BUBREZI:

They Make Urine, Dont They?

Koliko se stvori primarnog urina dnevno? Koliko se urina

ekskretuje dnevno?
Parametri bubrene funkcije kod odraslih

Minutni V srca: 4,500 - 6,000 ml/min

Renalni protok krvi: 900 - 1,500
ml/min
Renalni protok plazme : 540 - 900 ml/min
GFR: 100 - 125 ml/min
*Brzina protoka urina: 1 - 2 ml/min
*Zavisi od brzine reabsorbcije filtrirane tenosti, GFR
se podvrgava autoregulaciji i ostaje konstantna, ak i ako
postoje varijacije u brzini renalnog protoka plazme i/ili
minutnog volumena srca
 Gde sve mogu nastati problemi u funkcionisanju urinarnog

sistema ?
Bubreg
Parenhim bubrega

Ureteri

Ekskretorni sistem
Mokrana
beika

Uretra
Graa nefrona
 Poremeaji funkcije bubrega

Mogu nastati zbog:

1) poremeaja u perfuziji bubrega (prerenalni
poremeaji);
2) poremeaja u samom bubregu (renalni
poremeaji) i
3) opstrukcije mokranih puteva (postrenalni
poremeaji).
 Poremeaji funkcija bubrega

Renalni poremeaji mogu nastati kao

posledica poremeaja koji primarno
zahvataju
glomerule (glomerulski),
krvne sudove (vaskularni),
tubule (tubulski) ili
intersticijum (intersticijski).
Postmortem Renalna kortikalna

arteriogram cirkulacija

bubrega

Glomerulski kapilari
 Poremeaji funkcija bubrega
Poremeaji perfuzije bubrega
Dele se na:
one koji nastaju zbog bolesti krvnih sudova bubrega (opstrukcija
bubrenih krvnih sudova trombom, embolusom ili srpastim
eritrocitima, ili direktno oteenje zidova krvnih sudova
imunolokim faktorima, hipertenzijom ili zraenjem) i
na one koji nastaju zbog poremeaja u sistemskoj cirkulaciji. (
efektivnog protoka krvi kroz bubreg nastaje u svim stanjima u
kojima dolazi do minutnog volumena ili ukupnog perifernog otpora i
dovodi do GF i insuficijencije bubrega prerenalnog tipa)

* Poseban oblik cirkulatornih promena u bubregu pretstavljaju oni

poremeaji koji u hroninoj insuficijenciji jetre, u tzv. hepatorenalnom
sindromu (uzrok nastanka nije poznat; smatra se da bi mogao biti
znaajan poremeaj sistema renin-angiotenzin, kao i neki endotoksini
koji se u veoj koncentraciji nalaze u ovih bolesnika).
Poremeaji funkcija bubrega
Poremeaji funkcije glomerula

Shematski prikaz glomerulske barijere

ESL, endothelial cell surface layer (often referred to

as the glycocalyx).
A. ta uslovljava kretanje vode i soluenata kroz kapilarni
zid?

Hidrostatski (hidraulini) gradijent pritiska

B. ta se suprostavlja kretanju vode i tenosti kroz kapilarni

zid ?

Struktura samog kapilarnog zida (permeabilnost)

Koncentracija proteina u plazmi (Onkotski Pritisak)
 Poremeaji funkcija bubrega

Poremeaji funkcije glomerula

Najei uzrok poremeaja funkcije
glomerula je glomerulonefritis (GN).
GN je bilateralno inflamatorno oboljenje
bubrega koje se manifestuje
proteinurijom i/ili hematurijom.
 Poremeaji funkcija bubrega

GN
O proteinuriji govorimo onda kada se mokraom izlui
od 150 mg proteina /dan (normalno adultna osoba
izlui do 150mg/dan i to uglavnom u formi albumina i
Tamm-Horsffall-ovog mukoproteina).

O hematuriji govorimo onda kada se mokraom dnevno

izlui vie od milion eritrocita (nakon centrifugiranja
mokrae u talogu se normalno nalazi 0-2 eritrocita
u mikroskopskom vidnom polju pod uvelianjem
x400, to iznosi oko 1 x 106 elija/ dan).
 Poremeaji funkcije glomerula
GN zapravo nije nozoloki entitet, ve skup
bolesti razliite etiologije i patogeneze koje
primarno zahvataju glomerul.
ovim terminom se esto opisuju i lezije
glomerula koje nisu rezultat primarnog
oboljenja bubrega, poput lezija u sistemskom
lupusu eritematozusu (SLE) SEKUNDARNI
GLOMERULONEFRITIS.
 Poremeaji funkcija bubrega

GN
Iako primarna lezija u GN zahvata
glomerule, s napredovanjem procesa
moe biti zahvaen ceo bubreg, te
moe doi do razvoja bubrene
(renalne) insuficijencije.
 Poremeaji funkcija bubrega

GN
U zavisnosti od distribucije patolokog
procesa, GN se dele na:
difuzne (zahvataju sve glomerule),
fokalne (zahvataju samo neke glomerule) i
lokalne (samo deo glomerula, npr. jednu
kapilarnu petlju).
 Poremeaji funkcija bubrega
GN
Na osnovu patogenetskih mehanizama, GN se dele na:
izazvane imunskim kompleksima reakcija III tipa
(poststreptokokni GN; idiopatski membranski GN; GN
u serumskoj bolesti, itd.)
[At na egzogene (tue belanevine u serumskoj bolesti, Ag bakterijskog,
virusnog ili parazitarnog porekla) ili endogene (delovi DNA, autologi
imunoglobulini, tumorski Ag, tireoglobulin) neglomerulske Ag stvaraju
cirkuliue komplekse At-Ag, koji se pasivno taloe u glomerulu. Fiksacija
komplementa i oslobaanje imunolokih medijatora dovodi do oteenja
glomerula i razvoja inflamatorne reakcije.]
nefrotoksine, izazvane At protiv glomerularne
membrane - reakcija II tipa (rapidno progresivni
GN).
[Oteenje glomerula uzrokuju At usmerena protiv antigena na povrini
elija glomerula aktivacijom komplementa ili At posreduju u elijskoj
destrukciji ADCC (cell cytotoxity dependent on atibody)]
ili elijama posredovanim oteenjem-reakcija
kasne preosetljivosti-reakcija IV tipa
(T limfociti prepoznaju Ag, akumuliraju se na mestu gde se on nalazi i njihovi
produkti dovode do oteenja elija
 Poremeaji funkcije bubrega

GN

Na osnovu klinikog toka, dele se na:

akutne,
subakutne i
hronine.
 Poremeaji funkcije bubrega
Akutni GN
nastaje obino (1- 2 nedelje) posle streptokokne (izavane b-
hemolitikim streptokokom grupe A) infekcije drela ili koe
(PSGN).

Do oteenja glomerula dovode At koja se stvaraju na neke

komponente zida streptokoka i ona obrazuju cirkuliue
komplekse sa Ag. Kompleksi At-Ag se deponuju u membrani
glomerula, dovode do aktivacije komplementa i oteenja
membrane. Na mestu oteenja dolazi do agregacije PMN i
trombocita. Fagocitoza i oslobaanje lizozomalnih enzima vode
daljoj destrukciji bazalne membrane i elija endotela. Kao
odgovor na oteenje dolazi do proliferacije endotelnih elija,
zatim mezangijskih, a kasnije i epitelnih.
 Poremeaji funkcije bubrega
Akutni GN
Usled poveanja propustljivosti kapilarne membrane dolazi do pojave
proteina (proteinurija) (Proteinurija obino nije dovoljna da izazove
hipoalbuminemiju) i
eritrocita u mokrai (hematurija).

GF, pa sledstveno tome, ekskrecija natrijuma, vode i azotnih jedinjenja

koja se normalno izluuju mokraom, te se javlja oligurija, edemi (nefritisni
edemi) i azotemija (poveanje koncentracije azotnih jedinjenja u plazmi).

Zbog oteenja krvnih sudova (vaskulitis) edemska tenost je bogata

proteinima. Smatra se da koncentracije aldosterona (zbog razvoja
edema i smanjenja efektivnog volumena ekstracelularne tenosti)
takoe uestvuje u retenciji soli i vode.
Gotovo uvek javlja se i umerena hipertenzija (verovatno zbog poveanja
volumena ekstracelularne tenosti, a moda i zbog vazospazma).
Znak/simptom Mehanizam

Proteinurija Izmenjena permeabilnost kapilarnog zida

Hematurija Gubitak integriteta kapilarnog zida

Azotemija Smanjeno izluivanje azotnih metabolikih

produkata
Oligurija/anurija Smanjena glomerulska filtracija

Edem Poveano zadravanje vode,

Poveano luenje aldosterona
Arterijska hipertenzija Zadravanje tenosti i poremeena regulatorna
uloga bubrega
 Poremeaji funkcije bubrega

Akutni GN
Kod dece bolest se zavrava kompletnim
ozdravljenjem u 90% sluajeva (u odraslih u
30-50%), u 2-5% sluajeva zavrava se letalno
u akutnoj fazi, a u preostalim sluajevima
prelazi u subakutni oblik (rapidno progresivni
GN) ili u hronini GN.
Mada je PSGN najei oblik akutnog GN,
ovom obliku pripadaju i GN koji se javljaju
posle subakutnog bakterijskog endokarditisa,
malarije, anafilaktoidne purpure, kao i u nekim
kolagenozama.
 Poremeaji funkcije bubrega

Subakutni oblik GN, oznaava se i terminom

rapidno progresivni GN (engl. rapidly
progressive glomerulonephritis)
je renalna bolest sa osobenim klinikim i
morfolokim karakteristikama.
Kliniki se manifestuje
hematurijom, proteinurijom i rapidno
progresivnom azotemijom
koja dovodi do letalnog ishoda u toku 2 godine.
 Poremeaji funkcije bubrega
Subakutni oblik GN
Tipian predstavnik ovog oblika GN je Goodpasture-ov sindrom.
To je retko, autoimunsko, autoAt posredovano, oboljenje u
kojem dolazi do oteenja unutranjih organa, pre svega plua i
bubrega.
Tipina klinika slika ukljuuje rekurentna pluna krvarenja sa
razvojem anemije i oteenje bubrega koje vodi razvoju
progresivne renalne insuficijencije.
U krvi ovih pacijenta nalaze se autoAt usmerena protiv bazalne
membrane glomerula bubrega i alveola plua, koja zajedno sa
komponentama komplementa, formiraju depozite du ovih
membrana.
Oteenje tkiva nastaje kao rezultat komplementom
posredovane citotoksinosti i zavisne od At elijama
posredovane citotoksinosti (ADCC).
 Poremeaji funkcije bubrega

Hronini GN
karakterie spora, progresivna destrukcija
glomerula.
U veini sluajeva nije vezan za akutni ili
subakutni GN, ve se on razvija kao de novo
oboljenje.
Poetak je obino neprimetan, tako da se
bolest otkriva tek kada se jave simptomi
hronine bubrene insuficijencije.
Zavisno od stadijuma bolesti, javlja se
poliurija ili oligurija, proteinurija razliitog
stepena, hipertenzija i progresivna
azotemija.
 Poremeaji funkcijE bubrega

Hronini GN
U 50% obolelih javlja se tzv. nefrotski sindrom,
koji karakterie:
masivna proteinurija,
hipoalbuminemija,
edemi (nefrotski edemi),
hiperlipidemija i
hiperkoaguabilnost krvi.
*Ovaj sindrom se javlja i u sklopu nekih bolesti
koje sekundarno pogaaju bubreg (dijabetes,
amiloidoza).
 Nefrotski sindrom

A) Hipoalbiminemija zbog
proteinurije dnevno se izlui vie od 3,5 g proteina
(zavisno od stepena propustljivosti membrane
glomerula, veliine GF i koncentracije albumina u
plazmi).
sinteze proteina u jetri (mogue zbog prisustva
nekog cirkuliueg inhibitora),
anoreksije i
promene katabolizma albumina u bubrenim
tubulima.
 Nefrotski sindrom
B) Nefrotski edemi:
zbog hipoalbiminemije dolazi do koloidno-
osmotskog pritiska plazme, to onda uzrokuje
transudaciju tenosti iz kapilara u intersticijalni
prostor i
posledino, razvoj hipovolemije, usled ega se:
1. smanjuje perfuzija bubrega i aktivira sistem renin-
angiotenzin-aldosteron* i
2. aktiviu volumenski receptori, to dovodi do s poveanog
oslobaanja ADH*,
3. se oslobaanje natriuretskog hormona.

* Poveano oslobaanje aldosterona i ADH, dovodi do

retencije soli i vode i daljeg pogoravanja edema.
 Nefrotski sindrom

iz jo uvek nepoznatih razloga, dolazi i do

poveanja koncentracije holesterola,
fosfolipida i triglicerida u plazmi.
lipidurije
hiperkoaguabilnosti krvi (gubitak
antitrombina III, smanjuje se nivo ili
aktivnost proteina C, S,hiperfibrinogenemija)
sa pojavom venske i arterijske tromboze,
posebno tromboze bubrene vene.
 Poremeaji funkcije bubrega
Poremeaji funkcija bubrenih kanalia
 Poremeaji funkcije bubrega

Poremeaji funkcija bubrenih kanalia

opti
selektivni.
 Poremeaji funkcije bubrega

Opti poremeaji funkcija bubrenih kanalia

U bubrenim bolestima graa i funkcija tubula i
okolnog intersticijuma se vrlo esto naruava, bilo
primarno ili sekundarno.
Primarna oteenja nastaju najee zbog delovanja:
razliitih toksina, ishemije, infektivnih agenasa,
imunolokih faktora, opstrukcije tubula i razvojnih
anomalija. Ove bolesti su ujedno i najei uzrok
bubrene insuficijencije.
Sekundarna oteenja nastaju kao posledica GN,
vaskularnih bolesti bubrega ili opstrukcije mokranih
kanala.
Renalna infekcija: putevi

Home Page
 Poremeaji funkcije bubrega

Opti poremeaji funkcija bubrenih kanalia

U poetku primarne tubulointersticijske bolesti glomeruli

nisu pogoeni, tako da se u mokrai ne nalazi mnogo
patolokih elemenata.
S razvojem bolesti javlja se:
Umerena proteinurija (< 1,5 g/dan), usled gubitka malih koliina
albumina i proteina male molekulske mase koje oteeni tubuli ne
mogu resorbovati. Proteinurija se moe poveati ako oteene elije
tubula zaepe (obstruiraju) lumen tubula i dovedu do sekundarnog
oteenja glomerula i/ili do poremeaja u njihovom snabdevanju
krvlju.
 Poremeaji funkcije bubrega

Opti poremeaji funkcija bubrenih kanalia

U mokrai se mogu nai i

elije tubula,
granulirani i elijski cilindri (cilindrurija),
eritrociti u veem broju (eritrociturija, hematurija),
masa bakterija u mokrai (bakteriurija),
leukociti u veem broju (leukociturija, pojava vee kolicine
leukocita ili gnoja = piurija); nakon centrifugiranja mokrae
normalno se u talogu nalazi 0-2 leukocita u mikroskopskom vidnom
polju velikog poveanja x400). pojava veeg broja leukocita u
mokrai; nakon centrifugiranja normalne mokrae u talogu se moe
nai 0-2 leukocita u mikroskopskom vidnom polju velikog poveanja
x400).
 Tubulske elije u sedimentu urina

Renalni Tubulski Epitel

Hematurija
Pyuria Bakteriurija
CILINDRI
Hijalini cilindri
How many casts do you see?
Fini granularni cilindri
Grubi granularni cilindri
Eritrocitni cilindri
Leukocitni cilindri
Epitelni cilindri

Lipidni cilindri
iroki cilindri

Votani cilindri
 Poremeaji funkcije bubrega

Opti poremeaji funkcija bubrenih kanalia

Cilindri u osnovi imaju Tamm-Horsfall-ov mukoprotein, koji

seceniraju elije ushodnog dela Henlejeve petlje i distalnih
tubula, a koji prelazi u stanje gela pri niskom pH mokrae,
pri dehidrataciji, ili pod uticajem mioglobina, hemoglobina,
albumina, i dobija oblik lumena kanalia u kojem nastaje
(distalni i sabirni kanalii). U gel nastalih cilindara mogu se
uklopiti raznovrsne elije, pa tako nastaju eritrocitni,
leukocitni, cilindri.
Zbog oteenja funkcija tubula gotovo uvek dolazi do
gubitka sposobnosti koncentrisanja mokrae i izluivanja
kiselina, a moe doi i do gubitka soli.
 Poremeaji funkcije bubrega

Selektivni poremeaji funkcija bubrenih kanalia

Selektivni poremeaji funkcija bubrenih kanalia

manifestuju se kao promena jedne ili vie funkcija
tubula.
veina tih poremeaja je nasledna, uslovljena
promenama na nivou gena koji kontroliu sintezu
specifinih nosaa ili enzima, potrebnih za prenos
pojedinih supstanci u bubrenim kanaliima.
posledica su promene u izluivanju pojedinih
elektrolita (natrijum, kalijum, kalcijum, fosfati),
aminokiselina (lizin, arginin, ornitin i cistein u
cistunurija, neutralnih i aromatskih aminokiselina u
Hartnup-ovoj bolesti) ili glukoze.