LAPORAN JAGA

Selasa, 6
September 2016

KONSULTAN:
dr. I Wayan Eka Saputra, Sp.PD
dr. Putu Wardana, Sp.P
dr. Kt Erna Bagiari, Sp.JP, M.Biomed,
FIHA

Dokter Muda Jaga:

Komang Ardiyanti
Trishna
Dwipa
Anik
 Resume Pasien Interna

Pasien Interna Jumlah

Pasien rawat jalan
Pasien rawat inap
Rujuk 0
Pulang Paksa 0
Meninggal 0
Total
 N Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning
O
1. NWT/P/58th/ Bronkiektasis NaCl 0,9% loading 1fls -> Planning:
Mas, Ubud/ Anemia Berat H-M e.c 20 tpm
57.71.79 AKI pre renal e.c Cefotaxime 3 x 1 gr
Metilprednisolon 2 x 1 Mx:
Pk 08.30 TD : 90/60 mmHg amp Keluhan
WITA N : 90 x/mnt Nebul Combivent @ 8jam Vital sign
RR : 26 x/mnt Vectrin syr 3 x C1
Ruang Tx : 36,00 C Transfusi PRC 1 kolf/ hari
Rawat : ~ Hb >10, premed :
Nakula Mata : Anemis (+/+) Furosemid 1 amp
Pulmo : Ves (+/+), Ranitidin 2 x 1 amp
rh(+/+), wheezing (+/
+)

Elektrolit : DL:
Na : 147 (N) WBC: 15,1 (H),
Kalium : 5,2 Lymph %: 18,8 (L),
(N) Gran%: 75,0 (H)
Chlorida : RBC: 0,73 (L), HGB:
127 (H) 1,6 (L) , HCT:
5,3(L), MCV: 72,9
(L), MCH: 21,9 (L),
PLT: 375 (N)

24/04/17
Ureum : 194 (H), 3
Creatinin: 3,7 (H),
 EKG

Morfologi
Irama : sinus P wave : p mitral di lead II
Laju : 83x/mnt PR interval :
Regularity : reguler QRS kompleks : rsr di V1
Axis : Normal ST segment : normal
Lead I (+), aVF (+) T wave :
Kesan : LAE
 N Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning
O
2. INS/L/51th/ ACKD ec post O2 3 lpm Planning:
Busungbiu/ renal Diet CKD : 3,5 kkal, 0,8 USG urologi
57.67.78 Anemia Sedang protein/kg/hr
on CKD IVFD NaCl 0,9% 12 tpm Mx:
Pk 10.10 HT st. I Levofloxacin 1 x 750mg Keluhan
WITA (IV) Vital sign
Asam folat 2 x II
Ruang TD : 150/90 mmHg CaCo3 3 x 1
Rawat : N : 80 x/mnt Ranitidin amp 2 x 1 (IV)
Nakula RR : 34 x/mnt Paracetamol tab 3 x
Tx : 360 C 500mg
Cor : S1S2 tgl reg Ca Glukonase 1 amp (IV)
murmur(-) pelan
Triple drug : D10% 200cc +
Elektrolit DL: D40% 3 fl + Novorapid 20
Na : 136 (N) WBC: 22,0 (H), IU 30 tpm
K : 7,6 (H) Lymph %: 5,0 (L), HD cito
Cl : 128 (H) Gran%: 90,6 (H)
RBC: 2,79 (L),
HGB: 7,7 (L) , HCT:
24,2 (L), MCV: 86,7
(N), MCH: 27,6 (N),
PLT: 182 (N)

24/04/17
GDA : 122 (H), 5
Ureum: 397 (H),
Rontgen Thorax
Cor : Tampak pembesaran
jantung, CTR : 68%
Pulmo : Terlihat gambaran
honeycomb di lapang paru
kanan
Tulang-tulang intak

KESAN : Cardiomegali
 KASUS TAYANG

IDENTITAS PASIEN

Inisial : IMJ
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 60 tahun
Asal : Suwat, Gianyar
Status : Menikah
Pekerjaan : Buruh
Agama : Hindu
Tanggal MRS : Senin, 12 September 2016
Pukul MRS : 08.00
Ruang Rawat : Nakula
No. RM : 54.24.80
 HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu. Keluhan dirasakan
sepanjang hari dan dikatakan memberat saat sore sampai malam hari. Namun
keluhan membaik saat pasien mengkonsumsi obat penurun panas. Selain demam
pasien juga mengeluhkan adanya sesak dan batuk yang disertai dengan dahak
berwarna jernih keputihan, pasien mengatakan batuknya menetap sepanjang hari
dan mengganggu aktivitas pasien.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien sebelumnya pernah mengalami bronkhitis dan
mempunyai riwayat asma.

Riwayat penyakit kronis seperti kencing manis, tekanan

darah tinggi, penyakit jantung, atau ginjal disangkal.
Riwayat alergi makanan dan obat juga disangkal.
 RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga lainnya yang memiliki
keluhan yang sama seperti yang diderita oleh pasien.

Riwayat penyakit kronis seperti tekanan darah tinggi,

kencing manis, penyakit jantung, penyakit ginjal dan
penyakit kronis lainnya disangkal. Riwayat alergi
dikeluarga juga disangkal.
 RIWAYAT
SOSIAL DAN LINGKUNGAN

Pasien tinggal bersama anak dan istri.

Keseharian pasien hanya melakukan pekerjaannya

sebagai buruh di pasar. Sebelum sakit yang pertama
yaitu bronkhitis pasien memiliki kebiasaan merokok
namun telah berhenti. Kebiasaan minum kopi dan
alkohol tidak ada.
 PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
TD : 130/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
Temp. : 38,80 C
STATUS INTERNA

Mata : Anemia -/-, ikterus -/-,RP +/+ isokor

THT : T1/T1, Faring hiperemis (-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), kelenjar
tiroid: tidak teraba

Thorax :
Pulmo - Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi dinding dada
(-)
- Palpasi : FV N/N
- Perkusi : sonor/sonor
- Auskultasi :vesikuler +/+, Rh +/+, Wh +/+
COR - Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
- Perkusi : batas atas PSL ICS 2 (S)
batas kiri MCL ICS V (S)
batas kanan PSL ICS IV(D)
- Auskultasi : S1S2 Tunggal reguler, Murmur (-)
 Abdomen :

Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : BU(+) normal
Perkusi : timpani (+)
Palpasi : hepar dan lien tidak
teraba

Ekstremitas
Hangat Edema
+ + - -

+ + - -
 PEMERIKSAAN LAB
Par Hasil Unit Rem Nilai
Normal

WBC 25,0 103/L H 4,00 - 10,00

Lymph % 4,9 % L 20,0 40,0
Gran % 88,9 % H 50,0 70,0
RBC 4,52 106/L N 3,50 5,50
HGB 12,0 g/dL N 11,0 16,0
HCT 36,1 % N 37,0 54,0
MCV 79,8 fL L 82,0 95,0
MCH 26,6 pg L 27,0 31,0
PLT 288 103/L N 150 440
 Tes Hasil Satuan Rentang Keteranga
Nilai n
Ureum 25 mg/dL 18-55 N

Creatinin 0,9 mg/dl 0,5-1,0 N

GDA 186 mg/dL 80-120 H

SGOT 30 U/L <31 N

SGPT 25 U/L <31 N

Rontgen Thorax
Mediastinum tak tampak kelainan
Cor : tak tampak kelainan
Pulmo: Efusi pleura sinistra dan
corakan bronkovaskular meningkat
Tulang-tulang tampak intak

KESAN : Efusi pleura sinistra +

pneumonia
 ASSESMENT
PPOK Eksaserbasi Akut
Efusi Pleura

Pneumonia
Efusi Pleura Sinistra
Hiperglikemia
 PENATALAKSANAAN
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Ceftriaxone 2 x 1 gr i.v.
Nebul Combivent @ 8jam
Paracetamol 2 x 1 fls i.v.
Vestein 3 x C1
PLANNING
Terima Kasih