Sindroame coronariene acute

fara supradenivelare de ST

Dr Andreea Catarina Popescu

 Sindroame coronariene acute
o Infarctul miocardic acut cu supradenivelare ST

o Sindroame coronariene acute fara supradenivelare ST

Infarctul miocardic fara supradenivelare de ST
Angina instabila
 Epidemiologie

Sindroamele coronariene acute fara supradenivelare ST

sunt mai frecvente decat cele cu supradenivelare de segment ST

Incidenta anuala 3/1000

STEMI nonST ACS
Mortalitatea in spital 7% 3-5%
la 6 luni 12% 13%

La 4 ani mortalitatea NSTE- ACS este de 2 ori mai mare decat la STEMI

Pacienti mai varstnici, cu insuficienta renala cronica, DZ si comorbiditati

Yeh RW, Sidney S, Chandra M, Sorel M, Selby JV, Go AS. Population trends in the incidence and outcomes of acute myocardial
infarction. N Engl J Med 2010;362:21552165.
 Patogeneza

Ateroscleroza coronariana
Placa vulnerabila (ulcerata, capison subtire, continut lipidic crescut) /
pacient vulnerabil
Stenoza non critica
Tromboza
Inflamatia

Reducerea brusca si critica a fluxului coronarian

 Patogeneza
non aterosclerotica

Arterita
Traumatism
Disectie
Tromboembolism
Anomalii congenitale
Abuz de cocaina
Complicatii ale cateterismului cardiac
 Angina instabila

Angor de novo
Angina de repaus
Angor nocturn
Angina crescendo - scaderea pragului de efort
la care apare angina
- frecventa crescuta a episoadelor,
- durata prelungita a anginei
Angina precoce postinfarct
 Criterii pentru infarct miocardic acut
Detectarea unei cresteri si descresteri a valorilor unui
biomarker (de preferat troponina cardiaca) cu cel putin
o valoare peste percentila 99 a valorii maxime de referinta
cu cel putin una din urmatoarele
Simptome ischemice
modificari ECG sugestive pentru ischemie (ST, T, BRS nou)
Aparitia de unde Q patologice noi
Evidente imagistice de pierdere noua de miocard viabil sau
noi tulburari de cinetica
Identificarea unui trombus intracoronarian la angiografie sau
autopsie.
 Obiective
Diagnostic clinic corect si rapid
Stratificare precoce a riscului
Tratament adecvat
Preventia complicatiilor
 Tablou clinic

durere toracica

dispnee
transpiratii
stop cardiorespirator
edem pulmonar acut
soc cardiogen
 Prezentarea la UPU

Angor de novo sau crescendo 20%

Angina de repaus prelungita 80%
 Prezentari atipice

Varstnici
Femei
Diabetici
Insuficienta renala cronica
Pac cu dementa Intepaturi
Junghiuri
Durere cu caracter pleuritic
Durere epigastrica
dispnee
 Durerea toracica

retrosternala, precordiala
iradiere in brate, coate, mandibula
uneori durere doar in locurile de iradiere
caracter de apasare
Insotita de transpiratii, greata, voma,
dispnee
cedeaza la NTG sl
caracter constant, recunoscut de pacient
apare la efort, dispare la intreruperea
efortului
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients
presenting without persistent ST-segment elevation Eur Heart J 2015
 Durerea toracica
Angina
Retrosternal, iradiere in mandibula, brate, coate
Apasare
Cedeaza la intreruperea efortului si dupa NTG
Transpiratii

Pericardita
Durere accentuata de inspir
Iradiere in umar
 Durerea toracica
Disectia de aorta
Durere violenta
Interscapulovertebral
Sincopa
Senzatie de moarte iminenta
Trombembolism pulmonar
Dispnee
Sincopa
 Durere epigastrica
Infarct miocardic inferior
 Criterii pentru sindrom coronarian acut fara
supradenivelare de ST

Subdenivelare ST orizontala sau descendenta

0,05mV in 2 derivatii contigue

sau

T negativ 0,1mV in 2 derivatii contigue cu R

proeminent sau R/S>1
 Durere toracica
Anamneza - tipul durerii
APP: istoric de IMA, angina, PTCA,
bypass aortocoronarian, DZ,
boala arteriala periferica, AVC,
boala renala cronica

Electrocardiograma in 10 min
de la primul contact medical

Normala repeta ECG la 3,6-9h

in caz de modificare a
simptomelor
Supradenivelare de segment ST

Subdenivelari ST, T negative diagnostica

Stratificarea riscului
Reperfuzie urgenta
Electrocardiograma
 Electrocardiograma

Inclusiv derivatiile V3R, V4R, V7-V9

Monitorizare ST

ECG normala nu exclude sindrom coronarian acut

subdenivelarile orizontale ST >> subdenivelari ST
descendente >> unde T negative >> aplatizari unde T
modificari dinamice risc crescut
T negative simetrice ascutite in precordiale leziune TCS
sau IVA proximal
 Electrocardiograma

Nu exista corelatie directa derivatii cu modificari si coronara

implicata
Totusi V1-V6 de obicei IVA, Dg
I,aVL, V7-V9 de obicei CX
II,III, aVF CD sau CX

Foarte utila comparatia cu ECG precedente

 Prezentarea la UPU

Angor de novo sau crescendo 20%

Angina de repaus prelungita 80%
 Prezentari atipice

Varstnici
Femei
Diabetici
Insuficienta renala cronica
Pac cu dementa Intepaturi
Junghiuri
Durere cu caracter pleuritic
Durere epigastrica
dispnee
 Ecocardiografia

Modificari de cinetica nou aparute diagnostice

De comparat cu examene precedente
Diagnostic diferential disectie de aorta
- pericardita
- trombembolism pulmonar
Diagnostic comorbiditati stenoze, regurgitari valvulare
Evaluarea riscului: WMSI, FEVS
 Ecocardiografia

WMSI scorul cineticii parietale

1 normokinetic
2 hipokinetic
3 akinetic
4 diskinetic
5 anevrism

Cinetica apreciaza miscarea si ingrosarea (50% fata de diastola)

Ecocardiografia
 Coronarografia
Standard de aur pentru diagnosticul bolii coronariene aterosclerotice

De urgenta in SCA fara supradenivelare ST cu risc inalt

Risc inalt prezenta de trombus

leziunea de trunchi, leziuni proximale

Dintre cei cu sindrom coronarian acut fara supradenivelare ST

30-38% boala univasculara
44-59% boala multivasculara
4-8% stenoza de trunchi
 Evaluarea riscului

Se face in paralel cu diagnosticul si tratamentul

de la primul contact medical
si pe tot parcursul internarii pana la externare

Se apreciaza
Factori de risc clinici
Factori de risc electrocardiografici
Biomarkeri

Se calculeaza scoruri de risc

 Factori de risc clinici

anamneza - varsta, diabet, insuficienta renala

simptome in repaus,

Ex clinic tahicardie, hipotensiune,

fenomene de insuficienta cardiaca

La tineri - cocaina
 Factori de risc ECG
ECG de la internare este predictiva pentru riscul
pe termen scurt

ECG normala <<T negative<<subdenivelarile ST

Subdenivelarile orizontale ST de 0,05mV in 2 derivatii

sunt diagnostice si se coreleaza cu prognosticul

Subdenivelarile ST orizontale 0,1mV risc de infarct si

deces la 1 an de 11%

Subdeniv ST orizontale > 2mm creste risc de

mortalitate de 6 ori
 Factori de risc ECG

Unde T negative, adanci, simetrice leziune de trunchi

Alternanta subdenivelari orizontale ST, supradenivelare

tranzitorie risc mai mare decat cei doar cu subdenivelari

Supradenivelarea ST in aVR (>0,1mV) boala multivasculara,

stenoza de trunchi prognostic prost
 Monitorizarea ECG continua

15-30% din pacientii cu SCA non ST au modificari

tranzitorii ST (predominent subdenivelari)

Risc crescut de evenimente cardiovasculare,

inclusiv deces

Are valoare prognostica independenta aditiva

la cea data de ECG de repaus, troponina si alte
variabile clinice
 Troponina
Preferati pentru prognosticul pe termen scurt (30 zile)
infarct sau deces

Valoare prognostica si pe termen lung (1an sau peste)

la cei cu infarct fara supradenivelare ST fara crestere CKMB
-acestia au mortalitate mai mica intraspital decat cei cu ambii
biomarkeri crescuti

Au valoare prognostica independenta de modificarile ECG si

de markeri de inflamatie

Estimarea riscului nu se face exclusiv pe troponina

exista un grup cu troponina negativa cu mortalitate
intraspital 12,7%
 BNP / NT-proBNP

Sensibilitate inalta si specificitate acceptabila

pentru disfunctia VS

Studii retrospective pac cu BNP.proBNP crescut au

crestere a mortalitatii de 3-5 ori, independent de troponina
si hsprotC, dupa ajustarea la varsta, clasa Killip si FEVS

Valoare mai mare au masuratorile facute la cateva zile

dupa internare

Valoare diagnostica excluderea cauzei cardiace a dispneei

 Glicemia

Hiperglicemia la internare este factor de prognostic

pentru insuficienta cardiaca si mortalitate chiar la nondiabetici

Glicemia a jeun in primele zile de internare rol prognostic

mai bun decat nivelul de la internare

Variatiile glicemiei a jeun rol prognostic important, negativ in

caz de hiperglicemie persistenta
 Factori hematologici

anemia
prognostic negativ
leucocitoza la internare

trombocitopenia
 Functia renala

Afectarea functiei renale este un predictor independent

puternic al mortalitatii pe termen lung

mortalitatea pe termen lung creste exponential cu CrCl, eGFR

La internare
La externare
 Scorul de risc GRACE
Cel mai acurat scor de risc atat la internare cat si la externare

Se calculeaza on line www.outcomes.org/grace

 Risc de sangerare

Varsta >75 ani

Gen feminin

subponderalitate

Afectare renala

Folosirea inhibitorilor de receptori de GPIIb/IIIa, bivalirudina

 CRUSADE
Scor de sangerare
CRUSADE
 Tratamentul

Se face in paralel cu diagnosticul si stratificarea riscului

Obiective

Reducerea simptomelor

Reducerea complicatiilor

Ameliorarea prognosticului
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients
presenting without persistent ST-segment elevation Eur Heart J 2015
Internare in Unitatea Terapie Intensiva Coronariana

Tratament medical
dubla antiagregare: aspirina+inhibitor P2Y12 ticagrelor/prasugrel/clopidogrel
anticoagulare: fondaparinux/enoxaparina/heparina nefractionata
Antiischemic betablocant, nitrat, blocant de Ca
Statina in doza mare
IEC

Atitudine invaziva
coronarografie de urgenta in <2h la cei cu risc ischemic foarte inalt (angina refractara,
Insuficienta cardiaca, aritmii maligne, instabilitate hemodinamica)

Coronarografie <24h - scor GRACE >140 sau cel putin 1 criteriu

de risc inalt de la prezentare

<72h dupa prezentare - cel putin un criteriu de risc inalt, simptome recurente
 Tratamentul antiischemic

consumului de oxigen prin

frecventei cardiace

presarcinii

postsarcinii (TA)

contractilitatii miocardice

aportului de oxigen prin

vasodilatatie coronariana
 Tratamentul antiischemic - nitratii

venodilatatie cu presarcinii si volumului telediastolic

cu consum O2

Vasodilatatie vase normale si aterosclerotice,

ameliorarea circulatiei colaterale

Registrul GRACE a aratat ca folosirea cronica a nitratilor

se asociaza cu tranzitia de la STEMI la NSTEMI si cu
scaderea eliberarii markerilor de necroza

Fara efect asupra supravietuirii

Ameliorarea simptomelor
 Tratamentul antiischemic - nitratii

Nitroglicerina intravenos 10/min cu crestere,

in functie de tensiune, pana la 120 /min.
Contraindicat la cei cu TA < 90mmHg

Nitroglicerina sublingual efect mai slab decat adm iv

Isosorbid dinitrat 20mg pana la 120mg la zi

Nitroderm plasture
Tratamentul antiischemic - betablocante

Inhiba competitiv efectele catecolaminelor circulante

frecventa cardiaca
TA
contractilitatea miocardica

Consumul miocardic de oxigen

 Tratamentul antiischemic - betablocante

Metaanaliza blocantele scad cu 13%riscul de STEMI

Extrapolarea rezultatelor studiilor cu infarct pentru efectul

pe mortalitate

Registrul CRUSADE adm blocantelor in acut a determinat

reducerea cu 34% a mortalitatii in spital (3,9% vs 6,9%, p<0.001)

COMMIT adm metoprolol in primele 8h STEMI cresterea

riscului de soc cardiogen (5% vs 3,9%, p,0,0001)

Metaanaliza tuturor studiilor cu blocante in infarct acut cu

exceptia COMMIT a schimbat rezultatele scaderea
mortalitatii in spital la cei cu blocant
Tratamentul antiischemic - betablocante

Metoprolol

Carvedilol

bisoprolol
 Tratamentul antiischemic
blocantele canalelor de calciu

Vasodilatatoare periferice si coronariene

Unele scad frecventa cardiaca, scad conducerea atrioventriculara
Scad contractilitatea miocardica

Dihidropiridine nifedipina, amlodipina

Benzothiazepine diltiazem
Feniletilamine verapamil

HINT nifedipina vs metoprolol exces de reinfarct

DAVIT I, II verapamil scaderea semnificativa a mortii subite,

reinfarct si mortalitatea totala, efect maxim la cei cu
functie VS pastrata
 Tratamentul antiischemic
blocantele canalelor de calciu

Indicatie de electie angina vasospastica

Diltiazem si verapamil efecte similare in ameliorarea simptomelor,

Comparabile cu ale metoprololului
 Antiagregante plachetare

Agregarea plachetara factor cheie in SCA fara

supradenivelare ST

Aspirina

Inhibitori de receptori P2Y12

Antagonistii de receptori de glicoproteine IIb/IIIa
 Aspirina
Inhibitor al ciclooxigenazei COX-1, inhiba formarea
tromboxanului A2

Studii vechi de 30 ani in angina instabila au aratat ca

aspirina reduce incidenta infarctului recurent si a decesului

Doza de incarcare de 150-300mg mestecata

Doza de intretinere 75-100mg aceeasi eficacitate ca dozele

mai mari, dar complicatii gastrointestinale mai putine

Reactii alergice < 0,5%

Antiinflamatoriile nesteroidiene cresc riscul ischemic

(blocheaza actiunea aspirinei si efect protombotic prin COX-2)
 Inhibitorii P2Y12

Blocheaza activarea plachetara determinata de ADP

Thienopiridine clopidogrel
- prasugrel

Derivat de pirimidina - ticagrelor

 Clopidogrel
CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events)

Adaugat la aspirina , clopidogrel 300mg doza de incarcare,

75 mg intretinere 9-12 luni la pac NSTE ACS, >60 ani,
subdeniv ST sau troponina pozitiva, a redus incidenta
deces cardiovascular, infarctului nonfatal si AVC

La 30 zile si la 11 luni

In toate subgrupurile varstnici, diabetici,

troponin pozitiv sau negativi, subdenivelare de ST,
PCI sau conservator

Beneficiul a depasit riscul de sangerare

 Clopidogrel
CURRENT
600mg doza de incarcare
150 mg urmatoarele 7 zile , ulterior 75mg la zi
La 30 zile
Similar end point compozit (deces cardiovascular, infarct, AVC)
Risc crescut de sangerari majore
Cresterea necesar de transfuzii

Grup predefinit cu PCI

Scaderea tombozei in stent

Fara crestere a sangerarilor majore TIMI, doar a celor CURRENT

 Clopidogrel

Prodrug
Variabilitatea raspunsului farmacodinamic

Nu se testeaza genetic
Testare ex vivo a functiei plachetare nerevelatoare

Efectul clinic al inhibitorilor de pompa de protoni (omeprazol)

prin inhibitia CYP2C19 nu este clar

Sangerari
Tulburari gastrointestinale
Purpura trombotica trombocitopenica
 Prasugrel

Prodrug 2 etape de metabolizare (esteraza plasmatica,

enzimele CYP) pana la metabolitul activ

Inhibitie plachetara mai rapida si mai puternica

decat clopidogrelul
 Ticagrelor

Ciclopentiltriazolopirimidina
Timp plasmatic de injumatatire 12h
Efect plachetar prin actiunea directa (cea mai mare parte) si
printr-un metabolit activ in mai mica masura

Efect instalat mai rapid decat clopidogrel, dar si recuperarea

mai rapida a functiei plachetare

Creste nivelul medicamentelor metabolizate prin CYP3A

(simvastatin)

Inhibitorii CYP3A (diltiazem) cresc nivelul ticagrelor si

Prelungesc durata de actiune
 Ticagrelor

Crestere a sangerarilor minore

Dispnee neexplicata de alterare a functiei VS sau modificari pulmonare
Pauze ventriculare predominent nocturne si asimptomatice
 Blocantii de
receptori de
GPIIb/IIIa

Preparate intravenoase

Abciximab anticorp monoclonal

Tirofiban molecula peptidomimetica
Eptifibatide peptid ciclic

Numai in timpul coronarografiei in cazul incarcaturii trombotice mare

 Anticoagulante

Exista evidente ca anticoagularea este eficienta in aditie

la antiagregare in sindroamele coronariene acute

Combinatia anticoagulant antiagregant este mai eficienta

comparativ cu fiecare din ele
 Anticoagulare

Inhibitori indirecti ai anticoagularii

Inhibitori indirecti ai trombinei
heparina neractionata
LMWH
Inhibitori directi ai coagularii
Inhibitori indirecti ai factor Xa
Inhibitori directi ai factor Xa
LMWH
apixaban,
fondaparinux
rivaroxaban,
otamixaban
Inhibitori directi ai trombinei
bivalirudin,
dabigatran
 Fondaparinux
Pentazaharid sintetic

Se leaga reversibil si noncovalent cu antitrombina, cu mare afinitate

Catalizeaza inhibitia factorului Xa antitrombin mediata,

creste inhibitia factor Xa prin antitrombina de 100x.

Biodisponibilitate 100% dupa injectie subcutanata,

Eliminare renala
Timp de injumatatire 17h

Nu produce trombocitopenie
Nu se monitorizeaza tratamentul

administrare unica 2,5 mg sc la 24h PENTUA

 Fondaparinux
administrare unica 2,5 mg sc la 24h PENTUA

OASIS 5
non inferioritatea fondaparinux fata de enoxaparina in
deces, infarct, ischemie refractara la 9 zile.

Sangerarile majore au fost reduse la jumatate

Deces, infarct si AVC la 6 luni redus semnificativ la cei cu fondaparinux

Tromboza cateterului administrare la momentul coronarografiei a

unui bolus de heparina nefractionata

Se vorbeste de low level of anticoagulation care e suficient in

combinatie cu dubla antiagregare si explica sangerarile mai reduse
 Heparine cu greutate moleculara mica
greutate moleculara intre 2000-10000 Da

Activitate antiXa si anti IIa (mai mare anti Iia cu cat greutatea
moleculara este mai mare

Nu sunt interschimbabile

Se administreaza subcutanat de 2 ori la zi

Eliminare renala - numai enoxaparina se adm la CrCl<30mL/min

intr-o singura doza de 1mg/kg

Nu se monitorizeaza activitatea anti Xa cu exceptia insuf renale

si obezitatii

Activitate anti Xa >0,5IU/ml

 Enoxaparina

Metaanalize heparina nefractionata/enoxaparina

Non inferioritatea enoxaparinei , altele superioritate privind

end point combinat deces si infarct la 30zile

In caz de explorare invaziva se administreaza bolus iv de enoxaparina

(0,3mg/kg) daca ultima adm subcutana a fost la >8h
 Heparina nefractionata

Gm 2000-30000

Administrare intravenoasa bolus 60-70UI/kg maxim 5000Ui

12-15UI/kgh
APTT 50-75

UFH vs placebo 33% reducere deces si IM (mai ales pe baza scaderii IM)

Adm in cazul procedurilor se ghideaza dupa ACT 250-300,

200-250 daca se folosesc inhibitori de GP IIb/IIIa
 Revascularizare coronariana
Amelioreaza simptomele,

scade durata spitalizarii,

imbunatateste prognosticul

Stratificarea riscului determinarea momentului si

tipului procedurii

La cei cu risc inalt atitudine invaziva precoce

PCI cu stent DES/bare metal vas responsabil/multivessel

10% bypass aortocoronarian

 Criterii de risc cu indicatie de strategie invaziva

Criterii de risc foarte inalt

Instabilitate hemodinamica sau soc cardiogen
Durere recurenta sau continua refractara la tratamentul medical
Aritmii amenintatoare de viata sau stop cardiac
Complicatii mecanice ale infarctului
Insuficienta cardiaca acuta
Modificari dinamice, recurente ST-T, in special cu
supradenivelare intermitenta ST

Criterii de risc inalt

Crestere si descrestere a troponinei compatibila cu infarct miocardic
Modificari dinamice ST, T (simptomatice sau silentioase)
Scor GRACE>140

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients

presenting without persistent ST-segment elevation Eur Heart J 2015
 Criterii de risc cu indicatie de strategie invaziva

Criterii de risc intermediar

Diabet
Insuficienta renala (eGRF<60mL/min/1,73m2)
LVEF<40% sau insuficienta cardiaca congestiva
Angina precoce postinfarct
PCI in antecedente
Bypass aortocoronarian in antecedente
GRACE>109 si <140

Criterii de risc mic

Orice alta caracteristica nementionata anterior

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients

presenting without persistent ST-segment elevation Eur Heart J 2015
 Complicatii

Ale bolii ischemice

Recurenta anginei
Reinfarctare
Insuficienta cardiaca
Aritmii

Complicatii legate de tratament

anemie
Trombocitopenie
Sangerari majore/minore
 Pacientii cu indicatie de anticoagulare orala pt
(proteze valvulare, fibrilatie atriala)

drug eluting stent de ultima generatie

Faza acuta dubla terapie antiplachetara si heparina

dubla terapie antiplachetara si anticoagulare orala (INR 2-2,5)

timp limitat

risc de sangerare e de 3-4 x mai mare cu tripla asociere

 HAS-BLED
Hypertension,
Abnormal renal/liver function,
Stroke,
Bleeding history or predisposition,
Labile INR,
Elderly (e.g. age>65, frailty, etc.),
Drugs/alcohol concomitantly]
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients
presenting without persistent ST-segment elevation Eur Heart J 2015
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients
presenting without persistent ST-segment elevation Eur Heart J 2015
 Anemia

Hb la internare marker al riscului ischemic si hemoragic

Transfuzie
Instabilitate hemodinamica
Haematocrit < 25%
Hb <7g/dl
 Recapitulare

Diagnostic/stratificare a riscului /tratament

Risc ischemic si hemoragic

Dubla antiagregare ASA si P2Y12 (clopidogrel,ticagrelor

prasugrel)

Anticoagulare fondaparinux/enoxaparina

Antiischemice

Statine

Revascularizare precoce la cei cu risc inalt