Gangguan Kelenjar Tiroid:

Patofisiologi, Diagnosis, dan Penatalaksanaan

dr. Laurentius Aswin Pramono, M.Epid, SpPD

Departemen Ilmu Penyakit Dalam RS St. Carolus Jakarta
Laurentius Aswin Pramono, dr., M.Epid, SpPD
Jakarta, 5 April 1985
Menikah (dr. Noviyani Sugiarto, PPDS Obstetri Ginekologi FKUI)
Anak: Chelsea Isabella Pramono (TL: 27 Februari 2016)
Riwayat Hidup
Dokter Umum (dr.), Fakultas Kedokteran UI (2003-2009)
Magister Epidemiologi (M.Epid), Fakultas Kesehatan Masyarakat
UI (2008-2010)
Dokter PTT Puskesmas Larat, Kep. Tanimbar, Kabupaten Maluku
Tenggara Barat (April Desember 2010)
Dokter Umum, Rumah Bersalin Santa Melania (Keuskupan
Ambon - Maluku), Larat (Juni - Desember 2010)
PPDS/Dokter Resident Spesialis Penyakit Dalam (SpPD),
FKUI/RSCM (2011- 2015)
Internist, Departemen Ilmu Penyakit Dalam RS St. Carolus
Jakarta (2016 sekarang)
Internist, RS Mata Jakarta Eye Center (JEC) @ Menteng (2016
sekarang)
Internist, RS Mitra Keluarga Kelapa Gading (2017- sekarang)
Pelatihan
Workshop Laboratory Testing in Endocrinology, Jakarta
Endocrine Meeting 2016, PERKENI Jaya dan Divisi Metabolik
Endokrin Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM,
Jakarta (2016)
Simposium Endokrinologi Klinik Bandung & Workshop
Dislipidemia pada Diabetes Melitus, PERKENI Cabang
Bandung, Bandung (2016)
The 8th Indonesia - International Society for Clinical
Densitometry (ISCD) Bone Densitometry Course for
Clinician and Technologist, Jakarta (2016)
Workshop on Thyroid Disease Management: Focus on
Thyroid Nodule Ultrasound, 33rd World Congress of
Internal Medicine (WCIM), Bali (2016)
Workshop on Hemodynamic Echocardiography Evaluation
in Critically Ill Patients, Workshop & Simposium InaEcho,
Bandung (2016)
10th EUGOGO (European Group on Graves Orbitopathy)
Teaching Course, Munich, Germany (2016)
Disclaimer
Saya seorang general internist (spesialis penyakit dalam
umum), bukan seorang endocrinologist (subspesialis
endokrinologi, metabolik, dan diabetes)
Anatomi Tiroid
Di bagian bawah leher
Istmus menutupi cincin
trakea 2 dan 3
Perdarahan: a. tiroidea
superior dan a. tiroidea
inferior
Terdiri dari banyak folikel
bundar berkelompok
lobulus
Kelenjar Tiroid Setiap folikel berisi cairan pekat,
koloid, sebagian besar terdiri atas
protein (khususnya glikoprotein
tiroglobulin), serta molekul 4S
(sejenis albumin, dalam darah
sebagai protein bound iodine/PBI).
Hormon utama : tiroksin (T4) dan
triiodotironin (T3) akan
dibebaskan apabila ikatan dengan
tiroglobulin dipecah
95% iodium tubuh berada di dalam
kelenjar tiroid
Hormon kalsitonin metabolism
kalsium
Hormon Tiroid
Kelenjar tiroid 80% T4 dan 20% T3
Sebagian besar T3 berasal dari proses deiodinasi T4 di hati dan ginjal
Sebagian besar T4 di ekstraselular, T3 di intraselular (afinitas protein plasma pengangkut
hormone terhadap T3 rendah)
Protein pengangkut hormon TBG (thyroxine binding globulin), TBPA (thyroxine binding
prealbumin), serta albumin
Hormon yang tidak diikat protein pengangkut hormone bebas (FT4 dan FT3) aktif
secara metabolik masuk ke sel
FT4 dalam sel enzim 5-deiodinase FT3
Potensi FT3 = 4x FT4, afinitas reseptor terhadap FT3 = 10x FT4
Fungsi dan Status Tiroid
Fungsi tiroid kemampuan kelenjar tiroid memproduksi hormon tiroid
Status (metabolik) tiroid refleksi efek hormon tiroid di jaringan perifer
Pemeriksaan Tiroid
 TSHs, fT4, fT3
Hormon Tiroid
TSHs , fT4 , fT3
TSHs , fT4 , fT3 TSHs , fT4
normal atau

Hipertiroidisme
Hipertiroidisme Hipotiroidisme
dengan API normal
dengan API rendah primer
atau tinggi

Dengan struma, kemungkinan:

Struma difusa 1. Tiroiditis subakut Dengan struma Tanpa struma
(Peny. Graves) 2. Peny. JodBasedow
3. Metastasis keganasan ke
kel.tiroid

Struma multinodosa
(Struma multinodosa
Tanpa struma, Ab Antitiroid (+) Ab Antitiroid (-) Ab Antitiroid (+) Ab Antitiroid (-)
toksik)
kemungkinan:
tirotoksikosis
faktisia Pascaterapi I131
Struma nodosa Dishormogenesis
Tiroiditis Tiroiditis tiroidektomi,
soliter (Nodul Pengaruh obat radiasi eksternal,
Hashimoto Hashimoto
autonomy toksik) Defisiensi iodium kreatinisme atiroitik
Ultrasonografi Tiroid
Sidik Tiroid
Menelan I131 atau I123 24 jam atau IV
30 menit sebelum pemeriksaan
Direkam dengan SPECT (single photon
emission computed tomography)
Biopsi Jarum Halus (FNAB)
Hasil
Benigna tiroiditis, nodul koloid,
kista, nodul hiperplastik
Maligna ca tiroid
Inconclusive sulit menegakkan
benigna atau maligna, perlu
mengulang biopsy atau didiskusikan
Unsatisfactory bahan tidak cukup
untuk mendiagnosis, kesalahan
pada teknisi
Hipotiroidisme
Paling banyak disebabkan oleh
defisiensi iodine
Bila kondisi iodine normal, penyebab
hipotiroidisme utama adalah
autoimmune (Hashimotos thyroiditis)
dan iatrogenik (pengobatan anti-tiroid
untuk hipertiroid)
Hipotiroid Kongenital
1:4000 bayi baru lahir
Umumnya transient, terutama bila ibu memiliki antibodi yang memblok TSH-R atau
mengonsumsi obat antitiroid
Hipotiroid neonatal karena digenesis kelenjar 80-85%, gangguan sintesis hormone 10-15%,
dan karena antibody TSH-R 5%
MK/ awalnya tampak normal, kemudian dapat timbul icterus lama, gangguan makan,
hipotonia, pembesaran lidah, maturasi tulang terlambat, dan hernia umbilicus, serta dapat
timbul malformasi kongenital
Th/ T4 10-14 ug/kg/hari sambil pantau kadar TSH
Bila terapi tertunda atau diagnosis terlambat gangguan perkembangan saraf
Tiroiditis Hashimoto
Berhubungan dengan goiter (goitrous
thyroiditis)
Merupakan diagnosis histologis terjadi
infiltrasi limfosit di tiroid dengan formasi
Terdapat antibodi yang memblokade TSH-R,
anti thyrotropin receptor, anti-TPO, anti-Tg,
namun 10-15% penderita Hashimoto
memiliki antibody serum (-)
Tata Laksana
Levothyroxine (T4) 1,6 ug/kgBB/har (~100-150 ug)
Bila kondisi hipotiroid akibat pengobatan Graves disease levothyroxine 75-125
ug/hari (dosis lebih rendah)
Pasien < 60 tahun tanpa penyakit jantung levothyroxine 50-100 ug/hari
Dosis disesuaikan dengan kadar TSH dan target
Follow up kadar TSH setiap 2 bulan atau setiap perubahan kadar levothyroxine
Bila TSH tinggi dosis dapat dinaikkan 12,5 atau 25 ug, dan sebaliknya
Kombinasi levothyroxine (T4) dan liothyronin (T3) beberapa pasien merasa lebih
nyaman
Hipotiroid subklinis tidak butuh penanganan kecuali TSH tinggi
> 6 mU/L dan terdapat antibody TPO
Diberikan levothyroxine dosis rendah 25-50 ug/hari sampai
TSH normal
Ibu hamil levothyroxine lebih banyak > 50%
Lansia levothyroxine lebih sedikit 20%, mulai dari 12,5-25
ug/hari dan naik setiap 2-3 bulan sampai TSH normal
Koma Miksedema
Penurunan kesadaran, kadang kejang, dan tanda-tanda hipotiroid, bahkan dapat
terjadi hipotermia sampai 23C
Hampir selalu ada pada lansia
Biasanya berkaitan dengan kondisi yang mengganggu pernapasan, seperti obat
(sedative, anestesi antidepresan), pneumonia, CHG, MI, GI bleeding, dan gangguan
serebrovaskular
Curiga : sepsis, terpapar dingin
Levothyroxine bolus IV 500 ug dosis tunggal, dapat dilanjutkan 50-100 ug/hari
Alternatif liothironine IV/NGT 10-25 ug/8-12 jam atau kombinasi levo 200 ug dan
lio 25 ug dosis tunggal yang dilanjutkan levo 50-100/hari dan lio 10 ug/8 jam
Hipertiroidisme
Penyakit Graves
60-80% tirotoksikosis, biasa pada usia 20-50 tahun
Pengaruh autoimun, faktor genetik (HLA-DR, CTLA-4, CD25, PTPN22, FCRL3, CD226)
dan lingkungan (termasuk stress)
Terjadi sintesis TSI (thyroid stimulating immunoglobulin) di kelenjar tiroid, sumsum
tulang, dan KGB pada ibu hamil TSI tinggi dapat menembus plasenta neonatal
thyrotoxicosis
Pada pemeriksaan auskultasi tiroid dapat terdengar bruit/thrill karena
hipervaskularisasi
Penyakit Graves
Ophthalmopathy terjadi infiltrasi pada otot ekstraokular oleh sel T aktif
Pelepasan sitokin IFN-, TNF, dan IL-1 aktivasi fibroblast dan sintesis
glikosaminoglikan menjebak air pembengkakan otot fibrosis
otot irreversible
Sistem skoring :
0 = tidak ada tanda gejala
1 = hanya tanda (retraksi kelopak), tidak ada gejala
2 = keterlibatan jaringan lunak (edema periorbital)
3 = proptosis (>22 mm)
4 = keterlibatan otot ekstraokular (diplopia)
5 = keterlibatan kornea
6 = kehilangan penglihatan
 Tata Laksana
Prinsip menurunkan sintesis hormon tiroid
menggunakan obat antitiroid atau menurunkan jumlah
jaringan tiroid dengan radioiodine I131 atau tiroidektomi
subtotal.
Antitiroid thionamides (propylthiouracil, carbimazole,
methimazole) menghambat fungsi TPO, menurunkan
oksidasi dan organifikasi iodide.
Carbamizole atau methimazole 10-20 mg/8-12 jam,
bila eutiroid sudah tercapai dapat 10-20 m/hari
Propylthiouracil 100-200 mg/6-8 jam
Dosis tinggi dapat dikombinasikan dengan
levothyroxine mencegah hipotiroid
Follow up fungsi tiroid dan manifestasi klinis 3-4 minggu setelah mulai terapi
ES antitiroid rash, urtikaria, demam, arthralgia. Mayor hepatitis, sindrom SLE,
agranulositosis (harus stop terapi dan cek CBC)
Propanolol 20-40 mg/6 jam kontrol gejala adrenergik. Baik dikombinasikan
dengan antikoagulan seperti warfarin pada pasien dengan AF
Radioiodine destruksi progresif sel tiroid, dapat digunakan bila relaps dengan
terapi antitiroid
Tiroidektomi subtotal
Gangguan Tiroid pada Kehamilan
Etiologi dan Faktor Risiko
Peningkatan -hCG pada trimester 1 stimulasi TSH-R
-hCG memiliki kemiripan dengan TSH sehingga dapat sedikit menimbulkan efek
TSH transient gestational hyperthyroidism atau hyperemesis gravidarum
Estrogen-induced rise in TBG pada trimester 1
Perubahan sistem imun onset dan eksaserbasi dari penyakit tiroid autoimun
Meningkatnya ekskresi iodide dari urin produksi hormone tiroid terganggu
Perlu suplementasi iodin pada ibu hamil untuk mencegah goiter, maternal/fetal
hypothyroidism, dan neonatal goiter
PTU low transplacental transfer
Pada Graves, PTU di trimester terakhir dapat
dihentikan karena antibodi TSH-R berkurang
Carbimazole dan methimazole sedikit kasus aplasia
kutis dan defek lain pada fetus seperti choanal atresia
Bila terjadi fetal thyrotoxicosis atau neonatal
thyrotoxicosis antitiroid pada ibu dapat diberikan,
bertahan sampai 1-3 bulan postpartum
Goiter dan Nodul Tiroid
Goiter
Defek biosintesis efisiensi sintesis
hormone tiroid TSH thyroid growth
sebagai kompensasi untuk mengatasi blockade
sintesis hormon
Defisiensi iodin
Penyakit autoimun
Penyakit nodular
Diffuse Nontoxic (Simple) Goiter
Tidak terdapat nodul, kadang disebut colloid goiter
Terutama disebabkan defisiensi iodine >5% populasi disebut endemic goiter,
sedangkan pada daerah nonendemik disebut sporadic goiter
Dapat juga karena terpapar zat goitrogen dari sayur-sayuran bahkan susu
Pada remaja juvenile goiter
Pembesaran tiroid merupakan kompensasi untuk
menjebak iodide dan produksi hormone yang cukup
Th/ terapi iodin atau hormone tiroid
Diffuse Nontoxic (Simple) Goiter
Asimptomatik
Bila perdarahan ke kista atau nodule nyeri mendadak dan terlokalisir, bengkak
Pembesaran simetris, tidak nyeri, teraba lunak, tidak teraba nodul
Dapat menyebabkan penyempitan saluran napas dan esofagus
Tes fungsi tiroid eksklusi tirotoksikosis atau hipotiroid
Kadar iodine urin <10 ug/dL mendukung defisiensi iodine
Pembertons sign kongesti fasial dan obstruksi vena jugular eksterna karena
tiroid masuk ke rongga thoraks
Nontoxic Multinodular Goiter (MNG)
12% orang dewasa, wanita>pria
Dipengaruhi banyak faktor seperti genetic autoimun, dan lingkungan
Pada histologi ditemukan morfologi yang bervariasi dari hiperseluler sampai kistik
yang dipenuhi koloid
Sebagian besar nodule dalam MNG berbentuk poliklonal merupakan respon
hiperplastik dari produksi growth factors dan sitokin
Nontoxic Multinodular Goiter (MNG)
Asimptomatik, bila besar dapat menimbulkan gangguan kompresi seperti sulit
menelan, kompresi trakea, maupun plethora
Th/ supresi T4, radioiodine (I131) dapat mengecilkan ukuran goiter dan ablasi region
selektif
Toxic Multinodular Goiter (Toxic MNG)
Mirip MNG, hanya saja ada kelainan fungsi
Th/ antitiroid, kombinasi dengan beta blockers
Hyperfunctioning Solitary Nodule
Disebut juga toxic adenoma
Terdapat mutasi yang menstimulasi jalur sinyal TSH-R
Mutasi terjadi di reseptor transmembrane
Dapat terjadi tirotoksikosis ringan, tidak ada tanda klinis
Graves maupun penyebab lain tirotoksikosis
Keganasan Tiroid
Karsinoma tiroid merupakan keganasan yang paling umum di sistem endokrin
Klasifikasi berdasarkan gambaran histologis
Tumor yang berdiferensiasi seperti Papillary Thyroid Cancer (PTC) dan Follicular
Thyroid Cancer (FTC) prognosis baik
Tumor anaplastic (ATC) bersifat agresif, kurang respon terhadap terapi, dan memiliki
prognosis buruk
Tata Laksana
Nodul tiroid dapat dipertimbangkan untuk dilakukan biopsi jarum halus (FNAB)
Radioisotop iodine dapat digunakan untuk diagnosis (I123) dan tatalaksana (I131) kanker
tiroid yang berdiferensiasi
Marker serum dapat untuk mendeteksi penyakit residual dan rekuren, termasuk
penggunaan kadar Tg pada PTC dan FTC, serta kalsitonin pada Medullary thyroid
cancer (MTC)
Tata Laksana
Well differentiated thyroid cancer
Operasi
Supresi TSH
Radioiodine
Kinase inhibitor
Anaplastic dan kanker tiroid jenis lain
Kemoterapi
Radiasi
Medullary thyroid carcinoma
Operasi
Kemoterapi dan radioterapi (paliatif)
Acknowledgements
Para Guru/Dosen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM yang membimbing dan mengajari
saya bidang tiroidologi (dr. Dante S.H. PhD, Dr. dr. Imam S, Prof. Dr. dr. Pradana S, Dr.
dr. Dyah PS, Prof. Dr. dr. Sarwono W, dan dr. Suharko S)
Para Senior dan Sejawat di Departemen/SMF Ilmu Penyakit Dalam RS St. Carolus
Jakarta yang memberikan kesempatan saya untuk mengembangkan praktek dan
belajar serta mengikuti pelatihan-pelatihan tiroidologi (dr. Emon WD, dr. R. Eddy S, dr.
Hendradinata, dr. Jimmy P, dr. Harris A, dr. Fransiska H, dan dr. Hendra K)
Para Sejawat di Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK Unika Atmajaya yang sudah
memberikan kami kepercayaan membimbing para koasisten kepaniteraan klinik
penyakit dalam di Departemen/SMF Ilmu Penyakit Dalam RS St. Carolus
Para koasisten kepaniteraan Januari s.d Februari 2017 atas bantuannya dalam
menyusun presentasi ini (Darvin F dan Arviana L)
Departemen Ilmu Penyakit Dalam RS St. Carolus - Jakarta