Dr dr Muhammad Ramli Ahmad SpAnKOA,KMN

Department of Anesthesiology IC and Pain Management

Faculty of Medicine Hasanuddin University
Makassar Indonesia
 , 30 thn, BB 45 kg
Kasus I Dugaan KET
Kiriman Puskesmas

IRD RS WS
Infus jalan Dextrose 5%
T: 60-70/P N:132/menit
Perfusi dingin
RESUSITASI CAIRAN
RA: 3000-4000cc
T:100/P N:100x
Operasi

Selamat
 , 30 thn BB: 45 kg
Kasus II Ileus paralitik

RS WS
Infus D5% : RA : 3:2
TD: 130/80, Nadi : 100x/menit
Dirawat 14 hari Perfusi cukup
Sering mual, dipuasakan
Albumin 2,5 g%
Edema pretiabial Pulang
BB turun 5 kg

Selamat
Kasus III

, 30 thn, BB 60kg
T: 150/70
Fr Femur terbuka
N: 120,sadar
Kiriman dari daerah

1jam

T: TTU
IRD RS WS
N: TTB
Shock berat
koma, Tanpa infus
Gasping

IWR RESUSITASI
Syndrome CAIRAN
Trauma
> 1/ 5 jumlah darah normal

Luka bakar, diare, muntah

Kehilangan cairan tubuh dalam
jumlah besar volume sirkulasi
 Dalam keadaan normal volume cairan tubuh
tetap konstan
Cairan masuk = cairan keluar
Cairan masuk
~ 60% Cairan yang diminum
~ 30% air dari makanan
~ 10% air dari hasil metabolisme (dari proses
oksidasi)
Cairan yang keluar
~ 4% feces
~ 28 % insesible water loss (kulit dan paru-paru)
~ 8% perspirasi
~ 60% urine
Tambahan cairan menstruasi pd wanita masa
reproduksi
Membran sel

Cairan interstisial 15%

Plasma darah 5%
Anatomi Cairan Tubuh

CIS CISt CIV

40% 15% 5%
1. GEJALA KLINIK

Estimasi Loss % EBV Gejala

10-15% Minimal
15-25 % Pre syok, akral dingin
Syok, perfusi menurun
25-35 %
TS <,90, N >120
Syok berat, perfusi
sangat buruk, tensi tak
> 35-40 % terukur, nadi tak teraba,
ganguan kesadaran
 TANDA TS I TS II TS III
Sesak nafas - Ringan ++
Tekanan
N Turun Tak terukur
darah
Sangat
Nadi Cepat Tak teraba
cepat
Urine N Oligouria Anuria
Kesadaran N Disorientasi /koma
Gas darah N pO2 /pCO2 pO2 /pCO2
Sangat
CVP N Rendah
rendah
Blood loss % Sampai Sampai Sampai
EBV 10% 30% 50%
 Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV
Kehilangan darah (ml) Sampai 750 750-1500 1500-2000 >2000

Kehilangan darah
Sampai 15% 15-30 % 30-40 % >40%
(% volume darah)
Denyut nadi <100 >100 >120 >140
Tekanan darah Normal Normal Menurun Menurun
Tekanan nadi Normal atau naik Menurun Menurun Menurun
Frekuensi pernapasan 14-20 20-30 30-40 >35
Produksi urine (ml/jam) >30 20-30 5-15 Tidak berarti
Bingung,
Cemas, lesu
CNS / status mental Sedikit cemas Agak cemas
bingung
(lethargic)
Pengganti cairan Kristaloid Kristaloid
Kristaloid Kristaloid
(hukum 3:1) dan darah dan darah

Untuk laki-laki yang beratnya 70 kg

 Penderita
Perdarahan Catat tekanan darah,
nadi, perfusi (produksi
Pasang infus dgn jarum
urine)
besar
Siap darah 500 1000
Ambil contoh darah
cc
Kristaloid 1000-2000 cc dalam 30 menit
Ulangi 2-4x kehilangan cairan (kalau perlu pasang 2
infus)

Hemodinamik Baik Hemodinamik Buruk

Teruskan 2-4x kehilangan

cairan

Hemodinami Hemodinami
k Baik k Buruk
1. Cairan kristaloid
Asering (Ringer asetat)
Ringer laktat
Na Cl 0,9%
2. Cairan koloid
Alami : plasma, albumin
Buatan : dextran L,gelatin, strach.
3. Cairan hipertonik + Dextran
KONSEP DASAR TRANSPORT OKSIGEN

AVAILABLE 02 = CO X CaO2

Available 02 = Oksigen yang tersedia untuk jaringan

CO = Cardiac Output (SV x F)
CaO2 = Kandungan Oksigen dalam darah
arteri

RUMUS NUNN-FREEMAN
CaO2 = (Hb x Saturasi 02 x 1,34) + (pO2 x 0.003)
Normal Hb = 15 gr%
Sa02 = 100%
CO = 5 liter
Jadi Available = 50 x 15 x 1 x 1,34
= 1005 mn/menit
Kompensasi
Hb turun = 5 gr%
SaO2 = tetap
CO = naik 3 kali
Jadi Available = 150 x 5 x 1 x 1.34
= 1005 ml/menit
Dulu Hb 10 gr%

Sekarang Hb 7-8 gr%

 Defisit cairan interstitiel dengan gejala:
Turgor kulit yang jelek
Mata cekung
Ubun-ubun cekung (bayi & anak)
Mukosa bibir dan kornea kering
Defisit cairan intravaskular dengan
gejala :
Hipotensi, takikardi
Vena-vena kolaps
Capillary refilled time memanjang
Oligouri
Syok ( renjatan )
Dehidrasi Ringan Sedang Berat
Ngantuk, apatis
Refleks tendon
Respon lambat
CNS - Stupor sampai
Anoreksia
koma
Aktivitas turun
Sianosis,
hipotensi
Takikardi, hipotensi
ortostatik Akral dingin
Kardiovaskule
Takikardi Nadi perifer tak
r Nadi lemah
teraba
Vena kolaps
Detak jantung
jauh
Mukosa lidah Anonia, mata
Lidah kecil, lunak
Jaringan kering cowong
Turgor
Turgor Turgor
Urine Pekat Pekat, kurang Oligouria
1. Dehidrasi ringan (defisit 4% BB)

2. Dehidrasi sedang (defisit 8% BB)

3. Dehidrasi berat (defisit 12% BB)

4. Syok (defisit lebih dari 12% BB)

DEHIDRASI = ECF DEFICIT
BB 50kg: ileus, peritonitis, GE
M = 2500 ml + R (defisit)

DEHIDRASI 5% BB = 2500 ml
INTERSTITIAL SIGN +++
50% - 8 jam . 50% - 16 jam

R 1250 + M 800 . R 1250 + M 1700

DEHIDRASI 10% BB = 5000 ML

PLASMA SIGN +++
20-40 ml/kg diguyur 1-2 jam
Jam I : 1000 2000 ml diguyur
sisa: 50% - 8 jam50% - 16 jam
R 2000 + M 800R 2000 + M 1700
 Sebagian besar cairan kristaloid & koloid
yang ada mengandung cempuran
elektrolit yg tidak fisiologis (un-balanced)
Pada awal 1990, mulai dikenal &
didefinisikan asidosis hiperkloremik,
pasca infus cairan NaCl.
Penggunaan dalam jumlah besar dari
cairan un-balanced ini dapat berakibat
gangguan keseimbangan asam-basa
SID yg dihitung dari konsentrasi ion
kuat pada plasma normal adalah 42
mEq/L.
Kristaloid
Kristaloid seimbang harus memiliki

SID yg lebih rendah dari SID plasma,

namun lebih besar dari 0.
Secara eksperimental nilainya
PLASMA
PLASMA++ASERING
ASERING

Acetat cepat
Acetat cepat
dimetabolism
dimetabolism
e
e

ASERING

Cation = 137
mEq /L
Cl = 109
mEq/L
Acetat = 28
mEq/L
______________________
SID = 28 mEq/L

SID :
SID :
29
Hiperkloremia
Vasokonstriksi pada ginjal
Peningkatan resistensi vaskuler ginjal ( 35%)
Penurunan GFR ( 20%), menurunkan diuresis
Penekanan aktivitas renin
Penurunan tekanan darah

Referensi (percobaan pada hewan)

Kardiovaskuler Respirasi
Gangguan kontraksi otot jantung Hiperventilasi
Dilatasi arteri, konstriksi vena, &
Penurunan kekuatan otot
sentralisasi volume darah
nafas & menyebabkan
Peningkatan tekanan vaskuler
kelelahan otot
paru
Sesak
Penurunan curah jantung, Metabolik
tekanan darah arteri, aliran Gangguan kebutuhan
darah hati & ginjal
metabolisme
Sensitif thd reentrant arrhytmia
Resistensi insulin
& penurunan ambang fibrilasi
ventrikel Menghambat glikolisis anaerob

Menghambat respon Penerunan sintesis ATP

kardiovaskuler thd katekolamin Hiperkalemia

Peningkatan degradasi protein

Otak
Penghambatan metabolisme &
regulasi volume sel otak
Koma
Aplikasi klinik:
Untuk mencegah ketidakseimbangan asam-basa &
edema seluler
SID-eff plasma > SID-eff Kristaloid/koloid >
0
Isotonik terhadap plesma
1. Asetat dimetabolisme di otot sedangkan laktat
dimetabolisme di hati menjadi bikarbonat
oleh karena itu, pada pasien dangan gangguan fungsi
hati
konversi menjadi bikarbonat tidak terganggu
2. Laju metabolisme asetat adalah 250-400 mEq/jam,
sedangkan laktat 100 mEq/jam
Lebih cepat mengatasi asidosis yang menyertai syok.
3. Walaupun asetat dan laktat keduanya merupakan
prekursor ion bikarbonat, asetat juga merupakan dapar
fisiologis untuk menetralkan metabolisme asam yang
berlebihan
Efisien untuk mengatasi syok yang disertai asidosis
4. Metabolisme asetat memerlukan sedikit O2, dan melepaskan
sedikit CO2. (
 ELEKTROLIT (mEq/L)
Osmolaritas
Acetat mOsm/L
Na+ K+ Cl- Ca- Laktat- -

RL (Ringer Laktat)
130 4 109 3 28 - 273

ASERING (Ringer Asetat)

130 4 109 3 - 28 273
NaCl 0.9 % vs ASERING
Peningkatan terjadinya
asidosis metabolik hipercloremia
yang selama ini dianggap tidak
berdampak negatif & akan hilang
dengan sendirinya
ternyata dapat mengganggu perfusi
organ akhir
& mekanisme pertukaran sel.
Dexter et al :
Berdampak negatif pd RBF &
GFR
 Normalitas kimia = 1 GMW/L
Untuk NaCl 0.9% GMW = 58.5 gm NaCl = 5.85%
Apakah NaCl 0.9% bersifat isotonik?
Osmolalitas normal plasma 280-290 mOsm/L
NaCl 0.9% = 154 x 2 = 308 mOsm/L
Apakah NaCl 0.9% bersifat fisiologis?
pH = 6.35
Akumulasi klorida dapat mengakibatkan asidosis
Cairan abnormal?
 Intra Operatif, Asetat Ringer lebih baik dibandingkan
Ringer Laktat dalam menjaga temperatur badan selama
proses anestesi dengan isoflurane dan sevoflurance.

Pada operasi hepatectomi, RA lebih baik dibanding RL

sebab RA tidak meningkatkan level serum laktat setelah
operasi, Sedangkan RL dapat meningkatkan tingkat
serum laktat diatas normal, Selain itu RA tidak
mengganggu/memperberat fungsi hati.

5. Kashimoto S, et.al., Comparative effects of ringers acetate and lactate solutions on intra operative central and peripheral temperatures.
J.Clin.Anest. 1998 ; 10 ( 1 ) : 23-27.
7.Nakayama M,et.al., Utility of acetate ringer solution as intra operative fluids during hepatectomy .Masui,1995 Dec;44 ( 12 ): 1654-60.
 Operasi Cardiovaskular:
Acetate Ringer's memiliki lebih banyak efek vasodilator dibanding
ringers lactate, sehingga dapat meningkatkan hemodinamik pada
bedah bypass.7
Caesarean section :
Acetate Ringer's lebih baik dibanding ringers lactate dalam
mengkoreksi kasus neonatal lactic acidosis ketika pemberian
sebelum operation.8
Acute stroke :
kombinasi osmolaritas 1 L ASERING dengan 10 mL MgSO4 20 %
sangat isotonik (290 mOsm/L), sehingga pada risiko edema cerebral
yang memburuk pada stroke akut dapat diminimalkan.9

7 Sekiguchi M,et.al., Utility of ringers acetate solution as intra operative fluids during cardiovascular surgery with cardiopulmonary bypass. Masui 2000 May ; 49 ( 5 ) : 530 - 4.
8. Onizuka S,et.al., Comparison of the effects of rapid infusion of lactate and that of ringers solution on maternal and fetal metabolism and acid - base balance. Masui
1999
Sep; 48 ( 9 ) : 977 - 80.
9. Darmawan I. Parenteral Fluid therapy in stroke patients . Proceeding of PIT PERDOSI, Nov.6, 2001.
 Jumlah air yang hilang selama 24 jam :
Produksi urine per 24 jam : 1.500 ml
Insensible loss 1,3 x 700 ml : 900 ml
(luas permukaan tubuh orang Indonesia rata-
rata 1,3 m2) Air bersama faeces
: 100 ml
------------
Jumlah : 2.500 ml
Kebutuhan air : 30 50 ml / Kg BB / 24 jam
 Kebutuhan K + : K + x BB x 0,4
- Kecepatan pemberian max 20
mEq/jam
atau 200 mEq / 24 jam
- Produksi urine 1 ml / Kg BB / jam
- 1 2 mEq / Kg BB / 24 jam
Kebutuhan Na + : Na + x BB x 0,6
- 2 3 mEq / Kg BB / 24 jam
 Dosis harian
Dosis harian
Elektrolit (mEq/kg/hari)
(mEq/hari)

Na+ 50-100 2-4

K+ 50-100 1-2
Mg++ 10-20 0.2-0.5
Ca++ 10-15 0.2-0.3
P 20-45 0.5-1
Cl- 50-100 1-2
 Kebutuhan sehari
Volume : 2000 ml
Natrium : 100-200 mEq (2-4 mEq/kg)
Kalium : 50-150 mEq (1-3 mEq/kg)
Kalori : 1500 kcal (20-30 kcal/kg)

RD 1000 + D5 1000 KaEnMg3 : 2000 ml

ml Natrium 100
Natrium 147 Kalium 40
Kalium 4 Kalori 800
Kalori 400
Cairan Infus
Maintenance
Nama Produk Na+ K+ Mg+ Cl- HPO4-- Laktat- Dextrose Kalori
+
(g/l) (kcal/l)
KA-EN 1 B 38.5 - - 38.5 - - 37.5 150

KA-EN 3 A 60 10 - 50 - 20 27.0 108

KA-EN 3 B 50 20 - 50 - 20 27.0 108

KA-EN MG3 50 20 - 50 - 20 10.0 400

Ringer Laktat 130 4 - 109 - 28

Evolusi Cairan Infus Maintence
Memenuhi kebutuhan fisiologis harian
untuk homeostasis
Mencegah gangguan elektrolit dan asam-
basa
Mendukung terapi primer untuk proses
penyembuhan penyakit pasien
Proses enzimatik & sintesis protein
Mempercepat penyembuhan luka
 Peran Zinc ekskresi urin
1. Berfungsi sebagai co-factor
untuk paling sedikit 70 enzim Zinc
berbeda Ekskresi harian di urin* Kandungan dalam
(orang sehat) Aminofluid
2. Terlibat dalam metabolisme (Bila diberikan 2000
ml)

3. Penting untuk pembelahan Kira-kira 500 g 660 g

sel dan memelihara membran (Kira-kira 7.6 mol) (10 mol)

sel

Aminofluid mengganti ekskresi

4. Penting untuk imunitas dan zinc dalam urin
penyembuhan jaringan

* Arakawa Y, et al. In: Trace elements and gastrointestinal diseases.

Tokyo: Shinko Igaku Shuppan; 1990. p119
 Praktis, mudah dan aman diberikan
Di samping elektrolit basal (Na+,K+,Cl-) juga
mengandung mikromineral (Mg++,Ca++,P)
yang dibutuhkan untuk metabolisme seluler
Memiliki nilai tambah dengan adanya zinc
yang memacu penyembuhan jaringan
Mengandung asam amino kualitas tinggi
(diperkaya BCAA/EAA) untuk memacu
sintesis protein
Glukosa untuk mempertahankan kadar gula
darah optimal (euglycemia)
ESENSIAL NON ESENSIAL
Leusin (BCAA ) Aspartic Acid
Isoleusin (BCAA) Glyicine
Valine(BCAA) Alanine
Lisin Serine
Tryptopan
Metionin
Treonin
Fenilalanin
 Leusin (BCAA)
Membantu mencegah penyusutan otot
Membantu pemulihan pada kulit dan tulang
Isoleusine(BCAA)
Membantu mencegah penyusutan otot
Membantu dalam pembentukan sel darah merah
Valin (BCAA)
Tidak diproses di organ hati, dan lebih langsung
diserap oleh otot
Membantu dalam mengirimkan asam amino lain
(tryptophan, phenylalanine, tyrosine) ke otak
Evolusi Cairan Infus
Maintenance
 Prekursor penting dalam sintesis
glutamin dan alanin di otot rangka
Konsumsi BCAA endogen meningkat
pada banyak penyakit
Leucine memacu sintesis protein
pada model eksperimental dari
sepsis dan luka
BCAA meningkatkan napsu makan
Roya Riazi. The total BCAA requirement in young healthy adult men determined
by indicator amino acid oxidation Phenylalaine. J. Nutr 133: 1383-13c89, May
2003
 Pada ensefalopati karena sepsis rasio
BCAA : AAA berkurang
Pasien yang selamat dari sepsis memiliki
kandungan BCAA lebih tinggi
BCAA meningkatkan aliran darah otak
Kebutuhan BCAA : Valin : 17-25 mg/kgBB,
Isoleusin : 19 mg/kgBB, Leusin :40
mg/kgBB ( total 84 mg kgBB)

Roya Riazi. The total BCAA requirement in young healthy adult men determined
by indicator amino acid oxidation Phenylalaine. J. Nutr 133: 1383-13c89, May
2003
 Penyakit
Neuron Anorexia

NPY
AgRP
POMC
+ Sitokin
5-HT
(TNF,IL-1,IL-6)
neuropeptide Y/
Agouti relatid peptide Melanocortin
( prophagenic) anorexigenic

Tryp
BCAA

Alessandro laviano . BCAA : The best compromise to achieve anabolism. Curr Opn
Clin Nutr Metab Care 8: 408:414, 2005
 Penyakit
Napsu
Neuron
Makan
meningkat

NPY
AgRP
POMC
+ Cytokines
5-HT
(TNF,IL-1,IL-6)

neuropeptide Y/
Agouti relatid peptide Melanocortin
( prophagenic) anorexigenic
Tryp

BCAA
Alessandro laviano . BCAA : The best compromise to achieve anabolism. Curr Opn Clin Nutr Metab
Care 8: 408:414, 2005
 Cairan maintenance yang lengkap dan praktis
untuk hasil klinis yang lebih baik
Mudah dan aman pemberiannya
Selain mengandung elektrolit juga mengandung
mikromineral untuk metabolisme seluler
Trace element Zn : mendukung penyembuhan
jaringan & imunitas seluler
Mengandung BCAA EAA kadar tinggi untuk
mendukung sintesa protein serta glukosa untuk
mempertahankan kadar gula darah secara
optimal
 Ringe Amino Plasm
[mmol/l] NS
r
RL RA
fluid a
Manfaat
Na+ 154 147 130 130 35 142 Na+ bertanggung jawab thd tonisitas larutan
Plasma ekuivalen atas elektrolit2 yg utama
K+ - 4.0 4 4 20 4.5 (misal, Na & K) menghindari kemungkinan
koreksi yg tidak diharapkan
Ca2+ penting sbg kofaktor dalam kaskade
Ca2+ - 2.25 2.7 2.7 5 2.5 koagulasi jika Ca2= turun pemanjangan
pembekuan darah
Mg2+ - 1.0 - - 5 0.85

Cl- sedikit lebih tinggi untuk mencapai

Cl- 154 156 108.7 108.7 35 103
osmolaritas fisiologis
Zn - - - - 10mikro 24

Laktat- - - 28.0 - - 1.5

Asetat- - - - 28.0 53 -

Asam
- - - - 30
Amino

Glukosa 75 Metabolisme di otak dan eritrosit

osmolitas
308 309 273 273 817 288
[mOsm/l]
 Mengapa AMINOFLUID ideal untuk pasien pasca
bedah ?
10 20 kcal.kg ideal selama fase flow, pasokan glukosa moderat mencegah
perburukan hiperglikemia karena stress (1)
Pasien dengan stress moderat dan tidak bisa asupan oral kurang dari 1 minggu
hanya butuh500- 600 kcal/hari (2)
Asam amino dalam kombinasi dengan glukosa dibutuhkan untuk memperbaiki
imbang Nitrogen dan mengatasi letih pasca operasi (3)
Zinc memacu penyembuhan luka, mendukung fungsi sistem imun, pertumbuhan
sel dan penting dalam sistem antioksidan tubuh (4)
Na+ dalam jumlah moderat mencegah retensi air dan kelebihan cairan
iatrogenik ; K+ mencegah deplesi lebih lanjut

1. Megan Boitano. Hypocaloric Feeding of the Critically III.Nutrition in Clinical Practice 21:617-622, December 2006
2. Saito H. Perioperative Nutrition Support. Nutr & Met Support in Clinical Practice.1998 Pensa.
3. D Wu,et al. Effect of branched chain amino acid enriched formula on postoperative fatigue and nutritional status after digestive surgery.
Zhonghua Wei Chang Wei Ke Za Zhi 2005 May, 8(3) 226-8
4. Unger JD.Trace Elements. In : Torosian, M.H. Nutrition for the Hospitalized Patient Basic Science and Principles of Practice. New York : Marcel
Dekker,
Inc,1995:170-173
5. Arieff Allen L Fatal Postoperative Pulmonary Edema Pathogenesis & Literature Review CHEST
Indications of AMINOFLUID in Surgery

Straightforward surgery or MILD STRESS

- Ovarian cystectomy
- Laparoscopic surgery (in undernourished)
- Appendectomy
- Cholecystectomy
- Herniotomy
- Hemorrhoidectomy
- ENT Operation (Tonsillectomy)
- Caesarean section
- Femur Fracture
1. Terapi cairan bertujuan untuk
mengembalikan jumlah dan komposisi cairan
yang hilang akibat perdarahan dan dehidrasi
2. Selain untuk resusitasi tujuan terapi cairan
juga untuk cairan pemeliharaan apabila
pasien tidak dapat minum dan makan
3. Terapi cairan maitenence disamping
elektrolit basal (Na+,K+,Cl-) juga mengandung
mikromineral (Mg++,Ca++,P) dan Zinc yang
dibutuhkan untuk metabolisme seluler
 KESIMPULAN
5. Penambahan zinc berfungsi sebagai co-factor
enzim, terlibat dalam metabolisme,
pembelahan sel dan memelihara membran sel,
imunitas dan penyembuhan jaringan
6. Konsep baru cairan maintence selain zinc juga
mengandungh asam amino kualitas tinggi
(diperkaya BCAA, dan EAA) untuk memacu sintesis
protein serta glukosa untuk mempertahankan kadar
gula darah optimal (euglycemia)
Terima Kasih