA, nellnfezione da HIV e nella
micosi fungoide.
Terapia
Studi recenti relativi al ruolo degli ACE inibitori e degli steroidi
nella nefropatia ad IgA hanno modificato la trerapia della
Nefropatia ad IgA:
Inibitori dellEnzima di Conversione dellAngiotensina/e o sartanici

Si sono dimostrati pi efficaci degli altri anti-ipertensivi nel ritardare la
progressione verso linsufficienza renale e nel ridurre la proteinuria, e
vanno somministrati a tutti i pazienti, a prescindere dalla presenza di
ipertensione e dal grado di proteinuria.
Se proteinuria> 1g/die:
Cicli di Steroidi
Riducono la perdita proteica nei soggetti che si presentano con grave
proteinuria, alcuni dati suggeriscono un effettivo vantaggio nel preservare
la funzione renale a lungo termine.
Se proteinuria> 3g/die:
Cicli di Steroidi da soli o in associazione ad immunosoppressori
Gli immunosoppressori sono indicati soprattutto se vi deterioramento
della funzione renale.

GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA
ENDOCAPILLARE
A forte ingrandimento evidente l'intensa ipercellularit glomerulare, in

cui sono riconoscibili numerose cellule infiammatorie endoluminali come
i leucociti polimorfonucleati e cellule monocitarie.
L'utilizzo di anticorpi monoclonali, Le membrane basali glomerulari
con metodo immunoistochimico, non presentano abitualmente delle
ha permesso di quantizzare meglio alterazioni, se si eccettua la
l'entit e le caratteristiche delle presenza, riconoscibile solo a
cellule infiammatorie coinvolte nel forte ingrandimento,di depositi
danno glomerulare. L'anticorpo sottoepiteliali noti con il termine di
contro l'antigene comune "humps". Questi depositi possono
leucocitario conferma la massiva essere grossolani ed isolati o pi
infiltrazione di queste cellule nel piccoli e numerosi lungo la
flocculo glomerulare. membrana basale.
Il pattern immunoistologico tipico della glomerulonefrite proliferativa endocapillare
caratterizzato dalla presenza di fini granuli sparsi di C3, corrispettivo dei depositi
sottoepiteliali isolati (humps) presenti al microscopio ottico.
Glomerulonefrite proliferativa
endocapillare
Gli agenti infettivi sono lo stimolo antigenico pi comune associato

con una glomerulonefrite da immunocomplessi. La forma prototipica
costituita dalla glomerulonefrite post-streptococcica, che segue
ad una infezione cutanea o faringea da parte dello streptococco
beta-emolitico del gruppo A.
La natura precisa degli antigeni coinvolti nella formazione degli

immunocomplessi nefritogenici non completamente nota. Lipotesi
prevalente per che certi ceppi di streptococco siano nefritogeni
perch certe varianti sierologiche esibiscono antigeni pi lipofili che
hanno una maggior capacit di depositarsi nel bilayer lipidico della
membrana basale glomerulare sia da antigeni che come
Decorso Clinico
Linsorgenza di solito brusca, con un periodo di latenza di 7-21 giorni tra
linfezione e lo sviluppo della nefrite. Durante le epidemie, gli attacchi hanno una
frequenza del 10-12%, ma la malattia in forma subclinica pu essere fino a
quattro volte pi frequente.
Le manifestazioni cliniche pi comuni sono le seguenti:
Ematuria (micro o macroscopica)

Edema
Ipertensione
Oliguria
Gli episodi clinici acuti della glomerulonefrite proliferativa endocapillare sono di

solito autolimitantesi ed il complemento ritorna ai livelli basali entro 6 mesi.
Nella maggior parte dei pazienti lematuria scompare entro 6 mesi, ma in un
terzo dei pazienti la proteinuria pu persistere fino a due anni.
Terapia e Prognosi
Sebbene la maggior parte dei pazienti presenti una remissione
completa, alcuni sviluppano ipertensione, proteinuria persistente
o ricorrente ed in alcuni casi insufficienza renale cronica (0-
20%).
La terapia di supporto, con particolare riferimento al

trattamento del sovraccarico di liquidi e dellipertensione con
diuretici ed altri agenti anti-ipertensivi.

Glomerulonefrite membranoproliferativa
Lassociazione della glomerulonefrite membranoproliferativa con numerose
entit nosologiche hanno suggerito che non si tratti di ununica entit
etiopatogenetica. Tuttavia il recente riconoscimento della relazione causale
tra linfezione da virus C e la glomerulonefrite membranoproliferativa
suggerisce che questo virus sia coinvolto in almeno il 60% delle forme
prima ritenute idiopatiche. Sulla base delle differenze istopatologiche si
riconoscono diverse varianti:
Tipo I: caratterizzata da depositi

mesangiali e subendoteliali.
Tipo II: (malattia a depositi densi) caratterizzata da depositi lineari

interrotti nella lamina densa della membrana basale.
Tipo III: una variante pi rara, caratterizzata da caratteristiche comuni

alla tipo I e alla tipo II o dallaccumulo di nuovo materiale
organizzato in strati a livello della membrana basale.
Type 1 Membranoproliferative GN
Hepatitis C virus infection, with or without mixed
cryoglobulinemia.
Mixed cryoglobulinemia not due to hepatitis C
virus infection.
Systemic lupus erythematosus.
Hepatitis B virus infection, in which there may be
only a mild elevation in the plasma transaminase
level.
Subacute bacterial (infective) endocarditis (SBE)
or infection of a ventriculoatrial shunt.
Si ritiene che la glomerulonefrite membrano-
proliferativa sia provocata dalla deposizione di
immunocomplessi a livello glomerulare, in
particolare sul versante interno sottoendoteliale
della membrana basale, oltre che a livello
mesangiale, con attivazione delle cellule
mesangiali ed espansione della matrice
mesangiale, che stimola la interposizione del
mesangio fino alla periferia del capillare
glomerulare in sede sottoendoteliale, con
conseguente "duplicazione" della stessa (doppio
contorno della MBG).
La colorazione argentica mette in risalto il tipico aspetto a "doppio
contorno" delle membrane basali glomerulari.
GLOMERULONEFRITE MEMBRANO-PROLIFERATIVA
DI TIPO II
Dysfunction of the alternative pathway of
complement activation provides a
pathophysiologic link between the C3
glomerulopathies dense deposit disease
and glomerulonephritis with C3
deposition and the clinically and
histologically distinct atypical hemolytic
uremic syndrome. Previously, dense
deposit disease was known as
membranoproliferative glomerulonephritis
type II, but paucity or complete lack of
immunoglobulin deposition on
immunofluorescence staining and
advances in our understanding of
alternative pathway dysregulation have
separated it from immune complex-
mediated membranoproliferative
glomerulonephritis types I and III.
A maggior ingrandimento risulta evidente l'aspetto di deposito denso
omogeneo che riempie totalmente la membrana basale glomerulare, che
risulta diffusamente ispessita.
I depositi sono frequentemente La deposizione lineare "a nastro"
presenti sulla capsula di Bowman di materiale elettrondenso nel
e su alcune membrane basali contesto della lamina densa della
tubulari. membrana basale, si alterna
usualmente a brevi tratti di
membrana basale normale
configurando il classico aspetto
di "deposito a coda di topo".
Patogenesi
Il fatto che la glomerulonefrite membranoproliferativa di tipo I si
associ con elevata frequenza con linfezione da HCV, la
crioglobulinemia mista essenziale e, anche se meno frequentemente
con linfezione da HBV, HIV, la malaria, il lupus, la leucemia
cronica, il deficit di 1-antitripsina induce a pensare che questa
patologia sia la conseguenza di un deficit nella clearance degli
immunocomplessi che induce unattivazione cronica del complemento,
la cui concentrazione nel siero tende a fluttuare. Infatti quasi
sempre presente una riduzione dei livelli di C3 e C4.
La causa della forma di tipo II cominciano ad essere comprese

ora. Alcuni tipi sono legati ad un difetto del fattore H o ad alte
concentrazioni di fattore nefritico C3, un autoanticorpo che si lega
alla C3 convertasi (lenzima che catabolizza il C3) ed impedisce
linattivazione di questa frazione del complemento, con conseguente
attivazione della via alternativa.
Decorso clinico
In approssimativamente la met dei pazienti lesordio clinico quello di
una sindrome nefrosica, negli altri di una sindrome nefritica o di
anomalie urinarie asintomatiche.
Un certo grado di deterioramento della funzione renale evidente nella

met dei pazienti allesordio. Le remissioni spontanee sono rare e la
malattia ha generalmente un decorso cronico progressivo. I fattori
associati con un aumentato rischio di progressione sono i seguenti:
insufficienza renale alla diagnosi

et maggiore di 50 anni
ipertensione
semilune
Terapia
Terapia causale
Steroidi
Agenti antipiastrinici
Immunosoppressori

GLOMERULONEFRITI PROLIFERATIVE
EXTRACAPILLARI (DIZIONE ISTOLOGICA)
GLOMERULONEFRITI RAPIDAMENTE
PROGRESSIVE (DIZIONE CLINICA)
Tipi La glomerulonefrite rapidamente progressive di solito
dovuta ad una delle seguenti condizioni cliniche, che riflettono
differenti meccansimi di danno glomerulare:
Tipo 1: Anti-GBM Si riferisce alla malattia da anticorpi anti-membrana

basale.
Tipo 2: da Immunocomplessi Rappresenta levoluzione della nefropatia ad

IgA, delle forme post-infettive, della nefrite lupica e delle forme secondarie a
crioglobulinemia.
Tipo 3: Pauci-immune La forma pauci-immune una GN necrotizzante non

associata a depositi allimmunofluorescenza o alla microscopia elettronica. La
maggior parte dei pazienti con vasculite limitata al rene ANCA positivo (75-
80% (MPO)-ANCA, e molti presentano o svilupperanno una vasculite sistemica.
Glomerulonefrite rapidamente progressiva
La glomerulonefrite rapidamente progressiva una

sindrome clinica caratterizzata da ematuria, proteinuria
e cilindruria e da un rapido declino della funzionalit
renale che pu portare allinsufficienza renale nellarco
di giorni o settimane. Fortunatamente questo tipo di
sindromi sono rare e da sole rendono conto del 2-4% di
tutti i casi di glomerulonefrite. Lalterazione
istopatologica caratteristica la presenza di semilune
nella maggior parte dei glomeruli. Le semilune sono il
risultato della proliferazione delle cellule epiteliali
parietali e dei monociti allinterno della Capsula del
Bowman, assieme al reclutamento di fibroblasti.
Istopatologia
La glomerulonefrite rapidamente progressiva viene classificata in diverse forme

in base alla presenza o allassenza di depositi immuni allimmunofluorescenza.
Depositi lineari di Ig lungo la membrana basale glomerulare. Sono

osservabili nel 20% circa dei pazienti e sono associati alla presenza di
anticorpi anti-membrana basale glomerulare.
Depositi immuni ad aspetto granulare sono osservabili in un ulteriore

30% dei pazienti, e sono il segno dellevoluzione in glomerulonefrite
rapidamente progressiva di una forma sottostante (membranoproliferativa,
membranosa, IgA, malattie infettive, vasculiti, crioglobulinemia, LES).
Nella rimanente percentuale di pazienti non sono osservabili depositi

immuni all IF (glomerulonefrite pauci-immune). E ormai evidente che
queste forme sono associate alla presenza di ANCA.
Decorso Clinico
Se non complicata dalla malattia sistemica, la glomerulonefrite

rapidamente progressiva ha tipicamente un esordio insidioso, con
sintomi aspecifici, come malessere e letargia. Lesame delle urine
evidenzia invariabilmete ematuria con globuli rossi dismorfici e
moderata proteinuria; una proteinuria nefrosica osservabile in
circa il 30% dei pazienti. E necessario identificare rapidamente
leventuale malattia sistemica sottostante se si vuole porre sotto
controllo la rapida perdita di funzionalit renale.
Prognosi
La glomerulonefrite da anticorpi anti-membrana non trattata ha una
prognosi pessima sia quoad vitam che per quanto riguarda la funzione
renale. Nei pazienti trattati, la funzione renale migliora in quelli con
creatininemia < 600 mol/L allesordio, mentre la maggior parte di quelli
con creatininemia pi elevata necessiter della dialisi. La prognosi
peggiore nei pazienti con emorragia polmonare, che rappresenta la
principale causa di morte.
Circa il 75% dei pazienti con forme pauci-immuni ANCA-associate va in

remissione, ed il 43% di questi ancora in remissione dopo 4 anni. Il
miglior fattore predittivo della perdita di funzione renale anche in
questo caso il valore della creatinina allesordio. Tuttavia, alcuni pazienti
che necessitano di dialisi allesordio rispondono bene alla terapia; pertanto
la dialisi non rappresenta in questo caso una controindicazione al
trattamento.
Terapia
La glomerulonefrite rapidamente progressiva deve essere trattata in

maniera aggressiva. Un ritardo nella diagnosi e nellinizio della terapia
aumenta il rischio di insufficienza renale terminale, e la probabilit di
recupero della funzione renale senza terapia minima. Gli steroidi e la
ciclofosfamide sono gli agenti farmacologici pi utilizzati. La
plasmaferesi stata anche a lungo utilizzata per la rimozione degli
anticorpi anti-membrana basale glomerulare ed ultimamente anche per
gli ANCA nei pazienti che hanno un esordio con uninsufficienza renale
che richieda la dialisi.
IMMUNOCOMPLEX GLOMERULONEPHRITIS
Type of glomerular n % with any % with >50%

disease crescents crescents
Lupus 784 56% 13%
glomerulonephritis
H-S glomerulonephritis 31 61% 10%
IgA Nephropathy 853 32% 4%
Post-infectious 120 33% 3%
glomerulonephritis
Type I Membrano- 307 24% 5%
proliferative GN
Type II Membrano- 16 44% 19%
proliferative GN
Immunopathologic Categories of Extracapillary
Glomerulonephritis
Immune Complex
Disease
MPO-ANCA
Disease
PR3-ANCA
Anti-GBM Disease
Disease
GLOMERULONEFRITE DA ANTICORPI ANTI
MEMBRANA BASALE
E' provocata dalla deposizione, a livello del sito
antigenico della membrana basale glomerulare, di
anticorpi diretti verso antigeni specifici strutturali
di tali MBG
Questi anticorpi si legano alle catene 3 del
collagene IV
Gli stessi anticorpi si possono legare anche ad
antigeni dell'alveolo polmonare, dando la
alveolite emorragica che caratterizza la sindrome
di Goodpasture
Vi contribuiscono fattori genetici ed ambientali
(idrocarburi, agenti infettivi non identificati)
La caratteristica diagnostica
della GN da anticorpi anti-
membrana basale glomerulare
(MBG) rappresentata da un
pattern immunoistologico di
intensa e diffusa deposizione
lineare di IgG lungo le
membrane basali glomerulari.
Nei pazienti con insufficienza

renale a rapida progressione
usualmente presente una nefrite
necrotizzante-extracapillare
massiva e diffusa.
GLOMERULONEFRITI IN CORSO DI
VASCULITI
Sindrome di Wegener
Malattia di Churg-Strauss
Micropoliarteriti, chiamate anche vasculiti

ANCA positive o glomerulonefriti pauci-
immuni, per lassenza di depositi immuni nel
glomerulo allimmunofluorescenza
c-ANCA (anti-proteinasi 3) p-ANCA (anti-mieloperossidasi)
Positivit per gli ANCA in relazione allattivit di malattia
Gli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA) sono importanti per la diagnosi di
Granulomatosi di Wegener, Micropoliarterite, Sindrome di Churg-Strauss, vasculite
limitata al rene, dove sono specifici per gli Antigeni dei neutrofili proteinasi-3 e
mieloperossidasi. ANCA con diverse specificit si possono trovare in altre condizioni di
disregolazione immunologica, ma in questo caso non hanno signifiarto diagnostico. Ecco
perch limmunofluorescenza va sempre complementata con lELISA per stabilire la
specificit antigenica degli ANCA.
Granulomatosi di Wegener
Granulomatosi di Wegener: l'infiammazione
granulomatosa colpisce l'apparato respiratorio e
la vasculite necrotizzante colpisce i vasi di medio
e piccolo calibro, ad esempio i capillari, le
venule, le arteriole, le arterie; la glomerulonefrite
necrotizzante comunemente presente.
PR3-ANCA in oltre il 90% delle forme sistemiche

Talora la capsula di Bowman risulta
diffusamente rotta, rendendo assai
difficile una precisa differenziazione fra
la lesione extracapillare e gli infiltrati
peri-glomerulari. Tale aspetto, come i
successivi pi tipico della sindrome di
Wegener. Gli infiltrati in alcuni casi
sono massivi e circonferenziali,
configurando un quadro di
"granulomatosi periglomerulare". Non
raro riscontrare in queste forme la
presenza di cellule giganti
multinucleate.
GLOMERULONEFRITE IN CORSO DI
MALATTIA DI CHURG STRAUSS
Sindrome di Churg-Strauss: infiammazione granulomatosa a spiccata
componente eosinofila dell'apparato respiratorio. La vasculite
necrotizzante colpisce i vasi di piccolo-medio calibro. Associata ad asma
ed eosinofilia plasmatica.
La lesione morfologica
assai simile ed
caratterizzata da una
nefrite necrotizzante
extracapillare con diffusi
infiltrati infiammatori
periglomerulari con
cospicua presenza di
eosinofili.
PR3-ANCA o MPO-ANCA
GLOMERULONEFRITE IN CORSO DI POLIANGIOITE
MICROSCOPICA (MICROPOLIARTERITE)
La micropoliarterite una vasculite sistemica a

carico dei piccoli vasi caratterizzata
prevalentemente dalla positivit agli MPO
ANCA. Questa positivit, assieme al quadro
clinico la distingue dalla granulomatosi di
Wegener.
Questo importante stabilirlo perch la
garanulomatosi di Wegener recidiva pi
frequentemente.
Esiste poi una forma di vasculite limitata al
rene che a volte legata ad una GN di Wegener,
altre volte a micropoliarterite. La diagnosi
differenziale, pur importante, pu essere molto
difficile, e si basa sulla biopsia e sul tipo di
ANCA ritrovati nel paziente.
Questa GN rapidamente progressiva pauci-
immune, con semilune, un tempo definita
"idiopatica", si associa con un marker di
laboratorio scoperto pochi anni fa: gli anticorpi
contro componenti citoplasmatiche dei neutrofili
("Antineutrophil Cytoplasmic Autoantibodies" o
ANCA).
La vasculite dei piccoli vasi
tipicamente caratterizzata da una
necrosi massiva della parete vascolare
con infiltrati infiammatori intra e
perivascolari. Le lesioni di necrosi del
flocculo e di proliferazione extracapillare
sono assai variabili come intensit e
diffusione da caso a caso o spesso
all'interno di un singolo caso. Alla
necrosi massiva si associa abitualmente
una proliferazione extracapillare diffusa
e circonferenziale, con quadro clinico di
insufficienza renale a rapida
progressione.
Terapia
CORTICOSTEROIDI+CICLOFOSFAMIDE
Il solo esame importante per la prognosi il livello di

creatinina al momento della diagnosi. Pertanto la
diagnosi precoce il maggior determinante della
sopravvivenza sia dei reni che della vita del
paziente. Uninsufficienza renale che richieda la
dialisi non una controindicazione al trattamento.
GLOMERULONEFRITE
IN CORSO DI LES
Nefrite lupica
La nefrite lupica una delle manifestazioni pi serie del
Lupus Eritematoso Sistemico (LES). Si manifesta di
solito entro 5 anni dalla diagnosi, ma raramente in
questa fase, si presenta con insufficienza renale. La
nefrite lupica presente a livello istologico nella maggior
parte dei pazienti con LES, anche in assenza di
manifestazioni cliniche. Nei pazienti sintomatici si
rilevano soprattutto proteinuria, ipertensione ed
insufficienza renale.
Si ritiene che gli autoanticorpi rivolti verso componenti
nucleari (ANA) generino immunocomplessi che si
depositano a livello glomerulare, attivano il
complemento e reclutano le cellule infiammatorie.
Epidemiologia
La prevalenza del LES di 1 caso su 2000 nella popolazione generale.
A causa della difficolt della diagnosi la sua prevalenza probabilmente
sottostimata e si ritiene che in realt si aggiri intorno ad 1/ 500-1000.
Alterazioni istologiche glomerulari si osservano nella maggior parte dei

pazienti con LES e la prevalenza del coinvolgimento renale del 30-
90% nei diversi studi. Leffettiva prevalenza della nefrite lupica
probabilmente intorno al 50%.
Lincidenza del LES e anche della nefrite lupica maggiore nei soggetti
di razza ispanica o nera e nelle donne (F:M = 9:1). Tuttavia i rari
soggetti di sesso maschile colpiti dalla malattia hanno una prognosi
peggiore. Il picco di incidenza del LES intorno ai 30 anni. La nefrite
lupica compare nelle fasi iniziali della malattia e pertanto si vede di
solito intorno ai 20-40 anni.
Nefrite lupica: sintomi e segni
Nelle forme proliferative:

Edema secondario ad ipertensione ed ipoalbuminemia (pi
comune nelle forme proliferative diffuse e nella glomerulonefrite
membranosa perch la proteinuria maggiore).
Lipertensione severa pu determinare cefalea, disturbi visivi,
scompenso cardiaco.
Alterazioni cutanee: rash, ulcere orali e nasali, sinoviti, sierositi.
Segni di nefrite attiva (alterazioni del sedimento urinario, alterazioni
della creatinina).
Nella glomerulonefrite membranosa:

Sindrome nefrosica: edema, ascite, versamento pericardico e
pleurico, spesso senza ipertensione.
Esami di laboratorio
Esami di funzionalit renale (creatinina, azotemia, creatinina

clearance)
Esame delle urine standard e analisi del sedimento, proteinuria
24h
Indici di attivit di malattia: ANA (anti-dsDNA), complemento (C3,
C4, CH50), VES, proteina C reattiva (PCR). Livelli elevati di anti-
dsDNA, di VES e bassi livelli di C3 e C4 sono associati con
glomerulonefrite in fase di attivit, specie nelle forme proliferative.
La nefrite lupica si associa in genere con una riduzione del filtrato

del 30%, una proteinuria maggiore di 1g e una biopsia renale con
segni di nefrite attiva.
CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA
Glomeruli Normali
Mesangiale
Glomerulonefrite Proliferativa Focale
Glomerulonefrite Proliferativa Diffusa
Glomerulonefrite Membranosa Diffusa
Glomerulosclerosi
World Health Organization Classification of Lupus Nephritis
Classe I: la biopsia renale rivela un rene essenzialmente normale. Non
c evidenza clinica di malattia.
Classe II: Glomerulonefrite mesangiale
Classe IIA: Glomerulonefrite proliferativa mesangiale lieve
MO: Lipercellularit mesangiale lieve o assente.
IF: I depositi immunologici sono confinati al mesangio.
ME: I depositi immunologici sono confinati al mesangio
Classe IIB: Glomerulonefrite proliferativa mesangiale moderata
MO: Ipercellularit mesangiale
confinata alle aree centrolobulari ed
assenza di infiltrati, necrosi o sclerosi.
IF: I depositi immunologici sono
confinati al mesangio
ME: I depositi immunologici sono
confinati al mesangio
Manifestazioni cliniche: Alterazioni

urinarie, ematuria, proteinuria.
Classe III: Glomerulonefrite proliferativa focale e segmentale
MO: Aree di proliferazione glomerulare a carico delle cellule mesangiali ed endoteliali, con infiltrato
infiammatorio, necrosi e sclerosi. E coinvolta una porzione del glomerulo inferiore al 50%
IF: Depositi immuni diffusi a livello mesangiale e capillare.

ME: Depositi immuni subendoteliali e mesangiali.
Manifestazioni cliniche: Molti pazienti hanno un LES sistemico in fase attiva ed un interessamento
renale da lieve a moderato con ematuria e proteinuria. Una minoranza mostra un peggioramento
della funzione renale e pu progredire nella quarta classe.
World Health Organization Classification of Lupus
Nephritis
Classe IV: Glomerulonefrite proliferativa diffusa
MO: Proliferazione glomerulare soprattutto a carico delle cellule endoteliali
determinano una occlusione dello spazio capillare, infiltrato leucocitario,
necrosi, semilune, sclerosi. Depositi ialini sono presenti nelle pareti capillari o
nei vasi. Sono coinvolti diffusamente oltre il 50% dei glomeruli.
IF: Deposti immuni irregolari nel mesangio e nelle pareti dei capillari.
ME: Grandi depositi immuni sottoendoteliali o mesangiali sono presenti;

occasionalmente anche depositi sottoepiteliali e intramembranosi
Manifestazioni cliniche: Ipertensione, edema, alterazioni del sedimento urinario,
peggioramento della funzione renale, proteinuria nefrosica.
World Health Organization Classification of Lupus
Nephritis
Classe V: Glomerulonefrite membranosa diffusa
MO: Ispessimento diffuso della membrana basale glomerulare senza infiltrato
infiammatorio. Allimpregnazione argentica sono osservabili depositi
sottoepiteliali e spikes. Le lesioni membranose sono a volte associate a
lesioni proliferative focali o diffuse.
IF: Depositi immuni nelle pareti capillari e a livello mesangiale.
ME: Depositi immuni sottoepiteliali e membranosi; i depositi endoteliali si

osservano solo se c anche una componente proliferativa.
Manifestazioni cliniche: Segni clinici e di laboratorio di sindrome nefrosica, in

genere associati a manifestazioni di attivit el LES.
Classe VI: Glomerulonefrite sclerosante

Ottico: Sono caratteristiche la sclerosi glomerulare avanzata, fibrosi
interstiziale, atrofia tubulare, che sono tutte manifestazioni di danno renale
irreversibile. Le aree di proliferazione sono rare o assenti.
Manifestazioni cliniche: Linsufficienza renale invariabilmente presente e

di solito non risponde alla terapia.
Crioglobulinemia
Le crioglobuline sono immunoglobuline che precipitano alle basse temperature. La
crioglobulinemia pu essere associate con una particolare malattia (linfoma,
malattia autoimmune, malattia infettiva) o pu essere idiopatica ed allora
denominata crioglobulinemia essenziale. In base alla composizione, si
distinguono tre tipi di crioglobulinemia:
Tipo I, o crioglobulinemia semplice, dovuta ad una Ig monoclonale, di solito una
IgM o una IgG.
Tipo II e tipo III o crioglobulinemia mista, che contengono un fattore reumatoide,
di solito una IgM, che si complessa con il frammento Fc di Ig policlonali. A sua
volta, il fattore reumatoide pu essere monoclonale (tipo II), o policlonale (tipo III).
Fisiopatologia: E una malattia da immunocomplessi. I pazienti hanno depositi
intravscolari di Ig e bassi livelli di complemento. La crioprecipitazione in vivo
determina trombosi delle piccole arterie e dei capillari alle estremit (gangrena) ed
a livello glomerulare (IRA), nonch iperviscosit.
Prevalenza: la prevalenza della crioglobulinemia mista esenziale di circa 1 caso su
100.000. Le frequenze relative sono: tipo I 25%, tipo II 25%, e tipo III 50%. Una
positivit per la crioglobulinemia (50-60% dei casi) si ritrova nei soggetti con
infezione da HCV.
Storia clinica
Le manifestazioni pi tipiche dei tipi II e III sono artralgie ed artriti delle
interfalangee prossimali, metacarpofalangee, ginocchia ed anche; malattia
renale e lesioni vascolari purpuriche. In particolare il tipo II si associa
con elevatissima frequenza ad interessamento renale ed infezione da
HCV. La varie manifestazioni hanno la seguente frequenza:
Porpora, necrosi distale, orticaria, ulcerazioni, debolezza: 55-100%
Manifestazioni articolari: 35-72%
Coinvolgimento renale: 8-57%
Fenomeno di Raynaud: 28-50%
Parestesie e neuropatia periferica: 10-30%
Dolore addominale: 2-22%
Acrocianosi: 9%
Emorragie: 7%
Trombosi arteriolare: 1%
La prognosi dipende in genere dalla malattia di base, ma peggiora

quando c interessamento renale, con una sopravvivenza che varia dal
60% a 5 anni al 30% a 7 anni. La morbilit della crioglobulinemia
legata soprattutto alle trombosi arteriosa ed alla malattia renale.
GLOMERULONEFRITE
CRIOGLOBULINEMICA
Il quadro morfologico pi comune caratterizzato da una glomerulonefrite
membranoproliferativa essudativa, in cui accanto ad una variabile proliferazione
mesangiale presente un massivo accumulo intracapillare di cellule
infiammatorie prevalentemente formate da monociti-macrofagi. L'indagine
immunoistochimica conferma la massiva infiltrazione intraglomerulare di
monociti-macrofagi (CD68). L'intensit di tale accumulo assai specifico delle GN
crioglobulinemiche, ed assai pi marcato rispetto ad altre forme essudative
come la GN acuta post-streptococcica e il LES diffuso.
Il pattern immunoistologico caratterizzato da una diffusa deposizione
granulare prevalentemente parietale di IgG ed IgM.
MALATTIE RENALI DA DEPOSITI DI
PARAPROTEINE
La proteina di Bence-Jones una popolazione
omogenea di catene leggere di Ig di tipo k o l e si
ritiene che sia il prodotto di un singolo clone di
plasmacellule.
La presenza di catene leggere nelle urine
associata con diverse malattie sistemiche causate
da una eccessiva produzione di catene leggere
come la sindrome di Fanconi, il rene da mieloma, la
malattia da depositi di catene leggere e
lamiloidosi.
Le catene leggere sono polipeptidi sintetizzati dalle
plasmacellule ed assemblate con le catene pesanti a
formare le Ig. Le plasmacellule normalmente
producono un leggero eccesso di catene leggere che
viene escreto dal rene
Il rene la sede principale del metabolismo delle
catene leggere. Quelle filtrate vengono riassorbite
dalle cellule dei tubuli renali e catabolizzate dagli
enzimi lisosomiali. Questo processo molto
efficiente e solo una piccolissima quantit di catene
leggere passa nelle urine. Il metabolismo delle
catene leggere dipende dalla funzionalit delle
cellule dei tubuli prossimali. Le catene leggere
appaiono nelle urine quando la loro produzione
notevolmente aumentata o la capacit dei tubuli
prossimali di riassorbirle non pi sufficiente.
Eziologia
Sindrome di Fanconi: E caratterizzata da una disfunzione del tubulo prossimale che
determina perdita di fosfato, glucosio, amminoacidi e bicarbonati dai tubuli. Pu
trattarsi di una malattia ereditaria (nei bambini) o acquisita, ed allora associata con
una paraproteinemia.
Malattia da depositi di catene leggere: E una malattia sistemica causata da

uniperproduzione e deposizione extracellulare di catene leggere monoclonali. I
depositi sono granulari e non formano fibrille e sono negative alla colorazione per il
rosso Congo. I depositi sono dovuti alla regione costante delle immunoglobuline, e
determinano un rilascio di TGF-beta da parte delle cellule mesangiali che detrmina
rilascio di proteine della matrice extracellulare e sclerosi renale.
Rene da mieloma: oltre il 50% dei pazienti affetti da mieloma muore di insufficienza
renale, ma solo una parte di essi ha effettivamente un rene da mieloma, nel quale
cilindri di proteine ostruiscono i tubuli distali ed i dotti collettori, la proteina di
Bence-Jones svolge unazione tossica sulle cellule tubulari, si riduce il flusso renale
ed il filtrato glomerulare, lipercalcemia e la disidratazione peggiorano il danno
renale.
GLOMERULOPATIA DA
DEPOSITI DI CATENE
LEGGERE
A livello glomerulare la lesione pi
suggestiva caratterizzata da una
glomerulosclerosi nodulare marcata e
diffusa, del tutto simile alle forme
nodulari della GNMP idiopatica , del
Diabete e della amiloidosi. Le arteriole
sono nella maggior parte dei casi sede
di cospicua deposizione di catene
leggere con netto restringimento del
lume capillare. L'immunofluorescenza
conferma la deposizione sulle
membrane basali tubulari di catene l o
K.
Fig. 97 Gli aspetti morfologici della malattia a depositi di catene leggere (light chain
deposition disease - LCDD) riscontrati al microscopio ottico spesso non sono caratteristici
o dirimenti, per cui la diagnosi si basa sulla dimostrazione di catene leggere monotipiche
oalla immunofluorescenza, in assenza di immunoglobuline o complemento.
GLOMERULOPATIE
IN CORSO DI
AMILOIDOSI
Amiloidosi
Lamiloide non una singola sostanza ma una famiglia di glicoproteine complesse a
composizione variabile, con una comune configurazione a beta-pleated sheet alla
diffrazione a raggi x e una birifrangenza verde se colorata con Rosso Congo.
Sono stati identificati due tipi principali di amiloide:

Amiloide AA. La componente principale una proteina di 76 amminoacidi senza nessuna
relazione con le immunoglobuline. Questo tipo di amiloidosi secondaria a malattie
sistemiche croniche come lartrite reumatoide, la sifilide, losteomielite cronica e le febbre
familiare del Mediterraneo.
Amiloide AL. Le catene leggere delle immunoglobuline sono il maggior costituente
dellamiloide AL e si trovano nei pazienti con amiloidosi primitiva o nel mieloma multiplo (6-
24%). In una rilevante quota di pazienti con amiloidosi primitiva si osserva una discrasia
plasmacellulare nel midollo, catene leggere nel siero, e proteinuria di Bence-Jones.
Il meccanismo di formazione dellamiloide rimane sconosciuto. Studi su modelli animali ed
in vitro suggeriscono che nellamiloidosi secondaria, una cronica stimolazione dei monociti
da parte della IL-1 induca il fegato a produrre una proteina precursore denominata amiloide
sierica, che viene poi degradata dai macrofagi con generazione delle proteine fibrillari
caratteristiche dellamiloide. Sebbene non si conoscano eventi simili per lamiloidosi AL, si
ritiene che anchessa venga generata dai macrofagi.
Storia clinica
I pazienti possono presentarsi con i sintomi della malattia sotostante
e/o con i sintomi della malattia renale associata.
Debolezza e letargia
Persita di peso, anoressia
Dolore osseo, fratture
Neuropatia periferica
Sintomi di IR. Edema, dispnea.

Sintomi della Sindrome di Fanconi si verificano nel 30% dei pazienti
con proteinuria da catene leggere (glicosuria, aminoaciduria,
fosfaturia, lisozimuria, e acidosi tubulare prossimale).
Assenza di sintomi: Una funzione renale normale si osserva nel 10-40%
dei pazienti.
Sindrome nefrosica: Si verifica nel 30% dei pazienti.
Poliuria e polidipsia
Infezioni ricorrenti
Prognosi
La prognosi legata alla malattia sottostante. Linsufficienza renale pi
frequente nella malattia da catene leggere. Linsufficienza renale acuta si
osserva nell8-30% e linsufficienza renale cronica nel 30-60% dei casi.
Gammopatia monoclonale benigna: solo l1-2% dei pazienti sviluppa IR,
alcuni hanno lieve proteinuria ed ematuria.
Malattia da depositi di catene leggere: La prognosi non buona e la morte
spesso dovuta ad insufficienza cardiaca. La sopravviveza 90% ad 1
anno e 70 % a 5 anni, e la sopravvivenza renale dopo chemioterapia (ie,
with melphalan and prednisone), del 67% e 37% ad 1 e 5 anni
rispettivamente.
Mieloma multiplo: Le infezioni e lIR sono le principali cause di morte. La
prevalenza di IR del 14% nel mieloma ad IgG, 33% ad IgA, 60% ad IgD.
Amiloidosi: La sopravvivenza nei pazienti con amiloidosi AL del 50% a
meno di due anni. Nei pazienti trattati (melphalan e prednisone) la
sopravvivenza del 78% a 5 anni contro il 7% dei non trattati.
Il Rosso Congo sicuramente
considerato la colorazione pi
attendibile a porre diagnosi di Amiloide
glomerulare e vascolare
L'amiloide appare al microscopio ottico
come una sostanza extracellulare
amorfa, eosinofila, PAS negativa o
debolmente positiva.

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Universit degli studi di Firenze

Dipartimento di Medicina Interna

Total prevalence: 10.3%

Italy United States

GFR Slide Source

Total prevalence: 10.3%

esordio subdolo, andamento progressivo

Rapido deterioramento della funzione renale con oliguria, anuria

Ipertensione arteriosa Malessere generale

Perdita di peso artralgie

Funzioni del rene

La sindrome uremica dovuta non solo alla ritenzione delle scorie

Le proteine plasmatiche di peso>70 kDa

La presenza di pori nella mambrana basale glomerulare

Le proteine plasmatiche di peso>70 e <150 kDa non

Esordio improvviso, rapida risoluzione (1 2 settimane)

Infezioni Sintesi VLDL Iperparatiroidismo

Nei pazienti anziani, il LES tende a scomparire, mentre aumenta molto

I pazienti con componente da underfilling (ridotto volume plasmatico) sono quelli

ACE inibitori e/o sartanici per ridurre la

Cerda, J. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:881-886

ii. Injury Twofold increase in the serum creatinine or GFR decrease by

iii. Failure Threefold increase in the serum creatinine or GFR decrease

v. ESRD Complete loss of kidney function (eg, need for renal

Signs and symptoms resulting directly from alterations in

1. Oliguria: urine output <200 mL in 12 h

Inquadrare la sintomatologia clinica

Identificare il processo patologico in

Le forme pi glomerulonefriti sono primitive quando la malattia

Non sono pi la causa pi frequente di insufficienza renale cronica,

Malattia a lesioni minime

Primitive (22.7 p.m.p.),

Secondarie (11.1 p.m.p.)

La frequenza delle glomerulonefriti Lincidenza annuale delle

GN Membranosa (13.4 vs.4.2 PMP) Nefropatia ad IgA (18.8%)

GN membranosa ++++ + ++ -/+

GS focale e segmentale +++ + ++ -/+

Nefropatia ad IgA ++ +++ ++++ ++++

GN membranoproliferativa +++ +++ ++++ -/+

GN proliferativa endocapillare + ++++ ++++ ++

GN a semilune + ++++ ++++ -

Sindrome Nefrosica (27.1%),

Episodi ricorrenti di macroematuria (8.7%)

Sindrome nefritica (5.4%).

Glomerulonefrite a lesioni minime

Glomerulosclerosi focale e segmentale

GN membranosa ++++ + ++ -/+

GS focale e segmentale +++ + ++ -/+

Nefropatia ad IgA ++ +++ ++++ ++++

GN membranoproliferativa +++ +++ ++++ -/+

GN post-infettiva + ++++ ++++ ++

GN a semilune + ++++ ++++ -

La maggior parte delle glomerulonefriti

Nel primo stadio anche a maggior Tuttavia, pur in assenza di evidenti

-Farmaci Antinfiammatori Non-Steroidei (FANS)

Il 30% avr una remissione spontanea completa ed un filtrato

Dal 20 al 25% dei pazienti progredisce verso linsufficienza renale

Nei pazienti con sindrome nefrosica: