DIABETES MELLITUS

Shahrul Rahman

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
RS H Adam Malik Medan
 The Worldwide Pandemic of T2DM
(IDF Diabetes Atlas 2000)

350 300
Prevalence (millions)
World Wide Diabetes

300
221
250
200 150

150
100
50
0
2000 2010 2025
Countries with the highest numbers of
estimated cases of diabetes for 2030
Egypt
Philippines
Japan
Bangladesh
Brazil
Pakistan
Indonesia
USA
China
India
0 20 40 60 80 100

People with diabetes (millions)

Adapted from Wild SH et al. Diabetes Care 2004; 27: 256970.
Why is Diabetes on the Increase?
Ethnicity and family history are implicated
Closely associated with overweight or obese
people
Increased switch to Western diet and lifestyle
Obesity Genetic component Western lifestyle

TYPE 2 DIABETES
International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, 2nd Edition, 2003
The Problem
 Causes of Mortality in Diabetic
Patients
Myocardial infarction 34.7
Stroke 22
Tumors 10
Infections 6.7
Diabetic coma 3.1
Renal insufficiency 2.9
Gangrene 2.7
Accident / suicide 2.1
Tuberculosis 0.9
Others 11.4
Not specified 3.4 % deaths in diabetics
0 10 20 30 40

Panzram G. Diabetologia 1987; 30: 120-31

 HATI OTOT
G
Non Sugar Glycogen
L
Glycogen
U (+)
Glucose
C
Insulin
O (+) (-)
cell pancreas
S Glucose Insulin
E Adipose Tissue
Blood Glucose
Antilipolysis
Absorbed
Trigliserida
Intestine +
L.P.L
Asam Lemak
NORMAL /PHYSIOLOGIC CARBOHYDRATE METABOLISM
KERJA FISIOLOGIK INSULIN
MEMASUKKAN GLUKOSA DARI DALAM DARAH KE:
1. Hati: Glukosa di robah jadi glikogen (Glikogenesis)
Glikogen hati menjadi cadangan gula dalam tubuh
2. Otot: Glukosa di robah jadi Glikogen (Glikogenesis)
Glikogen otot dibakar menjadi sumber kalori.
3. Adiposa: Glucosa dirobah (?) jadi trigliserida .
Mencegah pemecahan lemak (Antilipolisis)
4. Mengaktifkan Lipoprotein Lipase di sel sel endotel P.darah
5. Jaringan lain :Meningkatkan sintesa protein dari A.Amino
INSULIN MENURUNKAN KADAR GLUKOSA DARAH
 Insulin
NORMAL
Insulin Insulin

Pintu Insulin Insulin

Insulin
terbuka

Tenaga

Glukosa dibakar

Glukosa darah Pintu masuk sel pembawa glukosa

 Insulin
DIABETES Glukosa darah

Pintu
tertutup

Tenaga

Tak ada yang dibakar

Glukosa darah Pintu masuk sel Pembawa glukosa

 Loss of the early peak of insulin
secretion
Insulin
secretion

Type 2
diabetic

Non-diabetic

time
IV Glucose stimulus
KLASSIFIKASI DIABETES MELLITUS
1. DM tipe-1 (Autoimun dan Idiofatik)
2. DM tipe-2 - Gemuk : Resistensi Insulin > Disfungsi sel
Tak gemuk : Disfungsi sel > Resistensi Insulin
3. DM tipe lain : MODY; Peny.Eksokrin pancreas,Cushing S dll
4. DM Gestasi. (Kalau hamil DM, tak hamil DM nya sembuh).

DM = Sekumpulan penyakit metabolisme yang ditandai dari adanya

hiperglikemia akibat gangguan sekresi insulin ataupun gangguan
kerja insulin atau kedua dua nya,dan hiperglikemia kronis akan
menyebabkan kerusakan dan disfungsi serta kegagalan fungsi dari
berbagai organ dalam jangka panjang, terutama pada mata, ginjal,-
syaraf,jantung dan pembuluh pembuluh darah
 RESISTENSI INSULIN
INSULIN DALAM JUMLAH YANG NOR
MAL TIDAK DAPAT BEKERJA SECARA
OPTIMAL DI JARINGAN SASARAN NYA
SEPERTI DI OTOT, HATI DAN ADIPOSA.

Sel sel pancreas mengkompensasi keadaan ini

dengan meningkatkan produksi insulin dan me
nyebabkan HIPERINSULINEMIA
 Natural History of Type 2
Diabetes
Insulin sensitivity Insulin secretion

Type 2
30% 50%
diabetes

50% IGT 70-100%

70% Impaired glucose 150%

metabolism
100% Normal glucose metabolism 100%

Diabetes Obes Metab 1999; 1(1): S1

Autoimun Destruksi sel DM tipe -1
Idiofatik
Insulinopenia

DM tipe- 2 Delayed Insulin secretion Komplikasi akut

+ Insulin Resistance (DKA & HONK)
Kompl.Kronis
HIPERGLIKEMIA (GLIKASI)
Diuresis Mikroangiopati
Osmotik GLUKOSURIA
Makroangiopati
Lemas / Mudah lelah Neuropati dst
KENCING
Semakin kurus Pe HbA1c
HAUS
BANYAK MAKAN dan lain lain
 GEJALA KLINIS DIABETES MELLITUS TIPE-2

GEJALA KHAS GEJALA TAK KHAS

1. Poliuria 1. Kesemutan
2. Polidipsia 2. Gatal di daerah genital
3. Polifagia 3. Keputihan
4. BB turun capat 4. Infeksi sukar sembuh
5. Bisul hilang timbul
6. Penglihatan kabur
7. Cepat lelah
8. Mudah mengantuk
 Keluhan khas DM (+)

KGDP > 126 mg/dL KGDP < 126 mg/dL

.
(KGDS > 200) (KGDS <200)
Ulangi KGD

KGDP >126 atau KGDP < 126 atau

KGDS > 200 KGDS < 200

DIABETES MELLITUS Lakukan TTGO

PROSEDUR DIAGNOSTIK D.M TIPE-2

 Keluhan Khas DM tak dijumpai
KGDP >126 KGDP 110-125 KGDP< 110
(KGDS > 200) (KGDS 110-199) KGDS < 110

Ulangi KGD
G.D.P.T

KGDP > 126 KGDP < 126 T.T.G.O

(KGDS > 200) (KGDS < 200)
KGD 2 jam PG
NORMAL

DIABETES > 200 140-199 < 140

MELLITUS (TGT)
GAMBARAN KLINIS DM TIPE-1 DAN DM TIPE-2
GEJALA /GAMBARAN KLINIS : DM tipe-1 DM tipe-2
Poliuria dan Polidipsia ++ +
Lemas dan mudah lelah ++ +
Kuat makan tapi tambah kurus ++ -
Penglihatan sering berulang kabur + ++
Gatal /radang kemaluan + ++
Neuropati periferal (kebas/kesemutan) + ++
Selalu ngompol malam (Enuresis Noct) ++ -
Sama sekali tanpa gejala - ++
KARAKTERISTIK D.M TIPE-1 DAN D.M TIPE-2
D.M.TIPE-1
Mudah terjadi ketoasidosis
Pengobatan harus dgn insulin
Onset nya akut
Biasanya kurus /Umur muda
Terkait dgn HLA-DR3 & DR4
ICA; GADA; & IAA selalu (+)
Riwayat keluarga (+) pd 10%
30-50% kembar identik terkena
DM TIPE-2
Jarang ketoasidosis (HONK bisa)
Tidak mesti diberi insulin
Onsetlambat (pelan pelan)
Gemuk atau tak gemuk / > 45 thn
Tak ada kaitan dengan HLA
Tak ada autoantibodi
Riwayat keluarga (+) pada 30%
100% kembar identik terkena
 Kriteria Pengendalian DM
Baik Sedang Buruk
Glukosa Darah puasa (mg/dL) 80-100 100-125 126
Glukosa Darah 2 jam PP (mg/dL) 80-144 145-179 180
A1c (%) <6,5 6,5-8 >8
Kolesterol Total (mg/dL) <200 200-239 240
Kolesterol LDL (mg/dL) <100 100-129 130

Kolesterol HDL (mg/dL) >45

Trigliserida (mg/dL) <150 150-199 200

IMT (kg/M2) 18,5-23 23-25 >25
Tekanan Darah (mmHg) 130/80 130-140/80-90 >140/90

Konsensus Pengelolaan DMT2 di Indonesia PERKENI 2006, hal. 25

PEMERIKSAAN TAMBAHAN TIAP KUNJUNGAN BARU ;
Darah lengkap /Urinalisa (Anemia?,Proteinuria ? ,ISK ?)
FotoThorax : TBC paru ?, Pembesaran jantung ? dsb
E.K.G : Adakah Iskemi Miokard (PJK) ?
Funduskopi : Cataract ? , Retinopathy ?
Pemeriksaan faal syaraf sensorik,motorik, autonomik
Pemeriksaan pembuluh darah periferal : Hand Held Doppler

SUDAH ADAKAH KOMPLIKASI ?

SUDAH SEBERAPA PARAH ?
Need for an Early and Intensive Approach to
Type 2 Diabetes Management

At diagnosis of type 2 diabetes:

- 50% of patients already have complications1
- up to 50% of -cell function has already
been lost2
Current management:
- two-thirds of patients do not achieve target
HbA1c3,4
- majority require polypharmacy to meet
glycemic goals over time5

1UKPDS Group. Diabetologia 1991; 34:877890. 2Holman RR. Diabetes Res Clin Prac 1998; 40 (Suppl.):S21S25. 3Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335342.
4Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23S28. 5Turner RC, et al. JAMA 1999; 281:20052012.
 Defined glycaemic targets in T2DM

Glucose control Healthy ADA1 AACE2 JDS3 IDF4

HbA1c (%) <6 <7 6.5 5.86.4 6.5

Mean FPG <5.6 57.2 <6 5.66.6 <6

mmol/l (mg/dl) (<100) (90130) (<110) (100119 (<110)
)
Mean postprandial <7.8 <10* <7.8** <7.8**
PG mmol/l (mg/dl) (<140) (<180) (<140) (<140)

*12 hours postprandial; **2 hours postprandial.

FPG=fasting plasma glucose.

1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S1535.
2. American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2002;8(suppl 1):4384.
3. Japan Diabetes Society. Available at: http://www.jds.or.jp.
4. International Diabetes Federation Guidelines. Diabetes Voice September 2007
 Diagnosis

The Four Pillars

I II III IV

education Physical nutrition drugs

activity
 Intervention : Better Control Means Fewer Complications
(UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412)

EVERY 1% Reduction in AIC Reduced Risk*

AIC
Deaths from DM -21%

Heart Attacks -14%

Microvascular Complications -37%

POAD -43%
1%
*p<0.0001
Perencanaan Makan / Diit :
Ukur TB& Timbang BB
BB Idaman = (TB-100) 10%
BB dalam kg, TB dlm cm
Pria TB < 160, Wanita TB < 150
BB Idaman = TB - 100
BBR = (TB 100) 10%
BB dlm kg; TB dlm cm
Kurus /Underweight = <90%
Sedang /Normoweight: 90-110%
Gemuk : 110-120%
Overweight : > 120 %

KKB Pria = BBI x 30 Kkalori /hari Kurus + 20%

KKB wanita BBI x 25 Kkalori / hari Gemuk - 20%
 KALORI BASAL : Pria =BBI x 30 Kkalori / hari = ---- Kkal /H
Wanita = BBI x 25 Kkal / hari
Diit DM : Umur > 40 thn : - 5% KKB
Karbohidrat 60-70% Aktifitas ringan : + 10% KKB
Protein 10-15% Aktifitas sedang: + 20% KKB
Lemak : 20-25% Aktifitas berat : + 30% KKB
Gemuk : - 20% KKB
Overweight - 10% KKB
Underweight : + 20% KKB
Sarapan : 20% Kal Stress metabolik + 10 sd 30% KKB
Snack 9.00 = 10% Hamil Trimester I /II : + 300 Kkal /hari
Mkn siang = 25% Hamil Trimester III /Laktasi + 500 Kkal /hari
Snack 16.00 = 10% KEBUTUHAN TOTAL = ------- Kkal / hari
Mkn malam = 25%
Snack 21.00 = 10%
MAKANAN HARUS DI HABISKAN
 Exercise Program
Others:
C = continues
R = rhytmic
I = interval
P = progressive
E = endurans/aerobik

Safe for any complications

Continues
Start with low intensity, go slowly
OLAH RAGA TERATUR : PRINSIP NYA IALAH : CRIPE
Continuous, Rhythmic, Interval, Progressive , dan Endurance
FREKWENSI LATIHAN : 3x / minggu hingga 5 x sehari
SASARAN HR = 75% hingga 85% DENYUT NADI MAKSIMUM
DENYUT NADI MAKSIMUM = 220 - UMUR
Lakukan evaluasi penderita sebelum memulai program latihan
PJK ? , Hipertensi?, Retinopati ?, Nefropati?, Kel.Hati ?, PPD Per ?
Sesuaikan jenis latihan dengan kondisi kesehatan penderita
Latihan jasmani > 1 jam :beri asupan KH extra sdm tiap 30menit.
Usia >40 tahun :Lakukan Stress Test
Pakai sepatu / alas kaki yang enak sesuai, dan aman .
Mulai dengan warming (5 ),Latihan inti (15-20 ), Cooling down.
Ukur nadi sebelum pemanasan dan ulang sesudah 5 latihan inti !
 Penanggulangan DM tipe-2 yang gemuk
Penyuluhan DM menyeluruh .Diit (D)& Olahraga (OR)
T
Evaluasi 2-4minggu
E
Sasaran KGD (+) Sasaran KGD tak tercapai
R
Tekan kan kembali penyuluhan
U
S Evaluasi 2-4minggu
Sasaran KGD tak tercapai
K SSRN KGD (+)

A
Pilih satu dari M atau A atau G
N SSRN KGD (+)
Evaluasi ulang 2-4minggu
Sasaran KGD tak tercapai

Kombinasi 2 dari 3 (M ,A dan G)

 Kombinasi 2 dari 3 antara M, A dan G
T
Evaluasi 2-4minggu
E
R SSRN KGD (+) Sasaran KGD tak tercapai
U
S
Kombinasi M + A + G TKOI Insulin
K
Evaluasi 2-4 minggu
A
SSRN KGD (+) Sasaran KGD tak tercapai
N

Kombinasi 4 macam OHO TKOI Insulin

(IS + M+ A + G)
 Kombinasi IS + M + A + G
T
E Evaluasi 2-4minggu
R SSRN KGD (+) Sasaran KGD tak tercapai
U
S
INSULIN TKOI
K
A
N

M = Metformin ; A = Acarbose G = Glitazone

IS =Insulin Secretagogues (Sulfonilurea ataupun Metiglinide)
TKOI = Terapi Kombinasi OHO dan Insulin
 Pengelolaan DM tipe-2 yang tak gemuk
Penyuluhan DM, + Diit + Olahraga

Evaluasi 2-4 minggu

Sasaran KGD (+) Sasaran KGD tak tercapai
T
Diit +Olahraga + Insulin secretagogues*
E
R Evaluasi 2-4minggu

U Sasaran KGD (+) Sasaran KGD tak tercapai

S
Diit + O.Raga + IS + M / A / G (salah satu)*
K
Evaluasi 2-4 minggu
A
Sasaran KGD (+) Sasaran KGD tak tercapai TKOI
N
Diit +O.Raga + Kombinasi IS + M +A atau G
 Diit + OR + Kombinasi IS + M + A atau G
T Evaluasi 2-4 minggu
E
Sasaran KGD (+) Sasaran KGD tak tercapai
R
U Diit + O.Raga + IS + M + A + G TKOI Insulin

S Evaluasi 2-4 mggu

K Sasaran KGD (+) Sasaran KGD tak tercapai

A
TKOI Insulin
N
* = Dosis minimum hingga maximum
IS = Insulin Secretagogues
(Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia 2006, Hal.20)
(Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia 2006, Hal.21)
Pathophysiology-based Therapy
for Type 2 Diabetes
Defect in insulin sensitivity
exercise
weight reduction

troglitazone

metformin
Defect in insulin secretion
sulfonylureas (mild defect)
insulin (severe defect)
 Pathophysiology-based Therapy
of Type 2 Diabetes
Increased hepatic glucose output
metformin > pioglitazone
insulin (sulfonylurea)

Carbohydrate absorption (post-prandial

hyperglycemia)
acarbose
Insulin Resistance
troglitazone > metformin
 OBAT ANTIDIABETIK ORAL YANG ADA SEKARANG
1.Insulin Secretagogues (Merangsang sel mengeluarkan insulin
- Sulfonilurea (Glibenclamide, Glipizide, Gliclazide, Glikuidon , dan
Glimepiride) Glucotrol XL, Diamicron MR
- Metiglinide ( Repaglinide =Novonorm, Nateglinide = Starlix)
2.Metformin (membantu insulin menghambat glukoneogenesis di hati /
mengurangi resistensi insulin di hati (Glucophage dll)
3.Thiazolidindione : Meningkatkan kepekaan (sensitifitas) jaringan peri
feral terhadap insulin = meningkatkan ambilan -
glukose oleh jaringan perifera;(otot, & adiposa)
Troglitazone, Pyoglitazone .

4.Menunda penyerapan glukosa dari saluran usus halus : Acarbose

5.Kombinasi Glibenclamide Metformin = GLUCOVANCE

Oral Therapy for Type 2 Diabetes
Target Sites of Action
Sulfonylureas
Pancreas
Repaglinide Gut
Adipose
Insulin secretion
tissue
Glucose Acarbose
uptake
Miglitol
FFA output
Glucose
Rosiglitazone Hyperglycemia absorption
Pioglitazone

Liver Muscle
Metformin Rosiglitazone
Rosiglitazone Hepatic Pioglitazone Glucos
Pioglitazone glucose Metformin e uptake
output
Tempat bekerja OAD
E. ABSORBSI GULA
Inkretin A.
INTESTIN

-glucosidase inhibitors
PRODUKSI GULA
PEMAKAIAN GLUKOSA DI
B. OTOT DAN
LIVER JARINGAN PERIFER
Glukosa
MUSCLE
C.
Biguanides
Thiazolidinediones ADIPOSE TISSUE

D. Thiazolidinediones
SEKRESI INSULIN
Sulphonylureas Biguanides
Meglitinides
PANKREAS Modified: Ann Intern Med 1999;131:281
TEMPAT DAN CARA KERJA BERBAGAI
OBAT ANTIDIABETIK ORAL
Tempat Kerja Cara Kerja OBAT
Me Sekresi Insulin Sulphonylureas
Other insulin
secretagogues

Me Produksi Glukosa di hati Biguanides

Thiazolidinediones

Memperlambat pen -glucosidase

-
cernaan karbohidrat inhibitors

Meningkatkan kepekaan thd Thiazolidinediones

Insulin di periferal Biguanides

DeFronzo. Ann Intern Med 1999;131:281-303

 IFG / IGT
Implications for care

population treatment

IFG or IGT Lifestyle modification

(i.e., 5-10% weight
loss and moderate
intensity physical
activity~30min/day
Individual with IGT Lifestyle modification
and IFG and any of (as above ) and/or
the following : Metformin 850 mg

Diabetes Care 30:753-759, March 2007

 < 60 year of age
BMI > 35 kg/m2
Family history of DM in first-degree
relatives
Elevated triglyceride
Reduced HDL-cholesterol
Hypertension
A1c > 6%

David M. Nathan, MD1, Mayer B. Davidson, MD2, Ralph A. DeFronzo, MD3,

Robert J. Heine, MD, PHD, FRCP4, Robert R. Henry, MD5, Richard Pratley,
MD6 and Bernard Zinman, MD7

Diabetes Care 30:753-759, March 2007

 Oral agents
Principal mode of
Drug classes Examples action Key issues
Sulfonylureas Glimepiride Stimulates insulin Hypoglycemia
Glipizide secretion Weight gain
Glyburide
Gliclazide
Meglitinides Repaglinide Stimulates insulin Less
secretion hypoglycemia
No weight gain
D-phenylalanine Nateglinide Stimulates insulin Fast acting
derivatives (Starlix) secretion first Low rates of
phase hypoglycemia
No weight gain
 Oral agents
Principal mode of
Drug classes Examples action Key issues
Biguanides Metformin Decrease hepatic GI upset
glucose Renal function
production
Lactic acidosis
Thiazolidinediones Rosiglitazone Improves Liver enzymes
Pioglitazone peripheral insulin Weight gain
sensitivity
Fluid retention
CHF
Alpha-glucosidase Acarbose Delay Flatulence
inhibitors Miglitol carbohydrate
absorption
 First Generation Sulfonylureas
Name Daily Max daily Doses/day
dose dose
range (mg/day)
Tolbutamide* 500-3000 3000 2-3
Chlorpropamide 100-500 500 1
Tolazamide * 100-1000 1000 1-2
Acetohexamide* 250-1500 1500 1-2

*not available
 Second Generation Sulfonylureas
Name Daily Max daily Doses/day
dose dose
range (mg/day)
(mg/day)

Glibenclamide 1.25-2.50 20 1-2

Glipizide 2.5-40 40 1-2
Glipizide XL 5-20 20 1
Gliclazide 40-320 320 1-2
Glimepiride 4-8 8 1
 Adverse Effects of Sulfonylureas
Severe hypoglycemia
Overdose
Early in treatment

Most common with glybenclamide

Weight gain
Erythema, skin reactions
Blood dyscrasias (abnormal cellular elements)
Hepatic dysfunction and other GI
disturbances
Contraindications for Sulfonylureas
Pregnancy
Surgery
Severe infections
Severe stress or trauma
Severe hepatic or renal failure

Insulin therapy should be used in all of these

 Meglitinides
Mechanism of action:
decrease ATP-sensitive K+ conductance
Action is glucose dependent
High potency
Elicited insulin release is rapid and brief
Taken with meals for postprandial hyperglycemia
Reduced risk of long-lasting hypoglycaemia

Side effects :
Hypoglycemia
Weight gain
Safe at higher levels of creatinin than
sulphonylureas
 Biguanides
Mechanism of action: antihyperglycemic
Correct elevated hepatic glucose output

Inhibit gluconeogenesis

Inhibit glucose-6-phosphatase activity glycogen sparing

insulin resistance

Mediated by activation of 5AMP-activated protein kinase

(AMPK) in hepatocytes and muscle

Do not increase insulin secretion

Not hypoglycemic, even at high doses

Side Effects :
diarrhea and abdominal discomfort
lactic acidosis if inappropriately prescribed
Therapeutic Actions of Metformin:

Pancreas

Impaired
Insulin secretion

Increased Decreased
glucose glucose
production Hyperglycaemia uptake

Liver + Muscle

Metformin
Thiazolidinediones
CH3
N N S
Antihyperglycemic O O

NH
Do not increase ROSIGLITAZONE O
insulin secretion
Increase insulin
sensitivity in liver N O
S O

and muscle NH
PIOGLITAZONE O
Reduce hepatic glucose output
Improve lipid profiles
Side effects :
- weight gain, edema
- contraindicated with abnormal liver function
a glucosidase inhibitors (Acarbose)
Mechanism of action: competitive and reversible inhibitors of
glucosidase in the small intestine
Delay carbohydrate digestion and absorption
Smaller rise in postprandial glucose

Clinical use
For mild to moderate fasting hyperglycemia

with significant postprandial hyperglycemia

Taken with the first bite of a meal

Adverse effects:
Gastrointestinal disturbances; Flatulence,

nausea, diarrhea Use gradual dose titration

Contraindicated with inflammatory bowel

disease and cirrhosis

David M Nathan et al. :Diabetes Care 31 : 173-5, 2008
Goal-Oriented Algorithm for T2DM
Goals: FBG <100 mg/dL; 2-hour PPG <160 mg/dL;
HbA1c as low as possible without severe hypoglycemia

HbA1c 6.0-<7.5 Diet + exercise + 1 OAD (metformin)

HbA1c 7.5-<9.0 Combine to control TZD/exenatide/sitagliptin

HbA1c 9.0 Add/switch to insulin*

Adjust insulin
Goal-oriented algorithm for the potential inclusion of glucagon-like peptide-1 analogues or dipeptidyl-peptidase inhibitor in
an existing treatment regimen of type 2 diabetes mellitus. This approach presents the placement of some of the newer
agents in the progression of therapy to insulin. Goals: fasting blood glucose (FBG) <100 mg/dL; 2-hour postprandial
plasma glucose (PPG) <160 mg/dL; glycosylated hemoglobin (HbA1c) as low as possible without severe hypoglycemia.
*Exenatide and sitagliptin are not currently approved for concomitant use with insulin.

Aaron Vinik. Clin Ther;29 : 1249; 2007

 INDIKASI PENGGUNAAN INSULIN
1. DM tipe 1
2. Penurunan berat badan yg cepat
3. Hiperglikemia yg berat disertai dg ketosis
4. Ketoasidosis diabetik
5. Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik
6. Hiperglikemia dg asidosis laktat
7. Gagal dg kombinasi OHO dosis hampir max
8. Stress berat
9. Kehamilan dg DM atau DM Gestasional
10. Gangguan fs. ginjal atau hati yg berat
11. Kontraindikasi dan atau alergi thp OHO
 NEW THEORY
(Insulin can be added anytime)

Inadequate
1 x Oral 2 x Oral 3 x Oral
Lifestyle
agent agents agents
gains

ADD INSULIN EARLIER IN THE ALGORITHM

 Basal Insulin

Menurunkan produksi glukosa

antar makan dan malam (overnight)
Bervariasi per individu
50 60 % dari kebutuhan harian
 Bolus Insulin
(Mealtime or Prandial)

Mengatasi hiperglikemia setelah makan

Meningkat segera dan mencapai puncak
dalam 1 jam
10-20% dari total insulin tiap kali makan
 Summary of bioavailability characteristic
of the insulin
Insulin Type Onset Peak Action Duration

Ultra short Insulin 5-15 1-1,5 hours 3-4 hours

acting lispro/aspart minutes
Short-acting regular 15-30 1-3 hours 5-7 hours
minutes
Intermediate Lente, NPH 2-4 hours 8-10 hours 18-24 hours
acting
Long acting Ultralente 4-5 hours 8-14 hours 25-36 hours

Insulin 6-8 hours - 24 hours

glargine
Insulin Preparations
Ultra fast/ultra
short-acting Lispro/aspart

Short-acting regular

Plasma [Insulin]
Intermediate- NPH
acting

lente
Long-acting ultralente

Ultra long-acting glargine

0 4 8 12 16 20 24
Figure. Pharmacokinetincs on various insulin drugs, and insulin from
pancreas http://www.medscape.com/viewarticle/501976_6
 Action Profiles of Insulin
Analogues
Aspart, lispro 4-5 hours
Regular 68 hours
NPH 8-16 hours
Plasma Ultralente 1824 hours
insulin
levels Glargine 24 hours

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Hours
Adverse Effects of Insulin Therapy
Hypoglycemia
Especially dangerous in Type 1 diabetics

Glucose or glucagon treatment

Allergy and resistance to insulin
Local cutaneous reactions or systemic

Switch to less antigenic form or desensitization

Lipohypertrophy
Due to lipogenic effect of insulin when small area used for
frequent injections
Absorption from such sites is unpredictable

Lipoatrophy
Due to impurities: switch to highly purified insulin
Lipogenic effect of insulin can repair lesion
Insulin edema- transient, rare
Ilustrasi Kasus I .
Seorang Pria 58 tahun, BB 64 Kg, TB 162 cm, dgn
keluhan banyak minum dan sering /banyak b.a.k
,lemas lemas dan berat badan dirasa makin turun.
TD 140/90mmHg, KGD sewaktu 180 mg/dL
Apakah pria ini menderita DM ?. Apa langkah se
lanjutnya yang perlu dilakukan pada kasus ini ?
Sebagai tambahan Bapa kandung pria ini dulunya
diketahui menderita DM dan meninggal karena
stroke
lanjutan Ilustrasi kasus
Keesokan harinya dilakukan pemeriksaan KGD sewaktu
ulangan menunjukkan KGD 178 mg/dL.
Apakah diagnosa DM sudah dapat disingkirkan dari ka
sus ini ?
Apakah sudah perlu penanganan DM pada kasus ini me
ngingat ada nya riwayat keluarga yg menderita DM ?

Apakah langkah selanjutnya yang perlu dilakukan ?

.
Lanjutan Ilustrasi Kasus
Pada kasus 4 hari kemudian dilakukan pemeriksaan
GTT Oral dan diperoleh hasil KGD 2 jam setelah pem
bebanan 75 gr glukosa 240 mg/ dL .
Apakah diagnosa DM sudah dapat tertegakkan ?
Bila kasus ini menderita DM menurut Anda termasuk
DM tipe berapakah kasus ini ? .Apa alasan nya ?
Pemeriksaan pemeriksaan apalagi diperlukan pada
kasus ini ?
Ilustrasi Kasus II
Seorang wanita 46 tahun pada pemeriksaan check up kese
hatan didapati KGD sewaktu 248 mg/dL.Tidak dijumpai
keluhan banyak kencing,banyak minum, lemas lemas dan
badan semakin kurus, namun wanita ini ada katarak pada
mata kanan.BB 58 kg dan TB 154 cm. Pernah melahirkan
bayi dengan BBL 4,2 kg. TD 150/90 mmHg
Ibu nya dulu nya meninggal akibat serangan jantung dan
juga menderita hipertensi. Riwayat DM tidak jelas.
Apa kah kasus ini menderita DM ?
Apa langkah selanjutnya pada kasus ini ?
Lanjutan Ilustrasi kasus II
Pemeriksaan KGD sewaktu diulang lagi pada keesokan
harinya dan menunjukkan KGD 302 mg/dL
Sudah dapatkah ditegakkan diagnosa DM pada kasus
ini ?
Apakah DM tipe 1 atau DM tipe 2 ?
Pemeriksaan apalagi perlu dilakukan pada kasus ?
Tindakan penanganan bagaimana perlu pd kasus ?
Apakah pada kasus seperti ini sudah mesti dilakukan
pengobatan aggressif ?
Ilustrasi Kasus III
Seorang pria 42 tahun,BB 56 kg dan TB 158 cm, dgn
keluhan lemas lemas, Kasus tadinya gemuk dengan BB
64 kg namun akhir akhir ini badan dirasakan semakin
kurus sekalipun kuat makan, banyak kencing dan
selalu merasa haus sehingga sering dan banyak minum
TD 140/90 mm Hg. KGD sewaktu 368mg /dL.
Apa komentar Anda mengenai diagnostik dan penanga
nan selanjutnya pada kasus ini ? .
Ilustrasi Kasus IV
Seorang wanita 62 tahun, BB 42 kg & TB 154 cm, dgn
keluhan batuk berdahak putih lebih 4 bulan. Keringat
malam dan penurunan berat badan dijumpai. Kuat
makan, banyak kencing & selalu haus dijumpai.
KGD puasa 246 mg /dL dan 2 jam pp : 362 mg/dL
Foto Thorax : Proses spesifik kedua paru.
Apakah diagnosa pasien ini ?
Bagaimana rencana anda selanjutnya ?
Terapi apakah yang akan anda berikan terhadap KGD
pasien ini ?
Bila anda akan memberikan insulin, jenis insulin
apakah yang akan anda berikan ?
Bagaimanakah pemantauannya ?
Apakah pesan anda terhadap pasien jika pasien akan
dipulangkan ?