Morning Report

ACS STEMI

Elfrida Santy Purba, S,ked

110611005

BAGIAN/SMF KARDIOLOGI & KEDOKTERAN VASKULAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
2017
 JAGA MALAM SENIN, 27 MARET 2017
TIM JAGA : ELFRIDA SANTY PURBA
KONSULEN JAGA : DR. AZHARI GANI SPPD.KKV

No Pasien Diagnosis Terapi Planning DPJP

1 Tn. MI Chest pain e.c Tirah baring Cek darah dr. Azhari Gani,
dd/ O2 2-3 L/i rutin, ureum, SpPD. KKV
1. Akut STEMI diet jantung kreatinin,
IVFD Nacl 0.9% 10
septal late elektrolit,
gtt/I
onset kilip I Iv Ceftriaxone 1gr/12 CKMB dan
2. NSTEMI jam troponin
3. UAP In lansoprazole 30 Ro Thorax PA
mg/12 jam
CPG 1X75 mg
Aspilet 1x80mg
ISDN 3x5 mg
Atorvastatin 1x20mg
Sc lovenox 0.4cc/12 jam
Laxadyn syr 3xC1
Sucralfat syr 3xC1
PRESENTASI KASUS
ACS STEMI

ELFRIDA SANTY PURBA

Seorang laki- Nama : Mr. MI
laki Identitas Umur : 24 thn
(MR. MI) Alama :Bandar

UGD RSU ZA
Di bawa Ke
Bireun
Agama : Islam
Pekerjaan: Wiraswasta
Tgl masuk : 27-03-2017

Dengan keluhan utama:

nyeri dada
Keluhan tambahan:
Sesak nafas dan keringat
dingin. demam
 ANAMNESIS
(Autoanamnesis)
Anamnesis
27 Maret 2017
RPS
RPD dan RPK
 Vital Sign
GCS: E4M6V5
 PEMERIKSAANFISIK

Pemeriksaan tanggal 27 Maret 2017

Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital :
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 21 x/menit
Suhu : 37,8C
 PEMERIKSAAN KEPALA

Bentukkepala :Normocephali,simetris
Rambut : Warna hitam, tidak mudah rontok, tidak
mudahdicabut,distribusimerata.
Kulitwajah :Lembab,elastis
Mata :Konjungtiva anemis (/), sklera ikterik (/),
reflekpupil(+/+),edemapalpebra(/),ptosis(/)
Telinga :Otore(/),deformitas(/),nyeritekan(/)
Hidung : Nafas cuping hidung (/), deformitas (/),
rinore(/)
Mulut & faring : Bibir sianosis (), tepi hiperemis (), bibir
kering(),lidahkotor(),tremor(),ikterik(),
hiperemis()
 PEMERIKSAAN LEHER
Trakea :Trakeaditengah(+),Struma()
Kelenjartiroid :Tidakmembesar
Kelenjarlnn :Tidakmembesar,nyeri()
JVP :Tidakmeningkat
 Pulmo
Kanan Kiri
Depan Belakang Depan Belakang
Inspeksi : Inspeksi : Inspeksi : Inspeksi :
-
Sikatrik (-) - Sikatrik (-) - Sikatrik (-) - Sikatrik (-)
-
Simetris - Simetris - Simetris - Simetris
-
Ketinggalan gerak (-) - Ketinggalan gerak (-) - Ketinggalan gerak (-) - Ketinggalan gerak (-)
-
Retraksi interkostal - Retraksi interkostal (-) - Retraksi interkostal - Retraksi interkostal
(-) (-) (-)
Palpasi Palpasi Palpasi Palpasi
Apex: VF ka = ki Apex:VF ka = ki Apex: V F ki =ka Apex:VF ki = ka
Perkusi Perkusi Perkusi Perkusi
-
Apeks :Sonor - Apeks : Sonor - Apeks : sonor - Apeks : Sonor
-
Medial :Sonor - Medial : Sonor - Medial : Sonor - Medial : Sonor
-
Basal :Sonor - Basal : Sonor - Basal : Sonor - Basal : Sonor
Batas paru-hepar SIC IV LMC dextra
Auskultasi Auskultasi Auskultasi Auskultasi
-
Vesikuler - vesikuler - vesikuler - vesikuler
-
Suara Tambahan - Suara Tambahan - Suara Tambahan - Suara Tambahan
Ronki (-) wheezing (-) Ronki (-) wheezing (-) Ronki (-) wheezing (-) Ronki (-) wheezing (-)
 Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tak teraba
Perkusi : Batas Cor
Atas SIC III
Bawah SIC V
Kiri SIC V LMC Sinistra
Auskultasi : S1 > S2, reguler, Gallop (-)
 Pemeriksaan abdomen

Inspeksi :Datar, tidak lebih tinggi dari pada dada, tidak

ada jejas, venektasi (-)
Palpasi :Nyeri Tekan epigastrik (+)
Defans Muskular (-)
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba
Nyeri ketok ginjal (-)
Tes undulasi (-)
Perkusi : Tymphani, asites (-), shifting dullness (-)
Auskultasi :BU (+) N
 Pemeriksaan Genitalia : -
Pemeriksaan ekstremitas:
Superior : Udem (-/-), eritema palmaris
(-/-), ikterik (-/-)
Inferior : Udem (-/-), eritema palmaris
(-/-), ikterik (-/-)
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan GCS: E4M6V5
konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik,
telinga, hidung, mulut, dan leher dalam batas normal.

Dari pemeriksaan thorax didapatkan suara nafas vesikuler

(+/+), wheezing (-/-), dan ronkhi (-/-). Auskultasi jantung
BJ1>BJ2, reguler, bising (-). Pada, abdomen tidak terdapat
asites, pembesaran organ , nyeri tekan dan pada
ekstremitas tidak didapatkan edema.

Bagaimana Anda menjelaskan apa yang terjadi pada Tn.

MI?
 EKG

ST Depresi : (-)
Irama sinus dan reguler T inverted : (-)
Normoaxis RVH (-)
P pulmonal (-), P Mitral (-) LVH (-)
QRS komplek : 0,04 s Kesimpulan Sinus rythm, HR
QRS Rate : 86 x /i 86x/I, Normoaxis, STEMI
ST Elevasi : V1 V2 septal
Tabel .Hasil Pemeriksaan Lab Darah Rutin tanggal 27 Maret 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 13.5 g % 13-18 12-16
LED - < 15 < 20
Eritrosit 5.1 4,5-6,5 3,8-5,8
Leukosit 3.9 4-11
Hematokrit 41 % 37-47
MCV 80 fl 76-96
MCH 27 pg 27-32
MCHC 33 g % 30-35
RDW 12.4 % 11-15
Trombosit 123 150-450
 Kimia Darah
mg/dl
GDS 90 <200
mg/dl
Ureum 11 13-43
mg/dl
Creatinin 1.04 0.6 1.2
Mmol/l
Natrium 139 132-146
Mmol/l
Kalium 3,8 3.7-5.4
Mmol/l
Klorida 106 98-106

Troponin < 0,1 Tubex +4

CK-MB 14
S.Typi O 1/320
S.Parathyphi AH 1/320
 Terminologi
1
 Identifikasi
Masalah

1. Bagaimanakah patofisiologi munculnya

keluhan pada pasien?
2. Apa saja faktor resiko pada Tn.MI yang
berhubungan dengan penyakitnya?
3. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus
Tn.MI?
 ANALISA MASALAH
Bagaimanakah patofisiologi munculnya keluhan
pada pasien?
 ANALISA MASALAH
Apa saja faktor resiko pada Tn.MI yang
berhubungan dengan penyakitnya?
1. Usia
2. Demam.
 ANALISA MASALAH
Bagaimana penatalaksanaan pada kasus Tn.MI?
1. Tirah baring 9. ISDN 3x5 mg
2. O2 2-3 L/i 10. Atorvastatin 1x20mg
3. diet jantung 11. Sc lovenox 0.4cc/12 jam
4. IVFD Nacl 0.9% 10 gtt/I 12. Laxadyn syr 3xC1
5. Iv Ceftriaxone 1gr/12 jam 13. Sucralfat syr 3xC1
6. In lansoprazole 30 mg/12 jam 14. Informed consent bahwa pasien
7. CPG 1X75 mg membutuhkan ruang perawatan
8. Aspilet 1x80mg intensif
 SKEMA
Pemeriksaan FISIK dan
PENUNJANG
KU : Nyeri dada

STEMI

LEARNING OBJECTIVE
 DEFINISI

Kejadian oklusi mendadak di

arteri koroner epikardial dengan
gambaran EKG elevasi segmen
ST (Perki, 2015).
FAKTOR RESIKO
Faktor-faktor
resiko yang
masih dapat
diubah
 PATOFISIOLOGI
Sebagian besar SKA merupakan
manifestasi akut dari plak ateroma
pembuluh darah koroner yang koyak atau
pecah.
Terbentuknya trombus dan vasokonstriksi
pembuluh darah.
Iskemia miokardium Pasokan O2
berhenti selama 20 menit Nekrosis
(Infark Miokard).
PATOFISIOLOGI
 Clinical Manifestations of Arterial
Thrombosis
UA/NSTEMI: STEMI:
occlusive thrombus (platelets,
Partially-occlusive thrombus
red blood cells, and fibrin)
(primarily platelets)

Intra-plaque Plaque core

Intra-plaque Plaque core thrombus (platelet
thrombus (platelet dominated)
dominated)

SUDDEN DEATH
MANIFESTASI KLINIS
 DIAGNOSIS

Anamnesis
EKG
Biomarker Kerusakan Jantung

Minimal 2 SKA
DIAGNOSIS
 Anamnesis

Nyeri dada tipikal

Letak , Daerah sternum atau di bawah sternum
(substernal), atau dada sebelah kiri dan kadang
menjalar ke lengan kiri, dapat menjalar ke punggung,
rahang, leher, atau ke lengan kanan. Nyeri dapat
timbul di tempat lain seperti di daerah epigastrium,
leher, rahang, gigi, bahu.
Kualitas, Seperti tertekan benda berat, atau seperti
di peras atau terasa panas, kadang- hanya mengeluh
tidak enak di dada.
Hubungan dengan aktivitas, Saat melakukan
aktivitas, misalnya sedang berjalan cepat, tergesa-
gesa, atau sedang berjalan mendaki atau naik tangga.
Lamanya serangan , Biasanya 1-5 menit, Bila nyeri
dada berlangsung lebih dari 20 menit, mungkin
pasien mendapat serangan infark miokard akut dan
bukan angina pektoris biasa.
 EKG
High probability of MI
- Elevasi ST > 1 mm pd 2 lead
- Gelombang Q baru
Intermediate probability of MI
- Depresi segmen ST / T inversi
- Gelombang Q
Low probability of MI
- ECG normal tp tidak mengekslusikan SKA
GAMBARAN SEGMEN ST NORMAL
 SEGMEN ST ABNORMAL

ST segment : Concave up
Infarction
Pericarditis
Benign early repolarization
LOKASI SKA
 Pemeriksaan awal pada Sindrom Koroner Akut

Masuk RS SAKIT DADA Anamnesis & pem. fisik

Diagnosis Curiga Sindrom Koroner Akut

Kerja

Elevasi ST Tanpa Elevasi Normal atau

ECG
menetap ST menetap Tdk dpt ditentukan

Bio- Troponin Troponin ECG

chemistry (CKMB) Troponin
2 X negative
Stratifikasi
Risiko tinggi Risiko Mungkin bukan SKA
risiko rendah

Pengobatan

Pencegaha
n
sekunder
BIOMARKERS
 RECCOMANDATION

Pada pasien yg dicurigai penyakit jantung iskemik akut

1. Harus diperiksa Troponin T atau I waktu masuk dan ,bila normal,

diulangi 6-12 jam lagi

2. Mioglobin dan/atau CKMB mass boleh diperiksa pada pasien

keluhan yang baru ( < 6 jam ) sebagai petanda dini infark
miokard akut dan pada pasien dengan iskemia berulang
setelah 2 minggu infark untuk mendeteksi infark yg lebih
lanjut

Level of evidence : A
 Creatinine Phosphokinase

Positif 4-12 jam

Iso forms CK-MB1 dan
CK-MB 2
CK-MB1/CK-MB 2
 Troponin T and I

Tropomyosin complex
Microinfarction
Pertama terdeteksi dlm 2-4
jam
Nilai Prognostik
Cut-off point TnT 0.01 ng/ml
 Biomarker Kerusakan Jantung
BIOMA WAKTU PUNCA KEMBA
RKER K LI
ELEVAS NORMA
I L

CK-MB 3 12 24 jam 48 72
jam jam

(cTn)T 3 12 24 jam 5 10
jam hari

(cTn)I 3 12 12 jam 5 14
jam 2 hari hari
Guideline ACC/ AHA 2009
Total iskemik time : 120 menit
Gold Hour : 60 menit pertama

Time is muscle
 PENATALAKSANAAN
1. Fase Akut IGD

a. Bed rest e. Monitoring jantung

b. 02 2-4 l/I f. Jika onset < 12 jam
c. Pemasangan IVFD Fibrinolitik
d. Obat-obatan: Primary PCI bila fasilitas
Aspilet 160 mg dan SDM siap
kunyah melakukan dalam 2 jam
CPG
Atorvastatin 40 mg
Nitrat sublingual 5 mg
Morfin 2-4 mg
 PENATALAKSANAAN
2. Fase perawatan intensif di CVC (2x24 jam)
a. Obat-obatan
Simvastatin 1x20 mg atau atorvastatin 1x20
mg atau 1x40 mg jika kadar LDL diatas
target
Aspilet 1x80 mg
Clopidogrel 1x75 mg/ ticagrelor 2x 90 mg
Bisoprolol
Ramipril 1x 2,5 mg
Jika intoleran dengan golongan ARB dapat
diberikan golongan ARB:Candersartan
1x16mg. Valsartan 1x80 mg
 PENATALAKSANAAN
Obat pencahar 2xc1
Diazepam 2x5mg
Jika tidak dilakukan PCI
maka diberikan heparinisasi
b. Monitoring kardiak
c. Puasa 6 jam
d. Diet jantung 1800 kkal/24
jam
e. Total cairan 1800cc/24 jam
f. Laboratorium: profil lipid
(kolesterol total, hdl,
ldl,trigliserid) dan asam urat
3. Fase perawatan biasa
a. Sama dengan langkah 2a-f
(diatas)
b. Stratifikasi resiko untuk
prognostik sesuai skala priorita
pasien (pilih salah atu): 6
minutes walk test, treadmil
test, echocardiografi stress test,
stress test perfusion
sacnning/MRI
c. Rehabilitas dan prevaleni
sekunder
 Reperfusi

Farmakologis Fibrinolisis
Pendekatan primer PCI Primer
 Fibrinolisis

Tissue Plasminogen Activator (tPA)

Streptokinase
Tenekleptase (TNKase)

melisiskan trombus fibrin krn

plasminogen plasmin
 Kontra Indikasi Fibrinolisis

ABSOLUT 1. Riwayat PIS

2. Lesi Vaskular Cerebral
3. Neoplasma Intrakranial
4. Stroke Iskemik dalam 3 bulan
5. Perdarahan aktif
6. Trauma muka/ kepala

RELATIF 1. HT berat
2. Stroke iskemik > 3 bulan
3. RJP lama > 10 menit
4. Operasi < 3 minggu terakhir
5. PIS baru 2 4 minggu
6. Alergi streptokinase
7. Kehamilan
8. Ulkus Peptikum Aktif
 TIMI risk score

FAKTOR RESIKO SKOR SKOR RISIKO

MORTALITAS 30
HARI (%)

1. Usia 65 74 tahun 2 0 0,8 %

2. Usia > 75 tahun 3 1 1,6 %
3. DM/ Hipertensi 1 2 2,2%
4. TD < 100 mmHg 3 3 4,4 %
5. HR > 100 x 2 4 7,3 %
6. Klasifikasi Killip II-IV 2 5 12,4 %
(s3 dan atau ronkhi
basah, edema paru,
syok kardiogenik)
7. Berat < 67 kg
8. Elevasi ST anterior/ 1 6 16,1 %
LBBB 1 7 23,4 %
9. Waktu reperfusi > 4
jam 1 8 26,8 %
Pencegahan PJK
 Pencegahan PJK

1. Periksa Kolesterol (LDL-C ) Setiap 6 bulan sekali

 Berapa Kadar Kolesterol??

Kategori Resiko NCEP dan target

penurunan kolesterol LDL
Tingkat Awal Tingkat Awal Target
Diet Terapi Obat Kolesterol
LDL
Tanpa PJK dan 160 mg/dl 190 mg/dl < 160 mg/dl
kurang dari 2
faktor resiko

Tanpa PJK dan 130 mg/dl 160 mg/dl < 130 mg/dl
dua atau lebih
faktor resiko

Dengan PJK 100 mg/dl 130 mg/dl < 100 mg/dl

atau resiko
yang ekuivalen
dengan PJK
(diabetes)
 Pencegahan PJK
2. Periksa Tekanan Darah Secara Teratur Setiap 3
bulan sekali
 Pencegahan PJK

3. AKTIVITAS FISIK
 Pencegahan PJK

4. Pola Makan yang

Sehat

Jangan makan yg
berlebihan
Hindari makanan
yg mengandung
Lemak
Hindari minuman
ber Alkohol
 Pencegahan PJK

HINDARI !!! ANJURAN

Piramida Makanan Sehat
 Pencegahan PJK

5. Berhenti Merokok
 Pencegahan

6.Hindari Stress
 Pencegahan

7. Turunkan Berat Badan

 Pencegahan PJK

8. Kunjungi dokter Anda secara teratur

- Obat : STATIN
- Kepatuhan minum obat
- Keamanan/Efek Samping Obat
PROGNOSIS
TERIMA KASIH