Selasa, 14 Maret 2017

KONSULTAN
dr. Dewa Gede Agung Budiasa, Sp.PD
dr Putu Wardana, Sp.P
dr. Gede Bagus Gita Pranata, Sp. JP
Dokter Muda
Agung Suta Ariwangsa
Ayu Dwi Damayanthi
Bayu Puradipa
Tiza Murtia
N Identita Assessment Penatalaksanaan Planning
o s
2 NKD/P/7 Anemia Diet Lunak Planning:
0th/Tegal Trombositopenia IVFD NaCL 0,9 % ~ Blood
lalang/5 20 tpm Smear
Antasida syr 3xCI
92128/
(PO)
20.00 Anemia sedang H-M Pantoprazol 1x1 amp
Mx:
ec ADB dd/ ACD (IV) Keluhan
Trombositopenia Ondancentron 3x4 Vital sign
mg (IV)
TD : 90/50 mmHg Transfusi PRC 1
N : 83 x/mnt kolv/hari
RR : 28 x/m
Tx :35,2 oC
Mata : anemis +/+

DARAH LENGKAP:
SGPT : 5 (N)
WBC: 5,3 (N), Lymph%: 21,6 (N), Gran%:
Ureum: 46(H)
68,5 (N), RBC: 2,95 (L), HGB: 4,2 (L) HCT:
Kreatinin: 1,3 (H)
17,7aa
(L), MCV: 59,9 (L), MCH: 14,2 (L),
SGOT: 22 (N)
MCHC : 23,8 (L), PLT: 97 (L)
N Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning
O
3. NKL/P/288t Susp. Anemia Hemolitik Diet Lunak Planning
h
/ Bedulu/ IVFD RL 20 tpm :
592137 Susp. Anemia hemolitik Metil Prednisolon Blood
2x62,5 mg (iv) Smear
Pkl. 20.00 Transfusi Washed Red Co. TS
WITA TD : 110/70 mmHg Cell Mata
N : 80x/mnt Cek LFT
RR : 20x/mnt Co. TS
Tx : 360 C Mata
Si TIBC
Mata: Subonjungtival transferin
Bleeding (+/+) Ikterus +/ Mx:
+ Keluhan
Hepatomegali Vital sign

DL: WBC: 5,7 (N), Lymph %: 5,8 (L),

Gran%: 90,9 (H), HGB: 6,3 (L) ,
MCV: 67,4 (L), MCH: 19,9 (L) HCT: 21,8
(L), PLT: 301 (N)
GDA: 77 (N), Na: 138 (N), Ka: 4,3 (N),
Cl: 103 (N), Ureum: (N), Cr: (L),
16/04/17 4
N Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning
O
4. IMK/L/95th/ Anemia Berat H-M ec Diet Lunak Planning
Payangan/ susp. ADB 02 2 lpm :
589914 IVFD Nacl 0,9% 30 Blood
Anemia Berat N-N ec tpm Smear
Pkl. 23.20 Susp. ACD Asam Tranexamat
wita Obs. Trombositopenia 3x500 mg (iv)
Pantoprazole 2x40 mg Mx:
TD : 90/60 mmHg (iv) Keluhan
N : 84x/menit Antasida syr 3xCI (po) Vital sign
RR : 20x/mnt Sucralfat syr 3xCI (po)
Tx : 360 C Transfusi PRC hingga
Mata: Ane +/+ Hb > 10 gr/dL

DL: WBC: 4,1 (N), Lymph %: 29,1 (N),

Gran%: 56,4 (N), HGB: 3,9 (L), MCV: 86,5
(N), MCH: 25,2 (L), HCT: 13,4 (L), PLT:
104 (L),
ureum: 61 (H), SC: 1.1 (N) Na: 143 (N), K:
4,0 (N), Cl: 103 (N), SGOT: 13 (N), SGPT : 10
16/04/17 5
(N),
 KASUS TAYANG
Identitas Pasien
Inisial : NMK
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 62 tahun
Asal : Singakerta, Ubud
Status : Menikah
Agama : Hindu
Tanggal MRS : 14 Maret 2017
Ruangan : arjuna
No.RM : 490904
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Muntah darah

Pasien merupakan rujukan dari RS Ari Canthi dengan

keluhan muntah darah sejak jam 13.00 wita. Muntah
darah dikatakan keluar darah merah segar dengan
volume kira-kira ember kecil. Muntah dikatakan
datang secara tiba-tiba dengan frekuensi muntahan
sebanyak >5x. Keluhan BAB hitam disangkal, BAK
dalam batas normal, riwayat demam (-), ma/mi (+/+)
menurun, riwayat kuning pada mata dan seluruh
tubuh disangkal, dan riwayat BAB dempul disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah merasakan keluhan yang sama
sebelumnya 1 tahun yang lalu dan dirawat inap di
RSUD Sanjiwani, Gianyar. Pasien juga memiliki
riwayat gangguan pada hati (Hepatitis) sejak
setahun yang lalu
Riwayat HT (-) , DM (-), jantung (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang
memiliki keluhan serupa seperti pasien.
Riwayat DM (-) HT (-).
Riwayat Pribadi, Sosial, dan
Lingkungan
Pasien sudah tidak bekerja dengan
kesehariannya hanya melakukan aktivitas di
rumah. Pasien tinggal bersama anaknya.
Riwayat merokok pada pasien (-), alkohol (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum : Sakit
berat
Kesadaran : Compos
mentis
GCS : E4V5M6
TD : 130/90 mmHg
N : 80x/menit
RR : 24x/menit
Temp. : 360 C
STATUS INTERNA

Mata : Anemia +/+, ikterus -/- ,RP +/+ isokor

THT : kesan tenang , tonsil T1/T1, Faring hiperemis (-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), kelenjar
tiroid: tidak teraba, JVP PR + 2 cm H2o

Thorax :
Pulmo - inspeksi : Simetris
- Palpasi : VF N/N
- perkusi : sonor/sonor
- Auskultasi : vesikuler +/+, rh +/+ (minimal) , wh -/-
COR - Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Iktus cordis teraba
- Perkusi : batas atas ICS 2 (S)
batas kiri MCL ICS V (S)
batas kanan PSL ICS IV (S)
- Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, Murmur (-)
+ + - -

+ + - -
 PEMERIKSAAN LAB
Par Hasil Unit Rem Nilai Normal

WBC 4,1 103/L N 4,10 - 11,00

Lymph % 9,2 % L 13,0 40,0
Gran % 82,3 % H 40,0 74,0
HGB 8,8 g/dL L 11,0 16,0
RBC 3,70 106/L N 3,50 5,50
HCT 29,3 % L 41,0 53,0
MCV 79,3 fL L 80,0 100,0
MCH 23,8 Pg L 26,0 34,0
MCHC 30,0 g/dL L 32,0-36,0
PLT 73 103/L L 150 440
Protein Total 0,97 g/dL N 5,6-8,8
Albumin 2,78 g/dL L 3,5-5,2
Globulin 4,40 g/dL H 2,3-3,2
ALP 35 U/L L 42-141
 Par Hasil Unit Rem Nilai
Normal

Gula Sewaktu 113 mg/dL N 80-120

Ureum 45 Mg/dL H 15-43
Creatinin 1,1 Mg/dl H 0,5-1
Natrium 131 Mmol/L L 133-155
Kalium 4,8 Mmol/L N 3,5-5,5
Klorida 93 Mmol/L L 95-108
APTT 39,8 s memanjang 25,2-36,2
PT 14,9 s N 11,6-18,9
HbSAg - -
SGOT 42 U/L H <31
SGPT 30 U/L N <31
Bil. Total 1,91 Mg/dl H 0,1-1,2
Bil. Direk 0,94 Mg/dl H <0,2
Bil. Indirek 0,97 Mg/dl H <0,75
 Assesment
Hematemesis ec Ruptur Varises Esofagus
pada sirosis Hepatis
Anemis

Hematemesis ec Susp. Ruptur Varises

Esofagus dd/ ulkus peptikum
Anemia H-M ec Susp. ADB dd/ACD
Hipoalbuminemia
Observasi trombositopenia
Therapy
O Diet putih telur
O IVFD NaCL ~ 20 tpm
O O2 ~ 2 lpm
O NGT-GC
O Omeperazol 2 vial (IV) 8 mg/jam ~ 72 jam
O Asam Tranexamat 3x1 gr (IV)
O Antasida syr 3xCI (PO)
OSuralfat 3xCI
O Cefotaxim 3x1 gr (IV)
O Lavamen 1x/hari
O Transfusi PRC ~ Hb 10 gr/dl
O Laxadin syr 3xCI (PO)
Planning:
O Endoskopi
O Blood Smear

Monitoring:
-Keluhan
-Vital Sign
TERIMA KASIH