Pain Assessment

.
Karekteristik alat pengukur nyeri
Mudah dilakukan

Mudah difahami

Bisa diandalkan

Konsisten terhadap satu pasien dan juga

sekelompok pasien
 Alat penilaian nyeri
Subyektif

- Numeric Rating Scale

- Scale Verbal Descriptor

- Scale Visual Analog

- Faces Pain Scale

 Choose of Assessment Tools
Fig. A Wong-Baker faces Pain Rating Scale*

Faces pain
0 1 2 3 4 5
assessment No hurt Hurts Hurts Hurts Hurts Hurts
NO scale Little bit Little more Even more Whole lot Worst
Alternative
(Fig A) coding 0 2 4 6 8 10

Patient
Fig. B VRS*

able to VRS pain

assessment
scale
communicate (Fig B)
No pain Little pain Medium pain Large pain Worst
possible pain
well NRS Fig. C NRS1
assessment No Pain Moderate pain
Worst
possible pain
YES scale
(Fig C) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VAS
Fig. D VAS1
assessment Visual analogue scale (VAS)
scale
(Fig D) No pain Worst
possible pain
1 adapted from McCaffery M, pasero C. pain; Clinical Manual 1999 with permission from Elsevier
* With permission from Elsevier
CRITICAL CARE PAIN OBSERVATION TOOL
 CPOT
Skor 0 : Tidak nyeri
Skor 1-2 : Nyeri Ringan
Skor 3 : Nyeri Sedang
Skor 4 : Nyeri Berat
 Rute : Oral : 1 jam setelah pemberian
IV/IM : 30 menit setelah pemberian
Epidural : 30 menit setelah pemberian
 1. Pengkajian nyeri pada orang dewasa
NUMERIC RATING SCALE
(NRS)
Skala nyeri: Di isi sesuai metode skala nyeri
yang dilakukan

SKALA NYERI :
TIDAK NYERI : SKOR 0
RINGAN : SKOR 1 3
SEDANG : SKOR 4 6
BERAT : SKOR 7 - 10
 2.Pengkajian nyeri pada Anak (2 bulan
7 tahun)
FLACC PAIN SCALE

KATEGORI SKORING

0 1 2
Face (wajah) Tidak ada ekspresi Kadang meringis atau mengerutkan kening, Sering cemberut konstan, rahang terkatup,
tertentu atau senyum, menarik diri, tidak tertarik, wajah terlihat cemas, dagu bergetar, kerutan yang dalam di dahi,
kontak mata dan bunga di alis diturunkan, mata sebagian tertutup, pipi mata tertutup, mulut terbuka, garis yang
lingkungan terangkat, mulut mengerucut
dalam di sekitar hidung / bibir

Leg (kaki) Posisi normal atau santai Tidak nyaman, gelisah, tegang, tonus Menendang atau kaki disusun,
meningkat, kaku, fleksi / ekstensi anggota hipertonisitas fleksi / ekstensi anggota
badan intermiten badan secara berlebihan, tremor

Activity (Aktivitas) Berbaring dengan tenang, Menggeliat, menggeser maju mundur, tegang, Melengkung, kaku, atau menyentak, posisi
posisi normal, bergerak ragu-ragu untuk bergerak, menjaga, tekanan tetap, goyang, gerakan kepala dari sisi ke
dengan mudah dan bebas pada bagian tubuh. sisi, menggosok bagian tubuh.

Cry (Menangis) Tidak ada teriakan / Erangan atau rengekan, sesekali menangis, Terus menerus menangis, menjerit, isak
erangan (terjaga atau mendesah, sesekali mengeluh. tangis, mengerang, menggeram, sering
tertidur) mengeluh

Consolabi Tenang, santai, tidak Perlu keyakinan dengan sekali-sekali Sulit untuk dibujuk atau dibuat nyaman
lity memerlukan menyentuh sesekali, memeluk,
Menghibur atau 'berbicara'. Perhatian mudah beralih
 SKALA FLACC
Skor 0 : Tidak nyeri
Skor 1-3 : Nyeri Ringan
Skor 4-6 : Nyeri Sedang
Skor 7-10 : Nyeri Berat
 3. Pengkajian nyeri pada Neonatus
Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)
PENGKAJIAN NYERI
0 otot-otot relaks Wajah tenang, ekspresi netral
Ekspresi wajah
1 - meringis Otot wajah tegang, alis berkerut, dagu dan rahang tegang (ekspresi wajah negatif hidung,
mulut dan alis)
Menangis
0 Tidak menangis Tenang, tidak menangis
1 - Mengerang Merengek ringan, kadang-kadang
2 - Menangis keras Berteriak kencang, menaik, melengking, terus menerus (catatan: menangis lirih mungkin dinilai
jika bayi diintubasi yang dibuktikan melalui gerakan mulut dan wajah yang jelas)
Pola Pernafasan
0 Bernafas relaks Pola bernafas bayi yang normal
1Perubahan Pola Pernafasan Tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, tersedak, nafas tertahan
Lengan
0 Relaks/terikat Tidak ada kekakuan otot, gerakan tangan acak sekali-sekali
1 Fleksi/Ekstensi Tegang, lengan lurus, kaku, dan/atau ekstensi cepat ekstensi, fleksi
Kaki
0 Relaks/terikat Tidak ada kekakuan otot, gerakan kaki acak sekali-sekali
1 Fleksi/Ekstensi Tegang, kaki lurus, kaku, dan/atau ekstensi cepat ekstensi, fleksi
Keadaan kesadaran
0 tidur/terjaga Tenang, tidur damai atau gerakan kaki acak yang terjaga
1 rewel Terjaga, gelisah, dan meronta-ronta
0 otot-otot relaks Wajah tenang, ekspresi netral
 NIPS
Skor 0 : Tidak nyeri
Skor 1-2 : Nyeri Ringan
Skor 3-4 : nyeri Sedang
Skor 5-7 : Nyeri Berat
 4. Pengkajian nyeri pada pasien kesadaran
menurun. Behavioral Pain Scale (BPS)
KATEGORI PENILAIAN SKOR
Ekspresiwajah Tenang/relaks 1

Sebagiandiperketat (misalnyapenurunalis) 2

Sepenuhnyadiperketat
3
(misalnyapenutupankelopakmata)
Meringis 4

Anggotabadan sebelah atas Tidak ada pergerakkan 1

Sebagian ditekuk 2

Sepenuhnya ditekuk dengan felksi jari-jari 3

Retraksi permanen 4

Kepatuhan dengan ventilasi Pergerakkan yang dapat ditoleransi 1

(diisibilapasien dg ventilator) Batuk dengan pergerakkan 2

Melawan ventilator 3

Tidak dapat mengontrol ventilasi 4

Vokalisasi Kurangnyavokalisasi 1
(diisibilapasientanpa Mendenguskecildantidakmemperpanjang 2
ventilator) Mendengusseringdanmemperpanjang 3

Berteriakataumenangis 4
 BPS
Skor 0 : Tidak Nyeri
Skor 1-3 : Nyeri Ringan
Skor 4-7 : Nyeri Sedang-berat
Skor >8 : Nyeri berat
 Kaji derajat Nyeri dan
didokumentasikan (Assesment awal)
TIDAK NYERI : 0
Pemantauan setiap
pergantian jaga

Skala nyeri 1-3 : Ringan
Pemantauan derajat nyeri setiap pergantian jaga dan
didokumentasikan (catatan Observasi komprehensif )
Edukasi manajemen nyeri
Skala Nyeri 4-6 : Sedang Skala Nyeri 7-10 : Berat
Lapor DPJP Lapor DPJP
Tatalaksana penanganan nyeri oleh DPJP Konsul Tatalaksana Nyeri
Pemantauan derajat nyeri setiap 2 jam (catatan Tatalaksana Nyeri oleh Tim Tatalaksana Nyeri
Observasi komprehensif ) Pemantauan derajat nyeri setiap 1 jam dan
disesuaikan dengan rute pemberian obat (1 jam
setelah diberi obat Oral dan 30 menit setelah
diberi obat Intra Muscular dan Intra Vena

Pemantauan derajat nyeri setiap pergantian jaga dan

didokumentasikan (catatan Observasi komprehensif )
Edukasi manajemen nyeri