Artrita reactiva

Gabriela Udrea
 Artrita reactiva
Artropatie inflamatorie
sterila care apare
dupa o infectie oriunde in organism

Recent fragmente antigenice

noninfectioase bacteriene in sinoviala si
lichidul sinovial !!

65-85% din ReA se asociaza cu HLA B27

Artrita reactiva
 Antigenul HLA B 27

Confera susceptibilitatea la boala

Se asociaza cu forme mai severe de
boala
Confera tendinta la cronicizare
Afectare axiala si manifestari sistemice
mai accentuate
 CTL
TCR
TCR 1973
Peptid

HC 2M

Primul raport privind

Membrana
celulara asocierea intre HLA B27
Citoplasma si SA
HLA B27

Brewerton et al. Lancet 1973.

Schlosstein et al. NEJM 1973.
 Etiologia artritei reactive
Artrite reactive post- Artrite reactive post-
venerice : enterice:
- Chlamydia trachomatis - Salmonella enteritidis
- Salmonella typhimurium
- Shigella flexneri
- Shigella dysenteriae
- Campylobacter jejuni
- Yersinia enterocolitica
- Clostridia difficile
 Imunopatogeneza
A. Interactiunea microb-gazda:
In biopsiile sinoviale:
- chlamydia AND, ARN,antigen
- yersinia antigen
- salmonella AND, antigen
B. Rolul sistemului imun: persistenta ag bacteriene
C. Imunogenetica :
- ipoteza peptidului artritogen
- ipoteza mimetismului molecular
Interactiunea microb-gazda
 Manfestarile clinice
Sindromul articular
periferic

Sindromul
entesopatic

Sindromul pelviaxial

Sindromul
extrascheletal
 Sindromul articular periferic
Monoartrita sau
oligoartrita asimetrica
a MI (< 5 artic)
Sindromul entesopatic
La nivelul calcaneului
talalgiiincap
functionala severa
La nivelul crestelor si
spinelor iliace
durere lombara cu
caracter inflamator
Multiple localizari
Sindromul entesopatic si pelviaxial
Scorul MASES Indexul Mander
 Manifestarile extraarticulare:
gastrointestinale
Ileita acuta : conservarea arhitecturii
mucoasei dar cu o celularitate crescuta .
Celulele epiteliale ale criptelor si vilii sunt
infiltrati cu granulocite. Lamina propria este
edematoasa si contine granulocite ,
limfocite si plasmocite
Ileita cronica : arhitectura vililor si a criptelor
este perturbata . Vilii sint neregulati si largiti
criptele sint grupate si inconjurate de o
lamina propria edematoasa ce contine in
principal celule mononucleare
 Manifestarile extraarticulare:
genitourinare
Uretrita sterila/infectioasa
Prostatita (80%)
Cistita hemoragica
Cervicita sterila/infectioasa
Salpingita
Vulvovaginita
 Manifestarile extraarticulare :
oculare

Conjunctivita sterila Uveita acuta anterioara

(60%) unilaterala HLA B27
(20%)
Manifestarile cutaneo-mucoase
Balanita circinata (30%
cazuri)
Keratoderma blenoragicum
(15 % cazuri) asem
leziunilor psoriazice
Eritem nodos in ReA post
Yersinia enterocolitica
Ulceratii orale nedureoase
(25%)
Unghii hiperkeratozice (10%
cazuri)
 Manifestarile cardiace
Bloc AV gradul I
(precoce)
Aortita
Regurgitatie aortica
(ReA cronice)
Pericardita
 Alte manifestari extraarticulare

Nefropatie cu IgA, amiloidoza renala

Neuropatii
Tromboflebite, livedo reticularis
Eritem nodos ( Yersinia )
 Examenele paraclinice
VSH > 60 mm/h
C3, C4, CRP crescute
Anemia si leucocitoza precoce
FR-absent
Piuria aseptica uretrita
Lichidul sinovial inflamator PMN ( exclude
artropatii microcristaline, artrita septica )
Antigenul HLA B27
Anticorpi anti chlamydia, Yersinia, salmonella,
shigella, campilobacter
 Aspecte radiologice
Sindesmofite mari, nonmarginale,
asimetriceparasindesmofite ( diferit de SA)
Proliferare osoasa: la nivelul enteselor si
periostita liniara in lungul metacarpienelor,
metatarsienelor, falangelor
Ingustarea simetrica a spatiului articular artic
periferice
Eroziuni frecv la niv MTF, sacroiliac
Tumefactia de parti moi
Aspecte radiologice
Osteoscleroza si
aspect sters al
ambelor articulatii SI
in formele cronice
de ReA
 Aspecte radiologice
Proliferare osoasa la
nivelul marginii
anterioare a coloanei
lombare
Parasindesmofite
 Factori de prognostic in artrita
reactiva
Artrita de sold
VSH>30 mm/h
Eficacitatea redusa a AINS
Limitarea mobilitatii axisului
Degetul in carnat
Oligoartrita
Debutul inainte de 16 ani
Reinfectia
 Tratamentul artritei reactive
Terapia initiala :
- AINS potente: ex: indometacin
- Doxycycline (Vibramycin), 100 mg X 2/zi, 3 luni, daca
originea chlamidiala este confirmata sau puternic
suspectata
- injectiile intraarticulare cu corticosteroid (ex. la pacientii
cu colectii lichidiene masive )
Terapia formelor persistente:
- Sulfasalazine 1 g x 2 -3/zi
Terapia bolii cronice erozive, deformante
- Methotrexate, 7.5 - 25 mg per sapt ( dupa excluderea
HIV )
- Azathioprine (Imuran), 100 - 150 mg oral o data/zi
Artrita psoriazica
Gabriela Udrea
 Artrita psoriazica
boala autoimuna, afecteaza ligamentele,
tendoanele, fasciile si articulatiile +/- lez
cutanata psoriazica

HLA B39 cu artrita periferica

HLA DR4 cu poliartrita simetrica
HLA B 27 cu sacroileita si spondilita
 Artrita psoriazica
Afecteaza 1% din populatie
Morbiditate si mortalitate:
- episoade de activ si remisie catre
distructie articulara si incapacit. Severa
- 7% necesita chirurgie ortopedica
Rasa: frecv. la albi
Sex: F=B
F > poliartrita simetrica
B > afectare IFD
Varsta : 35-55
 Exista o relatie intre debutul
psoriazisului si al artritei ?

67% din cazuri psoriazisul precede artrita

33% din cazuri artrita precede psoriazisul

Daca psoriazisul nu este evident
unde trebuie cautat ?
Exista vreo relatie intre
intinderea leziunilor
cutanate si artrita ?
NU
 Modele de afectare articulara

1. Oligoartrita asimetrica
2. Poliartrita simetrica
3. Artrita interfalangiana distala
4. Artrita mutilanta
5. Spondilita cu sau fara sacroiliita
 Examenul fizic
Entesele (calcaneu, trohanter femural,
tuberozitate ischiatica, maleole, olecran,
rotula)
Ex lombosacrat SA
Numarul artic dureroase si tumefiate
Dactilita (35% din pacienti)
 Manifestari extraarticulare
Afectarea cutanata psoriazisul - (PASI)

Afectarea unghiala (80% din cazuri)

(NAPSI)
Oculare: conjunctivita si uveita acuta ant

Inflamatia radacinii valvelor aortice : IA

 The Psoriasis Area and Severity
Index
Part E I26.5
2
1 0 D
6.5
3
5 2.6
.4
PASICoverage % Factor Results
Legs
2 2 1 5 x0.4
http//: irc.projectjj.com/pasicalc.html 10
Torso
3 1 3 6 x0.3

12.6
Arms
2 2 2 2 x0.2

2.4
Head
1 1 1 5 x0.1

1.5
NAPSI Nail Psoriasis Severity
Index:
pitting,
leukonichia,
casarea unghiilor plate,
spoturi rosii in lunula,
onicoliza,
hiperkeratoza patului unghial,
hemoragii in aschie,
discolorarea in picatura de ulei.
Modificari radiologice la debut
Normal
Tumefactie de parti moi: deget in carnat sau
tumefactie fusiforma a intregului deget
Eroziuni predominent pe aspectul marginal al
articulatiilor
Periostita la nivelul metafizelor si diafizelor
Osificare paravertebrala asimetrica la niv
jonct dorsolombare ( de la un corp vertebral
la altul diferit de SA)
Aspecte radiologice
Distributia modificarilor radiologice
Unilaterala si asimetrica la niv maini si
picioare ( diferit de RA)
Membre superioare si inferioare ( ReA mai
frecvent la nivelul MI)
Artic IFD si IFP de la maini frecv afectate
Anormala prolif la niv falangian si
calcanean caracteristic
Afectare axiala: cel mai frecv artic
sacroiliace si spinale
 Aspecte radiologice generale
Tumefactie de parti moi
Absenta osteopeniei ( diferit de RA)
Spatiul articular ingustat sau largit
Eroziuni marginale severe
Aspectul in toc de calimara ( artic mici maini si picioare)
Proliferare osoasa (spiculi,trasa cu pensula)
Periostita la nivelul metafizelor si diafizelor
Fuziune osoasa intraarticulara asimetrica
Entesopatie : calcaneu, trohanter femural, tuberozitate
ischiatica, maleole, olecran, rotula
Resorbtie falangiana distala la maini si picioare
Caracteristicile eroziunilor in artrita
psoriazica
Incep la marginea articulatiei si tind sa fie
severe
Evolueaza catre aspectul central al artic
Determina aspectul neregulat al suprafetei
articulare
Afectarea pumnului nu este asa frecventa
in psoriazis
Afectarea radiologica a calcaneului
si articulatiilor sacroiliace
Afectarea radiologica a articulatiilor
sacroiliace si a coloanei
Artic sacroiliace:
- 30-50% din pacientii cu artrita psoriazica
- eroziuni si scleroza articulara
- afectarile bilaterale sunt mai frecvente decat cele unilaterale
Coloana:
- osificarea paravertebrala asimetrica a jonctiunii dorsolombare
- sindesmofitele sunt mai mari, asimetrice, la distanta de coloana
- squaring-ul vertebral absent
Bursita retrocalccaneana -RMN
Evaluarea artritei psoriazice

Activitatea artritei
Nr. artic dureroase (78/76; 68/66,28)
Nr artic tumefiate (78/76; 68/66,28)
Evaluarea durerii articulare de catre pacient (VAS)
Redoarea matinala
Evaluarea globala a artritei de catre medic (VAS)
Evaluarea globala a artritei de catre pacient (VAS)

Dermatologic:
Activitate cutanata : PASI
QoL: DLQoL

Afectarea radiologica: Activitatea enteselor index Mande

Functia si incapacitatea
Reactantii de faza acuta: Scorul Sharp modificat Activitatea dactilitei
HAQ
Vsh, CRP Scorul Steinbroker modificat Activitate axiala
PsQoL
Psoriatic Arthritis Ratingen score Activitatea la nivel unghial: NAPSI
APs - manifestari periferice +/- manifestari axiale APs - manifestari axiale

AINS Ca in SA
+/- CS i.a.

DMARD
MTX
SSZ
LF
Ciclosporine A

ALGORITM
Boala activa
>3 artic. sensibile si tumefiate DE
TRATAMENT
Primul anti-TNF-
IN ARTRITA
Alt anti-TNF- PSORIAZICA
 OPTIUNI TERAPEUTICE IN
ARTRITA PSORIAZICA
DMARD clasice:
MTX : 7,5 25 mg/sapt
SSZ : 1 g x 3/zi
Cyclosporina A
Azathioprine
Leflunomide
Saruri de aur
Retinoizi
Corticosteroizi
TERAPIA BIOLOGICA IN ARTRITA
PSORIAZICA
TNF- - tinta terapeutica

Etanercept
Infliximab
Adalimumab
Limfocitul T tinta terapeutica
Alefacept proteina de fuziune LFA-3/IgG1
Blocheaza legarea de CD2
activarea LT
apoptoza LT
Efalizumab MAB umanizat anti-CD11a (subunitate a
LFA-1)
Blocheaza legarea de ICAM-1
Blocheaza activarea si migrarea LB in derm, epiderm
 Monitorizarea raspunsului la
tratament in PsA !
Raspunsul articular:
- ACR 20/50/70
- Ps ARC
Raspunsul axial:
- BASDAI
- ASAS 20
Raspunsul dermatologic:
- PASI 50, 75
Raspunsul unghial:
- NAPSI
 Factori prognostici in artrita
psoriazica
1. forma clinica: artrita mutilanta, poliartrita
simetrica
2. Debutul precoce
3. Severitatea afectarii cutanate
4. Sexul feminin
5. Istoric familial de artrita
6. VSH crescut