POSTPARTUM

COMPLICATION
By:
SRI MUDAYATI.N.,S.Kp.,M.Kes
 POSTPARTUM HEMORRHAGE
Traditionaly The loss of 500 ml
of blood or more
after vaginal birth
and
A more meaningful deff 1000 ml after
abdominal

The loss of 1% or more of body weight,

since 1 ml of blood weight 1 gr
GEJALA KLINIK HPP

lemah,limbung,keringat
dingin,menggigil,hiperpnea
,sistolik <90
mmHG,nadi>100x/menit,
Hb <8 g%.
 HPP Cause of maternal
morbidity & mortality

10% of 8% of all births are

nonabortive complicated by hpp
maternal deaths

Murahata,199
1
 Terjadi tiba-tiba s/d masif
HPP
Perdarahan sedang menetap s/d
Negara maju/
beberapa hari sampai mgg
Berkembang
5-15%
- Atonia uteri (50 60 %)
- Sisa plasenta (23 24 %)
- Retensio plasenta (16 17 %)
- Laserasi jalan lahir (4 5 %)
- Kelainan darah (0,5 0,8 %).
 PEMBAGIAN HPP
1. Perdarahan Post Partum Dini /
Perdarahan Post Partum Primer (early
postpartum hemorrhage)

Perdarahan post partum dini

adalah perdarahan yang terjadi
dalam 24 jam pertama setelah
kala III.
 2. Perdarahan pada Masa Nifas /
Perdarahan Post Partum Sekunder
(late postpartum hemorrhage

perdarahan yang terjadi

pada masa nifas
(puerperium) tidak termasuk
24 jam pertama setelah kala
III.
 ETIOLOGI

Atonia uteri
Robekan jalan lahir
Retensio plasenta
Tertinggalnya sebagian plasenta
Inversio uteri
Endometritis
 Etiologi Menurut Waktu Terjadinya
Early HPP/Dini ( dlm 24 jam):
1. Atonia uteri akibat pers
lama,polihidramnion & gemeli

2. Laserasi servik dg perd continue

3. Retensio placenta

4. Inversio uterus
 Late haemorrhagia/HHP Skunder (stl 24
jam)
1. Sub involusio (myoma,retensio sisa
plasenta, infeksi)
2. Uterus teraba lunak (involutio tak lengkap)

3. DIC (Disseminated intravaskuler

Koagulation) karena infeksi,emboli
ketuban,reaksi imun, IUFD,PE/E
 ATONIA UTERI
Uterus tidak berkontraksi dan
lembek,perdarahan segera
setelah anak lahir.

Penyulit; syok,bekuan darah pada

serviks atau posisi terlentang akan
menghambat aliran darah keluar
 ROBEKAN JALAN LAHIR

Darah segar yangmengalir segera

setelah bayi lahir, uterus berkontraksi
keras
dan plasenta lengkap

Penyulit; pucat, lemah dan

menggigil
 RETENSIO PLASENTA
Plasenta belum lahir setelah
30 menit,perdarahan
segera, uterus
berkontraksi dan keras

Penyulit; talipusat putus akibat traksi

berlebihan,inversio uteri akibat
tarikan,perdarahan lanjutan
 TERTINGGALNYA SEBAGIAN
PLASENTA /SEBAGIAN SELAPUT

(mengandung pembuluh
darah) tidak
lengkap,perdarahan
segera

Penyulit; uterus berkontraksi tetapi tinggi

fundus tidak kurang
INVERSIO UTERI

Uterus tidak teraba,lumen

vagina terisi massa,tampak
talipusat

Penyulit;
neurogenik syok,
pucat dan
limbung
 ENDOMETRITIS

Sisa fragmen plasenta

Sub involusi uterus,nyeri tekan perut bawah

dan pada uterus, perdarahan, lokia
mukopurulen dan berbau bila disertai infeksi.
TABEL PENILAIAN
KLINIK UNTUK
MENENTUKAN
DERAJAT SYOCK
Volume Kehilangan Tekanan Darah
Gejala dan Tanda Derajat Syok
Darah (sistolik)

Palpitasi,
500-1.000 mL
Normal takikardia, Terkompensasi
(10-15%)
pusing
Penurunan Lemah,
1000-1500 mL
ringan (80-100 takikardia, Ringan
(15-25%)
mm Hg) berkeringat
Penurunan
1500-2000 mL Gelisah, pucat,
sedang (70-80 Sedang
(25-35%) oliguria
mm Hg)
2000-3000 mL Penurunan tajam Pingsan,
Berat
(35-50%) (50-70 mm Hg) hipoksia, anuria
TABEL . PENILAIAN KLINIK
UNTUK MENENTUKAN
PENYEBAB
HPP
 Gejala dan Penyulit Diagnosis
Tanda Kerja
Uterus tidak Syok Atonia uteri
berkontraksi dan
Bekuan darah pada
lembek.
serviks atau posisi
Perdarahan segera telentang akan
setelah anak lahir menghambat aliran
darah keluar
Darah segar mengalir Pucat Robekan jalan lahir
segera setelah bayi lahir
Lemah
Uterus berkontraksi dan
Menggigil
keras

Plasenta lengkap
Plasenta belum lahir Tali pusat putus akibat Retensio plasenta
setelah 30 menit traksi berlebihan

Perdarahan segera Inversio uteri akibat

 KRITERIA DIAGNOSE
1. Pemeriksaan fisik:

Pucat, dapat disertai tanda-tanda syok,

tekanan darah rendah, denyut nadi cepat,
kecil, ekstremitas dingin serta tampak
darah keluar melalui vagina terus
menerus
Gejala dan Penyulit Diagnosis
Tanda Kerja
Plasenta atau sebagian Uterus berkontraksi Retensi sisa plasenta
selaput tidak lengkap tetapi tinggi fundus tidak
berkurang
Perdarahan segera
Uterus tidak teraba Neurogenik syok Inversio uteri

Lumen vagina terisi Pucat dan limbung

massa

Tampak tali pusat

(bila plasenta belum
lahir)
Sub-involusi uterus Anemia Endometritis atau sisa
fragmen plasenta
Nyeri tekan perut Demam
(terinfeksi atau tidak)
bawah dan pada
2. Pemeriksaan obstetri:

Mungkin kontraksi usus lembek,

uterus membesar bila ada atonia
uteri. Bila kontraksi uterus baik,
perdarahan mungkin karena luka
jalan lahir
3. Pemeriksaan ginekologi:

Dilakukan dalam keadaan baik atau

telah diperbaiki, dapat diketahui
kontraksi uterus, luka jalan lahir dan
retensi sisa
 II. Faktor Resiko1,3
1. Penggunaan obat-obatan (anestesi umum,
magnesium sulfat)
2. Partus presipitatus
3. Solutio plasenta
4. Persalinan traumatis
5. Uterus yang terlalu teregang (gemelli, hidramnion)
6. Adanya cacat parut, tumor, anomali uterus
7. Partus lama
8. Grandemultipara
9. Plasenta previa
10.Persalinan dengan pacuan
11.Riwayat perdarahan pasca persalinan
III. Pemeriksaan Penunjang1,2,3
a. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap harus dilakukan sejak periode

antenatal. Kadar hemoglobin di bawah 10 g/dL berhubungan
dengan hasil kehamilan yang buruk 1,3.

Pemeriksaan golongan darah dan tes antibodi harus dilakukan sejak

periode antenatal3.

Perlu dilakukan pemeriksaan faktor koagulasi seperti waktu

perdarahan dan waktu pembekuan 2,3.
b. Pemeriksaan radiologi

- Onset perdarahan post partum biasanya sangat cepat.

Dengan diagnosis dan penanganan yang tepat, resolusi
biasa terjadi sebelum pemeriksaan laboratorium atau
radiologis dapat dilakukan. Berdasarkan pengalaman,
pemeriksaan USG dapat membantu untuk melihat
adanya jendalan darah dan retensi sisa plasenta 1,3.

- USG pada periode antenatal dapat dilakukan untuk

mendeteksi pasien dengan resiko tinggi yang memiliki
faktor predisposisi terjadinya perdarahan post partum
seperti plasenta previa. Pemeriksaan USG dapat pula
meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas dalam
diagnosis plasenta akreta dan variannya 1,2,3.
IV. Penatalaksanaan
Pasien dengan perdarahan post
partum harus ditangani dalam 2
komponen, yaitu:

(1) Resusitasi dan penanganan perdarahan

obstetri serta kemungkinan syok hipovolemik

(2) Identifikasi dan penanganan penyebab

terjadinya perdarahan post partum3.
 RESUSITASI CAIRAN
1. Pengangkatan kaki dapat
meningkatkan aliran darah balik vena
2. Dilakukan pemberian oksigen dan
akses intravena.
3. Selama persalinan perlu dipasang 1
jalur intravena pada wanita dengan
resiko perdarahan post partum, dan
dipertimbangkan jalur kedua pada
pasien dengan resiko sangat tinggi 3.
4. Berikan resusitasi dengan cairan kristaloid dalam volume
yang besar, baik normal salin (NS/NaCl) atau cairan Ringer
Laktat melalui akses intravena perifer.

NS merupakan cairan yang cocok pada saat persalinan

karena biaya yang ringan dan kompatibilitasnya dengan
sebagian besar obat dan transfusi darah. Resiko terjadinya
asidosis hiperkloremik sangat rendah dalam hubungan
dengan perdarahan post partum. Bila dibutuhkan cairan
kristaloid dalam jumlah banyak (>10 L), dapat
dipertimbangkan pengunaan cairan Ringer Laktat3.
 Cairan yang mengandung dekstrosa,
seperti D 5% tidak memiliki peran
pada penanganan perdarahan post
partum.

Cairan koloid dalam jumlah besar (1.000 1.500 mL/hari)

dapat menyebabkan efek yang buruk pada hemostasis.
Tidak ada cairan koloid yang terbukti lebih baik
dibandingkan NS
 Kehilangan I L darah

Penggantian 4-5 L kristaloid

(karena sebagian besar cairan infus tidak tertahan di ruang
intravasluler, tetapi terjadi pergeseran ke ruang interstisial. )

Pergeseran ini bersamaan dengan penggunaan

oksitosin,

Menyebabkan edema perifer pada hari-hari setelah perdarahan

post partum.
 TRANSFUSI DARAH
Transfusi darah perlu diberikan bila perdarahan masih
terus berlanjut dan diperkirakan akan melebihi 2.000 mL
atau keadaan klinis pasien menunjukkan tanda-tanda syok
walaupun telah dilakukan resusitasi cepat3.

PRC digunakan dengan komponen darah lain dan diberikan

jika terdapat indikasi. Para klinisi harus memperhatikan
darah transfusi, berkaitan dengan waktu, tipe dan jumlah
produk darah yang tersedia dalam keadaan gawat.
 Tujuan transfusi :
Adalah memasukkan 2 4 unit PRC untuk
menggantikan pembawa oksigen yang hilang
dan untuk mengembalikan volume sirkulasi.

PRC bersifat sangat kental yang dapat

menurunkan jumlah tetesan infus.
diatasi dengan menambahkan 100 mL NS
pada masing-masing unit. Jangan
menggunakan cairan Ringer Laktat untuk
tujuan ini karena kalsium yang dikandungnya
dapat menyebabkan penjendalan 3.
 JENIS
UTEROTONIKA DAN
CARA
PEMBERIANNYA
 Jenis dan Cara Oksitosin Ergometrin Misoprostol
Dosis dan cara IV: 20 U dalam 1 IM atau IV (lambat): Oral atau rektal 400
pemberian awal 0,2 mg mg
L larutan garam

fisiologis dengan

tetesan cepat

IM: 10 U

Dosis lanjutan IV: 20 U dalam 1 Ulangi 0,2 mg IM 400 mg 2-4 jam setelah
setelah 15 menit dosis awal
L larutan garam
Bila masih diperlukan,
fisiologis dengan
beri IM/IV setiap 2-4
40 tetes/menit jam

Dosis maksimal per Tidak lebih dari 3 L Total 1 mg (5 dosis) Total 1200 mg atau 3
hari larutan fisiologis dosis
Kontraindikasi atau Pemberian IV secara Preeklampsia, vitium Nyeri kontraksi
hati-hati cepat atau bolus kordis, hipertensi
Asma
 PENCEGAHAN
Bukti dan penelitian menunjukkan bahwa
penanganan aktif pada persalinan kala III dapat
menurunkan insidensi dan tingkat keparahan
perdarahan post partum3. Penanganan aktif
merupakan kombinasi dari hal-hal berikut:

- Pemberian uterotonik (dianjurkan oksitosin) segera

setelah bayi dilahirkan.
- Penjepitan dan pemotongan tali pusat dengan
cepat dan tepat
- Penarikan tali pusat yang lembut dengan traksi
balik uterus ketika uterus berkontraksi dengan baik
 ATONIA UTERI
Definisi
Kegagalan serabut-serabut otot miometrium
uterus untuk berkontraksi dan memendek.

merupakan penyebab perdarahan post partum

yang paling penting dan biasa terjadi segera
setelah bayi lahir hingga 4 jam setelah persalinan.

dapat menyebabkan perdarahan hebat dan dapat

mengarah pada terjadinya syok hipovolemik3.
Etiologi
Overdistensi uterus, baik absolut maupun
relatif, merupakan faktor resiko mayor
terjadinya atonia uteri.

disebabkan oleh kehamilan ganda, janin

makrosomia, polihidramnion atau
abnormalitas janin (misal hidrosefalus berat),
kelainan struktur uterus atau kegagalan
untuk melahirkan plasenta atau distensi
akibat akumulasi darah di uterus baik
sebelum maupun sesudah plasenta lahir 3.
 Lemahnya kontraksi miometrium merupakan akibat dari
kelelahan

karena persalinan lama atau persalinan dengan tenaga

besar, terutama bila mendapatkan stimulasi.

akibat dari inhibisi kontraksi yang disebabkan oleh obat-obatan,

(seperti agen anestesi terhalogenisasi, nitrat, obat-obat antiinflamasi nonsteroid, magnesium

sulfat, beta-simpatomimetik dan nifedipin.)

.
 Penyebab lain yaitu plasenta letak rendah,
toksin bakteri (korioamnionitis,
endomiometritis, septikemia), hipoksia akibat
hipoperfusi atau uterus couvelaire pada abruptio
plasenta dan hipotermia akibat resusitasi masif.

Data terbaru menyebutkan bahwa

grandemultiparitas bukan merupakan faktor
resiko independen untuk terjadinya perdarahan
post partum3.
Penatalaksanaan2,3
- Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia
uteri

- Masase uterus, berikan oksitosin dan

ergometrin intravena, bila ada perbaikan dan
perdarahan berhenti, oksitosin dilanjutkan
perinfus.

- Bila tidak ada perbaikan dilakukan kompresi

bimanual, dan kemudian dipasang tampon
uterovaginal padat. Kalau cara ini berhasil,
dipertahankan selama 24 jam.
 - Kompresi bimanual eksternal
Menekan uterus melalui dinding abdomen
dengan jalan saling mendekatkan kedua
belah telapak tangan yang melingkupi
uterus. Pantau aliran darah yang keluar.
Bila perdarahan berkurang, kompresi
diteruskan, pertahankan hingga uterus
dapat kembali berkontraksi. Bila belum
berhasil dilakukan kompresi bimanual
internal
 - Kompresi bimanual internal
Uterus ditekan di antara telapak tangan
pada dinding abdomen dan tinju tangan
dalam vagina untuk menjepit pembuluh
darah di dalam miometrium (sebagai
pengganti mekanisme kontraksi).
Perhatikan perdarahan yang terjadi.
Pertahankan kondisi ini bila perdarahan
berkurang atau berhenti, tunggu hingga
uterus berkontraksi kembali. Apabila
perdarahan tetap terjadi , coba kompresi
aorta abdominalis
 - Kompresi aorta abdominalis
Raba arteri femoralis dengan ujung
jari tangan kiri, pertahankan posisi
tersebut,genggam tangan kanan
kemudian tekankan pada daerah
umbilikus, tegak lurus dengan sumbu
badan, hingga mencapai kolumna
vertebralis. Penekanan yang tepat
akan menghentikan atau sangat
mengurangi denyut arteri femoralis.
Lihat hasil kompresi dengan
memperhatikan perdarahan yang
 - Dalam keadaan uterus tidak respon terhadap
oksitosin / ergometrin, bisa dicoba prostaglandin F2a
(250 mg) secara intramuskuler atau langsung pada
miometrium (transabdominal). Bila perlu pemberiannya
dapat diulang dalam 5 menit dan tiap 2 atau 3 jam
sesudahnya.

- Laparotomi dilakukan bila uterus tetap lembek dan

perdarahan yang terjadi tetap > 200 mL/jam. Tujuan
laparotomi adalah meligasi arteri uterina atau
hipogastrik (khusus untuk penderita yang belum punya
anak atau muda sekali)

- Bila tak berhasil, histerektomi adalah langkah terakhir.

 RETENSIO PLASENTA
Definisi
Retensio plasenta adalah
tertahannya atau belum lahirnya
plasenta hingga atau lebih dari 30
menit setelah bayi lahir2. Hampir
sebagian besar gangguan pelepasan
plasenta disebabkan oleh gangguan
kontraksi uterus
Klasifikasi

Retensio plasenta terdiri dari beberapa jenis, antara lain 2:

- Plasenta adhesiva adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion
plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi
fisiologis.

- Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga

mencapai sebagian lapisan miometrium

- Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga

mencapai/melewati lapisan miometrium

- Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang

menembus lapisan miometrium hingga mencapai lapisan serosa dinding
uterus

- Plasenta inkarserata adalah tertahannya plasenta di dalam kavum

uteri, disebabkan oleh konstriksi ostium uteri
Gambaran dan dugaan
penyebab retensio
plasenta 2
 Separasi /
Plasenta Plasenta
Gejala akreta
inkarserata akreta
parsial
Konsistensi Kenyal Keras Cukup
uterus
Tinggi fundus Sepusat 2 jari bawah Sepusat
pusat
Bentuk uterus Diskoid Agak globuler Diskoid
Perdarahan Sedang- Sedang Sedikit/tidak
banyak ada
Tali pusat Terjulur Terjulur Tidak terjulur
sebagian
Ostium uteri Terbuka Konstriksi Terbuka
Separasi Lepas Sudah lepas Melekat
plasenta sebagian seluruhnya
Syok Sering Jarang Jarang sekali
 Penatalaksanaan

Retensio plasenta dengan separasi parsial

- Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan
yang akan diambil

- Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan. Bila ekspulsi
plasenta tidak terjadi, coba traksi terkontrol tali pusat.

- Pasang infus oksitosin 20 IU dalam 500 mL NS/RL dengan 40 tetes

per menit. Bila perlu, kombinasikan dengan misoprostol 400 mg per
rektal (sebaiknya tidak menggunakan ergometrin karena kontraksi tonik
yang timbul dapat menyebabkan plasenta terperangkap dalam kavum
uteri)
 - Bila traksi terkontrol gagal untuk melahirkan
plasenta, lakukan manual plasenta secara hati-hati
dan halus untuk menghindari terjadinya perforasi dan
perdarahan

- Lakukan transfusi darah apabila diperlukan

- Beri antibiotika profilaksis (ampisilin 2 g IV / oral

+ metronidazol 1 g supositoria / oral)

- Segera atasi bila terjadi komplikasi perdarahan

hebat, infeksi, syok neurogenik
 PLASENTA INKRETA
- Tentukan diagnosis kerja melalui
anamnesis, gejala klinik dan
pemeriksaan

- Siapkan peralatan dan bahan yang

dibutuhkan untuk menghilangkan
konstriksi serviks dan melahirkan
plasenta
 - Pilih fluethane atau eter untuk konstriksi
serviks yang kuat, siapkan infus oksitosin 20 IU
dalam 500 mL NS/RL dengan 40 tetes per menit
untuk mengantisipasi gangguan kontraksi yang
diakibatkan bahan anestesi tersebut

- Bila prosedur anestesi tidak tersedia dan

serviks dapat dilalui cunam ovum, lakukan
manuver sekrup untuk melahirkan plasenta.
Untuk prosedur ini berikan analgesik (Tramadol
100 mg IV atau Pethidine 50 mg IV) dan sedatif
(Diazepam 5 mg IV) pada tabung suntik yang
terpisah
 Manuver sekrup:
Pasang spekulum Sims sehingga ostium dan sebagian
plasenta tampak dengan jelas

Jepit porsio dengan klem ovarium pada jam 12, 4 dan 8

kemudian lepaskan spekulum

Tarik ketiga klem ovarium agar ostium, tali pusat dan

plasenta tampak lebih jelas

Tarik tali pusat ke lateral sehingga menampakkan

plasenta di sisi berlawanan agar dapat dijepit sebanyak
mungkin. Minta asisten untuk memegang klem tersebut
 Lakukan hal yang sama untuk
plasenta pada sisi yang berlawanan

Satukan kedua klem tersebut

kemudian sambil diputar searah
jarum jam, tarik plasenta keluar
perlahan-lahan melalui pembukaan
ostium
Pengamatan dan perawatan lanjutan
- Pemantauan tanda vital, kontraksi
uterus, tinggi fundus uteri dan
perdarahan pasca tindakan.

- Pemantauan efek samping atau

komplikasi dari bahan-bahan sedatif,
analgetika atau anestesi umum misal:
mual, muntah, hipo/atonia uteri,
pusing/vertigo, halusinasi, mengantuk
 PLASENTA AKRETA

- Tanda penting untuk diagnosis pada pemeriksaan

luar adalah ikutnya fundus atau korpus bila tali
pusat ditarik. Pada pemeriksaan dalam sulit
ditentukan tepi plasenta karena implantasi yang
dalam

- Upaya yang dapat dilakukan pada fasilitas

kesehatan dasar adalah menentukan diagnosis,
stabilisasi pasien dan rujuk ke rumah sakit rujukan
karena kasus ini memerlukan tindakan operatif
Penilaian Klinik Plasenta
Akreta
 SISA PLASENTA

- Penemuan secara dini, hanya dimungkinkan dengan melakukan

pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa
plasenta dengan perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar
pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan
perdarahan setelah beberapa hari pulang ke rumah dan subinvolusi
uterus

- Berikan antibiotika karena perdarahan juga merupakan gejala

metritis. Antibiotika yang dipilih adalah ampisilin dosis awal 1 g IV
dilanjutkan 3 x 1 g oral dikombinasi dengan metronidazol 1 g
supositoria dilanjutkan 3 x 500 mg oral
 - Lakukan eksplorasi digital (bila serviks
terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah
atau jaringan. Bila serviks hanya dapat
dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi
sisa plasenta dengan dilatasi dan kuretase

- Bila kadar Hb < 8 g/dL berikan transfusi

darah. Bila kadar Hb > 8 g/dL, berikan
sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari
 LASERASI JALAN LAHIR

I. Klasifikasi2
- Ruptura perineum dan robekan dinding vagina

Tingkat perlukaan perineum dapat dibagi dalam6:

Tingkat I: bila perlukaan hanya terbatas pada mukosa vagina atau kulit
perineum
Tingkat II : adanya perlukaan yang lebih dalam dan luas ke vagina dan
perineum dengan melukai fasia serta otot-otot diafragma urogenital
Tingkat III : perlukaan yang lebih luas dan lebih dalam yang menyebabkan
muskulus sfingter ani eksternus terputus di depan

- Robekan serviks
Faktor Resiko1

- Makrosomia
- Malpresentasi
- Partus presipitatus
- Distosia bahu
 - Khusus pada ruptura perineum
komplit (hingga anus dan sebagian
rektum) dilakukan penjahitan lapis
demi lapis dengan bantuan busi pada
rektum, sbb:
Penatalaksanaan2

- Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi

lokasi laserasi dan sumber perdarahan
- Lakukan irigasi pada tempat luka dan
bubuhi larutan antiseptik
- Jepit dengan ujung klem sumber
perdarahan kemudian ikat dengan benang
yang dapat diserap
- Lakukan penjahitan luka mulai dari bagian
yang paling distal dari operator
 Setelah prosedur aseptik-antiseptik, pasang busi pada rektum hingga
ujung robekan

Mulai penjahitan dari ujung robekan dengan jahitan dan simpul

submukosa, menggunakan benang poliglikolik no.2/0 (Dexon/Vicryl)
hingga ke sfingter ani. Jepit kedua sfingter ani dengan klem dan jahit
dengan benang no. 2/0

Lanjutkan penjahitan ke lapisan otot perineum dan submukosa

dengan benang yang sama (atau kromik 2/0) secara jelujur

Mukosa vagina dan kulit perineum dijahit secara submukosal dan

subkutikuler

Berikan antibiotika profilaksis (ampisilin 2 g dan metronidazol 1 g per

oral). Terapi penuh antibiotika hanya diberikan apabila luka tampak
kotor atau dibubuhi ramuan tradisional atau terdapat tanda-tanda
infeksi yang jelas
 ROBEKAN SERVIKS
- Robekan serviks sering terjadi pada
sisi lateral karena serviks yang terjulur
akan mengalami robekan pada posisi
spina isiadika tertekan oleh kepala bayi

- Bila kontraksi uterus baik, plasanta

lahir lengkap, tetapi terjadi perdarahan
banyakmaka segera lihat bagian
lateral bawah kiri dan kanan dari portio
 - Jepitkan klem ovarium pada kedua sisi portio yang
robek sehingga perdarahan dapat segera dihentikan. Jika
setelah eksplorasi lanjutan tidak dijumpai robekan lain,
lakukan penjahitan. Jahitan dimulai dari ujung atas
robekan kemudian ke arah luar sehingga semua robekan
dapat dijahit

- Setelah tindakan, periksa tanda vital psien, kontraksi

uterus, tinggi fundus uteri dan perdarahan pasca
tindakan

- Beri antibiotika profilaksis, kecuali bila jelas ditemui

tanda-tanda infeksi

- Bila terdapat defisit cairan, lakukan restorasi dan bila

kadar Hb < 8 g%, berikan transfusi darah
Penilaian Klinik Perdarahan Oleh Karena
Persalinan Trumatika2
 KELAINAN DARAH

Etiologi

Pada periode post partum awal, kelainan

sistem koagulasi dan platelet biasanya
tidak menyebabkan perdarahan yang
banyak, hal ini bergantung pada kontraksi
uterus untuk mencegah perdarahan.
 Deposit fibrin pada tempat
perlekatan plasenta dan penjendalan
darah memiliki peran penting
beberapa jam hingga beberapa hari
setelah persalinan.

Kelainan pada daerah ini dapat

menyebabkan perdarahan post
partun sekunder atau perdarahan
eksaserbasi dari sebab lain, terutama
trauma3.
 Abnormalitas dapat muncul sebelum
persalinan atau didapat saat
persalinan. Trombositopenia dapat
berhubungan dengan penyakit
sebelumnya, seperti ITP atau
sindroma HELLP sekunder, solusio
plasenta, DIC atau sepsis.
Abnormalitas platelet dapat saja
terjadi, tetapi hal ini jarang. Sebagian
besar merupakan penyakit
 Abnormalitas dapat muncul sebelum
persalinan atau didapat saat persalinan.

Trombositopenia dapat berhubungan dengan

penyakit sebelumnya, seperti ITP atau
sindroma HELLP sekunder, solusio plasenta,
DIC atau sepsis.

Abnormalitas platelet dapat saja terjadi,

tetapi hal ini jarang. Sebagian besar
merupakan penyakit sebelumnya, walaupun
sering tak terdiagnosis3.
 Abnormalitas sistem pembekuan yang muncul
sebelum persalinan yang berupa
hipofibrinogenemia familial, dapat saja terjadi,
tetapi abnormalitas yang didapat biasanya yang
menjadi masalah. Hal ini dapat berupa DIC yang
berhubungan dengan solusio plasenta, sindroma
HELLP, IUFD, emboli air ketuban dan sepsis.

Kadar fibrinogen meningkat pada saat hamil,

sehingga kadar fibrinogen pada kisaran normal
seperti pada wanita yang tidak hamil harus
mendapat perhatian. Selain itu, koagulopati
dilusional dapat terjadi setelah perdarahan post
partum masif yang mendapat resusiatsi cairan
kristaloid dan transfusi PRC 3.
 DIC juga dapat berkembang dari
syok yang ditunjukkan oleh
hipoperfusi jaringan, yang
menyebabkan kerusakan dan
pelepasan tromboplastin jaringan.
Pada kasus ini terdapat peningkatan
kadar D-dimer dan penurunan
fibrinogen yang tajam, serta
pemanjangan waktu trombin
(thrombin time).
 PENATALAKSANAAN

Jika tes koagulasi darah menunjukkan hasil

abnormal dari onset terjadinya perdarahan post
partum, perlu dipertimbangkan penyebab yang
mendasari terjadinya perdarahan post partum,
seperti solutio plasenta, sindroma HELLP, fatty
liver pada kehamilan, IUFD, emboli air ketuban
dan septikemia.
Ambil langkah spesifik untuk menangani
penyebab yang mendasari dan kelainan
hemostatik.
 Penanganan DIC identik dengan
pasien yang mengalami koagulopati
dilusional. Restorasi dan penanganan
volume sirkulasi dan penggantian
produk darah bersifat sangat
esensial. Perlu saran dari ahli
hematologi pada kasus transfusi
masif dan koagulopati.
 Konsentrat trombosit yang diturunkan dari darah donor
digunakan pada pasien dengan trombositopenia kecuali
bila terdapat penghancuran trombosit dengan cepat.
Satu unit trombosit biasanya menaikkan hitung
trombosit sebesar 5.000 10.000/mm3. Dosis biasa
sebesar kemasan 10 unit diberikan bila gejala-gejala
perdarahan telah jelas atau bila hitung trombosit di
bawah 20.000/mm3. transfusi trombosit diindakasikan
bila hitung trombosit 10.000 50.000/mm3, jika
direncanakan suatu tindakan operasi, perdarahan aktif
atau diperkirakan diperlukan suatu transfusi yang
masif.
Transfusi ulang mungkin dibutuhkan karena masa
paruh trombosit hanya 3 4 hari4.
 Plasma segar yang dibekukan adalah sumber
faktor-faktor pembekuan V, VII, IX, X dan
fibrinogen yang paling baik.
Pemberian plasma segar tidak diperlukan
adanya kesesuaian donor, tetapi antibodi
dalam plasma dapat bereaksi dengan sel-sel
penerima.
Bila ditemukan koagulopati, dan belum
terdapat pemeriksaan laboratorium, plasma
segar yang dibekukan harus dipakai secara
empiris4.
 Kriopresipitat, suatu sumber faktor-
faktor pembekuan VIII, XII dan
fibrinogen, dipakai dalam
penanganan hemofilia A,
hipofibrinogenemia dan penyakit von
Willebrand.
Kuantitas faktor-faktor ini tidak dapat
diprediksi untuk terjadinya suatu
pembekuan, serta bervariasi
menurut keadaan klinis4.
 DAFTAR PUSTAKA
1. Komite Medik RSUP dr. Sardjito, 2000, Perdarahan Post Partum dalam
Standar Pelayanan Medis RSUP dr. Sardjito, Yogyakarta: Penerbit Medika
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
2. Saifuddin, A. B., Adriaansz, G., Wiknjosastro, G., H., Waspodo, G. (ed),
2002, Perdarahan Setelah Bayi Lahir dalam Buku Acuan Nasional
Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta: JNPKKR POGI
bekerjasama dengan Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
3. Smith, J. R., Brennan, B. G., 2004, Postpartum Hemorrhage,
http://www.emedicine.com
4. Rayburn, W. F., Carey, J. C., 2001, Obstetri & Ginekologi, Jakarta:
Penerbit Widya Medika
5. Mochtar, R., Lutan, D. (ed),1998, Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi
Obstetri Patologi, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
6. Angsar, M. D., 1999, Perlukaan Alat-alat Genital dalam Ilmu
Kandungan, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo