Neuromiina spojnica

Motorika jedinica - funkcijska cjelina aksona i miinog vlakna.

u ovjeka su miina vlakna skeletnih miia jednostruko inervirana aksonima tipa A-alfa
(brzo se kontrahiraju)
aksoni pripadaju mijeliniziranim vlaknima tipa A-alfa koja brzo provode impulse, polaze
iz prednjeg roga (sive tvari) kraljenike modine ili iz motorikih jezgara modanih
ivaca
prolazom akcijskog potencijala kroz aksonski zavretak iz vezikula se brzo oslobodi 80%
Acetilkolina (Ach), trajno ostaje uskladiteno 20% Ach
u uvjetima produene stimulacije ivca otputa se dio Ach koji je pohranjen djelovanjem
fizostigmina
Sinteza Ach se odvija na terminalnom nervnom zavretku:
Acetil-CoA+kolin (uz enzim kolin-acetil-transferazu) Acetilkolin
Hidroliza Ach se odvija u sinaptikoj pukotini:
Ach (hidroliziran acetil-kolin-esterazom) acetat+kolin
Ach se iz presinaptikog zavretka oslobaa
izazvan akcijskim potencijalom
spontano u kvantima ili multimolekularnim paketima (i kada nema akcijskog potencijala
koji bi doveo do depolarizacije miinog vlakna postoji konstantno okidanje sitnih
potencijala 0,5-1 mV)
 Neuromiina spojnica
Nikotinski kolinergiki receptori
presinaptiki receptori koji se nalaze na aksonskom zavretku i reguliraju otputanje
Ach iz vezikula
postsinaptiki receptori su uklopljeni u membranu miine stanice, proteini koji
omeuju ionske kanale (K +, Na+)
nezreli receptori su fetalni i normalno ih imaju djeca do druge godine ivota
(depolarizacija NM ploe produena), kod nepokretnih bolesnika se poveava broj
fetalnih na raun zrelih receptora te je dui prolaz kroz kanale K+ te dolazi do
hiperkalijemije
uz presinapt. receptore za oslobaanje Ach sa aksonskog zavretka potreban je Ca2+
Agonisti kolinergikih receptora veu se za obje alfa podjedinice receptora
mjenjaju konformaciju proteina (fluidna ili volumna teorija) aktiviraju protok iona
kroz sredinji kanal depolarizacija
Antagonisti kolinergikih receptora veu se za jednu ili obje alfa podjedinice
nema promjene konformacije proteina nema protoka iona nema depolarizacije
 Monitoring neuromiinog bloka
kliniki test u ve budnog bolesnika za procjenu stupnja
miine snage
disanje (vitalni kapacitet, dini volumen)
kaljanje (inspiratorna snaga)
otvaranje oiju
podizanje glave i dranje glave due od 5 sec.
pokazivanje jezika i otvaranje usta
jaina stiska ruke
elektromiografija - elektrinim impulsima postiu se supramax.
stimulacije perifernog motornog neurona na osnovi ega se moe
nadzirati i procijeniti stupanj i vrsta neuromiinog bloka
periferni ivci koji se podrauju su n. ulnaris, n. facialis
(temporalna grana), n. tibialis
 Monitoring neuromiinog bloka
Nervni stimulator se koristi u sljedeim stanjima
poremeaj u farmakokinetici relaksatora (tea oteenja jetre i bubrega, djeca i stariji
bolesnici)
poremeaj u farmakodinamici relaksatora (neuromuskularne bolesti kao to je
miastenija gravis)
kada elimo izbjei reverziju neuromuskularne blokade inhibitorima ChE
teke bolesti srca ili astma
kada je vrlo vano da poslijeoperacijska miina snaga bude maksimalna (kod
znaajne bolesti plua ili kod pretjerane debljine)
tijekom vrlo dugih operacijskih zahvata
kod primjene neuromiinih relaksatora u kontinuiranoj infuziji
Naini stimulacije
jednokratni podraaj (single twitch ili ST)
slijed od 4 impulsa (trai of-four ili TOF)
tetaniko podraivanje (tetanic stimulation )
posttetaniko pojaanje (posttetanic poptentitation PTP ili posttetanic facilitation PTF)
dvostruko izbijanje (double burst iliDBS)
posttetaniko brojanje (posttetanic count ili PTC)
 Acetilkolinesteraza
Kolinesteraze su enzimi koji hidroliziraju acetilkolin
Poznata su dva srodna oblika enzim
Acetilkolin acetilhidrolaza (specifina kolinesteraza, prava kolinesteraza ili samo
kolinesteraza) - u eritrocitima, u sivoj tvari SS, u simpatikim motornim ganglijama,
NM ploi, u pluima i slezeni, ali ne i u plazmi, razgrauje acetilkolin, koji se
oslobodi sa nervnih zavretaka u sinaptiku pukotinu, te tako utjee na transmisiju
impulsa u sinapsi
Acilkolin acilhidrolaza (ne-specifina kolinesteraza, pseudokolinesteraza, benzoil
kolinesteraza,butiril-kolinesteraza kolinesteraza II ili S-tip kolinesteraze) - nalazi se
u plazmi, jetri, mukozi crijeva, slezeni, pankreasu i bijeloj tvari sredinjeg ivanog
sustava, funkcija enzima u plazmi nije jo dovoljno poznata
Inhibiciju aktivnosti ChE od 20-100% mogu izazvati
karbamatni esteri koji se koriste kao parasimpatikomimetici (npr. Neostigmin,
edrofonium, fizostigmin, piridostigmin)
organofosfatni esteri koji se koriste kao pesticidi u obliku alkilfosafta
kardiovaskularni lijekovi (Esmelol), citotoksini lijek ciklofosfamid koji reducira
aktivnost ChE samo u prvim danima terapije, kontraceptivi (etinilestradiola)
smanjuju aktivnost ChE za 30%, psihotropni lijekovi litijum i fenelzin,
bronhodilatator bambuterol, ekotiofat lijek koji se koristi u terapiji glaukoma,
depolarizirajui miini relaksator suksametonij
gladovanje, zadnji trimestar trudnoe, zloudne bolesti
stanje oka, uremija, hipotireoidizam, srana dekompenzacija, bolesti jetre,
 Neuromiini relaksatori
primjenjuju se u opoj anesteziiji kako bi osigurali dobre uvijete za
intubaciju, mehaniku ventilaciju i izvoenje operacije
djeluju na nikotinske kolinergike receptore neuromiine spojnice
Podijeljeni su u dvije velike skupine
depolarizirajui relaksator (sukcinilkolin) uinak mu je nekompetitivni ili
agonistiki
nedepolarizirajui relaksatori djeluju mehanizmom kompetitivne
inhibicije acetilkolina na nikotinskim receptorima
 DEPOLARIZIRAJUI MIINI RELAKSATORI
Sukcinilkolin (suksametonium, diacetilkolin) Sch
danas jedini depolarizirajui mi. relaksator koji se koristi u
anesteziji, veoma je slian u kemijskoj strukturi sa Ach (ine ga dvije
molekule Ach)
popularan je zbog njegovog brzog poetka djelovanja (30-60 sec.) i
kratkoe trajanja uinka (do 10 min.), kao posljedica niske
liposolubilnosti i brzog metaboliziranja sa plazmakolinesterazom
(butirilkolinesteraza, pseudokolinesteraza)
ne nalazi se u NM spojnici ve u plazmi Sch brzo postie visoku
koncentraciju u sinaptikoj pukotini i izazva produljenu depolarizaciju
na neuromiinoj ploi.
metabolizam Sch e ovisiti o njegovoj difuziji iz neuromiine veze u
cirkulaciju, hidroliza Sch sa plazmaklinesterazom je razlog to se
reverzija ovakvog bloka odvija sama od sebe i ne zahtjeva inhibitore
ChE
 djelovanje Sch je produljeno kod visoke doze, hipotermija (usporena hidroliza),
metabolike bolesti, trudnoa, bolesti jetre, bubreno zatajenje, inhibitori ChE (poveaju
konc. Ach na terminalnom aksonu i smanje hidrolizu Sch), organofosfatni pesticidi
uinak Sch pojaavaju
streptomicin,linkomicin, tetraciklini, klindamicin, bacitracin
lidokain, nitroglicerin i blokatori Ca2+kanala
neostigmin, piridostigmin i edrofonium
dantrolen kvarterni duini spoj koji se koristi u Th maligne hipertermije
doze furosemida manje od 10 mikrograma/kg
inhalacioni anestetici, ketamin, lokalni anestetici i MgSO4 u HELP Sy.
doze
intubacija kod odraslih: 1-1,5 mg/kg/iv ili 3 mg/kg/im
kao infuzija 1g/500-1000 ml fizioloke otopine 0,5-1 mg/min
mogu se dati ponovljeni manji bolusi od 10 mg
kod djece 1-2 mg/kg/iv potrebne su neto vee doze jer manja djeca imaju veliki
ekstracelularni prostor
Sch je niske liposolubilnosti pa se njegova distribucija svodi samo na ekstracelularni
prostor
Kliniki uinci Sch
djeca Sch je relativno siguran lijek za zdravu i odraslu osobu
u djece se indicira samo radi brze intubacije, a ne preporua se za rutinsku
primjenu jer su zabiljeeni sluajevi iznenadnog sranog zastoja, spazam
masetera, rabdomioliza, acidoza i hiperkalijemija i to osobito kod djece sa
nedijagnosticiranim miopatijama (Duchennova distrofija mi.), najvei rizik je u
djeaka mlaih od 8 god
kardiovaskularni sustav Sch ima uinak na nikotinske kolinergike receptore
simpatikih i parasimpatikih ganglia i muskarinske kolinergike receptore SA vora
srca
moe dovesti do smanjenja srane frekvencije (sinus bradikardija), ventrikularne
aritmije i fokalne ekstrasistole koje su uestalije nakon druge doze, a mogu se
sprijeiti atropinom (odrasli 0,4 mg/iv; djeca 0,02 mg/kg/iv), tiopentalom ili
nedepolariz. mi. relaksatorima
fascikulacije su vidljive mi.kontrakcije nakon primjene Sch koje se jave u 0,2-89%
osoba i mogu biti izrazito bolne(osobito ene, manje u trudnica i bolesnika starije
dobi). Predhodno davanje nedepolarizir. mi. relaksatora (0,02 mg/kg rokuronija ili
0,01 mg/kg vekuronija) moe ublaiti nastanak fascikulacija.
hiperkalijemija normalno nakon primjene Sch tijekom depolarizacije mii oslobodi
malo kalija (0,5 mEq/L), u zdrave odrasle osobe je to normalan nalaz koji ne stvara
smetnje
 NEDEPOLARIZIRAJUI MIINI RELAKSATORI
(NMR)
Danas je u klinikoj uporabi vei broj nedepolarizirajuih
relaksatora koji se mogu podijeliti prema dva kriterija: trajanje
uinka relaksatora i kemijska struktura
Prema trajanju uinka lijekovi se svrstavaju na
kratko (mivakurij i rapakuronij)
srednje (vekuronij, atrakurij, cisatrakurij i rokuronij)
dugo djelujue (d-tubokurarin, pankuronij, metokurin, pipekuronij,
galamin i doksakurij)
Prema kemijskoj strukturi se svrstavaju na
prirodne alkaloide i njihove derivate (d-tubokurarin)
amoniosteroide (pankuronij, pipekuronij, rapakuronij, rokuronij i
vekuronij)
benzilizokinolone (atrakurij, cisatrakurij, doksakurij i mivakurij)
 Interakcije (NMR) sa drugim lijekovima
inhalacijski anestetici pojaavaju intenzitet miine relaksacije djelujui
sinergistiki sa (NMR). Kada se relaksatori rabe kao dodatak inhalacijskoj
anesteziji treba smanjiti dozu relaksatora za 30-50% (prema Morganu do 15%)
prema jaini utjecaja ide redom: desfluran>sevofluran>izofluran>halotan>N2O
antibiotici koji mogu pojaati neuromiini blok inhibirajui oslobaanje Ach su:
streptomicin, klindamicin, linkomicin i tetraciklini
drugi lijekovi koji pojaavaju uinak NMR su: opioidni analgetici, dantrolen,
lidokain, propranolol, MgSO4, kortikosteroidi, katakolamin i diuretici
Interakcija izmeu NMR
kada postoji potreba kombiniranja kratkodjelujueg i dugodjelujueg NMR, nuno
je nakon intubacije olakane s kratkodjelujuim NMR priekati oporavak mi.
funkcije do dvije ili tri kontrakcije na TOF-u i tek tada dati dozu odravanja
dugodjelujueg NMR
relaksacija e nakon prve doze trajati krae od oekivanog, a nakon svake druge
doze imati e oekivanu duinu trajanja
kada se prelazi s dugodjelujueg na krae djelujui NMR i vrlo mala doza
kraedjelujueg NMR imati e istu duljinu trajanja kao da je primijenjen
dugodjelujui NMR, uzrok tome je dug vremena polueliminacije
dugodjelujuegNMR
 Prekurarizacija
Pojam oznaava primjenu male doze dugodjelujueg NMR prije
intubacijske doze kraedjelujueg NMR (npr. 10 mikrograma/kg
pankuronija prije intubacije s 0,25 mikrograma/kg mivakurija), to
kliniki i nije opravdano jer se postie jak aditivni uinak lijeova
Opravdana je prekurarizacija prije davanja intubacijske doze Sch
kako bi se ublaile fascikulacije i miina bol
 Doza Doza uz N2O Poetak Kliniki Puni
intubacije mg/kg uinka/ min uinak/min oporavak/mn
mg/kg

sukcinilkolin 1-1,5 0,6-0,7 1-1,5 5-8 12-15

atrakurij 0,5-0,6 0,3 2-4 30-60 39-45

mivakurij 0,2-0,25 0,1 2-4 12-18 25-35

pankuronij 0,08-0,12 0,05 4-6 120-180 120-180

rapakuronij 1,5-2 1 1-2 15-30 35-50

rokuronij 0,6-1 0,3 1-2 30-60 60-120

vekuronij 0,1-0,2 0,05 2-4 60-90 120-180

 ATRAKURIJ
Provocira oslobaanje histamina
Samo za doze > 0,5 mg/kg i brzoga injiciranja mogu se vidjeti
hipotenzija sa tahikardijom
Bronhospazam izrazito u bolesnika s astmom, ali i u zdravih
Toksinost izazvana krajnjim produktom Hoffmanove reakcije
tzv. Laudanozin (kako se metabolizira u jetri uinak je jai kod
jetrenog zatajenja. Simptomi su na SS- EPI i poana potreba
za hlapljivim anesteticima
Produljenoga je djelovanja kod metabolike acidoze i
hipotermije
Ukoliko se daje istovremeno u vensku liniju u kojoj je i alkalna
tiopentala atrakurij se taloi kao slobodna kis.
 PANKURONIJ
Djelovanje je produljeno kod bubrenoga zatajenja
Kod zatajenja jetra zbog veega volumena distribucije
bolesnici trae vee doze uvoda u anesteziju, a zbog niskoga
plazmatsoka klirensa manje doze odranja.
Zbog uinka blokade vagusa i oslobaanja katekolamina sa
adrenergikih nerv. zavretaka potencira tahikardiju (stoga je
oprez kod bolesnika sa tahikardijom, bolestima koronarnih
areterija, aortalnom stenozom)
U predisponiranih bolesnika poveana provodljivost AV vora i
pojaano oslobaanje katekolamina uzrokovati e
ventrikularne aritmije (osobito u kombinaciji sa triciklikim
antidepresivima i halotanom)
 RAPAKURONIJ
Budunost mu je neizvjesna . ukinut je zbog nekoliko sluajeva
bronhospazma koji su zavrili smrtnim ishodom
Hipotenzija, tahikardija
Liberator je histamina smo ako se primjeni u visokim dozama preko
2-3 mg/kg
 ROKURONIJ
Trudnice, bolesnici sa bolestima jetre i starije osobe mogu imati
produljeni uinak lijeka
Kako nema aktivnih metabolita bolji je za kontinuiranu primijenu na
perfuzoru od drugih NMR
Povisuje vagolitiki uinak ali je sporiji u tome od vekuronija
 VEKURONIJ
Izbor je kod bubrenoga zatajenja
Ne preporua se za dulju primjenu u: JIL-u, bolesnika sa
AIDS-om i kod ena na trajnoj terapiji visokim dozama
kortikosteroida jer nakupljanje 3-hidroksi metabolita moe
produljiti neuromuskularni blok ili trajno smanjiti osjetljivost
nikotinskih kolinergikih receptora.
Produljeni je uinak kod ena openito (razlika u sadraju
masnoga tk.); kod ena nakon poroda u postpartalnom
razdoblju (sporiji prolaz lijeka kroz jetru). Doze treba smanjiti i
kod transplantacije jetre
ak i doza vea od 0,28 mg/kg (normal. 0,08-0,12
mg/kg)nema utjecaja na kardiovaskularni sustav.