Dispnee. Febra. Prurit. Atitudine.

Statura. Stare de nutritie. Scadere

ponderala. Stare de constienta.
Statiune. Mers. Examen sumar
neurologic.
Dispneea
 Definitie
Perceperea unei dificultati neplacute in respiratie

Termeni folositi de bolnavi:

nu-mi ajunge aerul
obosesc
ma sufoc
am respiratia grea
gafai
Circulation, Volume VII, January, 1953
 Fiziologia respiratiei
Volume

Capacitatea pulmonara totala (~ 5500 cc)

Capacitatea vitala (~ 4000 cc)
Volumul rezervei
inspiratorii ~ 2000 cc

Volumul curent ~ 500 cc

Volumul rezervei expiratorii

~ 1500 cc

Volumul rezidual ~ 1500 cc

Conditiile unei ventilatii eficiente

Normalitatea cutiei toracice (integritate, mobilitate,

rezistenta elastica)
Capacitatea normala a muschilor respiratori
Permeabilitatea si calibrul normal al cailor aeriene
Rezistenta elastica normala a plamanului si pleurei
Integritatea aparatului de reglare si coordonare a
respiratiei
 Reglarea respiratiei
Stimuli emotionali Scoarta cerebrala control
voluntar al respiratiei

Sistem limbic
CO2
centrali pH
+
Chemoreceptori + +
Punte - centrul pneumotaxic
+ (durata inspir)
periferici O2
- centrul apneustic
- (profunzimea inspir)
Bulb - Centrii insp si exp
Mecanoreceptori + +
(reflex Hering
Breuer)

Proprioceptori Receptori tactili,

(muschi, articulatii) termici, durerosi
 Fiziopatologia dispneei

Disproportie intre efortul respirator depus si

calitatea obtinuta a respiratiei

perceputa ca un efort neplacut

 Fiziopatologia dispneei

Efortul respirator mare fata de ventilatie:

Invingerea rezistentei toracopulmonare

Perete/cutie: deformari, obezitate
Leziuni inlocuitoare de spatiu: lichid, pneumotorax, pneumonii
Complianta pulmonara scazuta: fibroze, emfizem, staza
Invingerea rezistentei la flux in caile respiratorii
Tulburari de difuziune sau perfuzie pulmonara
Incapacitatea muschilor respiratori
Deficit de transportor de O
 Cauze de dispnee
Cardiovasculara (C)
Insuficienta cardiaca
Sistolica/Diastolica
Acuta/Cronica
Stanga/Dreapta/Globala
Edem pulmonar acut
Boala cardiaca ischemica
Angina stabila
Sindrom coronarian acut
Hipertensiune arteriala
Valvulopatii acute/cronice
Cardiomiopatii
Hipertrofica, dilatativa,
restrictiva
Tulburari de ritm/conducere
Boli pericardice
Pericardita lichidiana
Tamponada cardiaca
Pericardita constrictiva
Boli cardiace congenitale
Respiratorie (R) Cauza non-C non-R
Sindroame obstructive bronsice Afectarea
BPOC transportului O2
Astm bronsic Anemie
Methemoglobinemie
Sindroame restrictive
Intoxicatia cu CO
Fibroza pulmonara
Obezitate Boli psihiatrice
Boli neuromusculare Anxietate
Modificari ale cutiei toracice Atac de panica
Depresie
Cauze vasculare
Somatizare
Trombembolism pulmonar
Hipertensiune pulmonara Deconditionare la
efort
Alte cauze
Cancer bronhopulmonar
Pneumonie, traheobronsita,
faringita, laringita, bronsiectazii,
TBC
Pneumotorax
Sdr. de revarsat lichidian pleural
Edem Quincke
Tumori faringiene, laringiene
Sindrom mediastinal
Sindrom de detresa respiratorie
Abordarea pacientului cu dispnee

Examen
Anamneza
obiectiv

Examene
paraclinice
 Anamneza
Mod de instalare brusc (acut)/progresiv (cronic); intermitent/persistent;
Timpul respiratiei afectat: dispnee inspiratorie, expiratorie sau mixta?
Se modifica cu pozitia? De decubit/Ortopnee/Platipnee/Trepopnee?
Corelatia cu efortul? Daca da, la ce efort?
Asociaza durere, palpitatii, sincopa? Daca da, atunci Localizarea
durerii? Iradiere? Caracterul durerii? Intensitatea durerii? Factori de
ameliorare? Factori de agravare? Palpitatii ritm regulat, neregulat?
Febra - subfebra, tuse, expectoratie (de care: mucoasa, purulenta,
hemoptoica; cantitate)
Alte simptome? Ex. dureri musculare, scaderea fortei musculare
Fumator sau nu? Cat? Expunere la substante toxice? Alergii?
Medicamente? Droguri?
Are animale? Ce animale? A fost plecat recent intr-o tara straina?
Epistaxis? Melena (scaun negru, lucios ca pacura)? Hematochezie
(scaun cu sange nedigerat) ? Rectoragii (scaun coafat de sange)?
Hematemeza? Alte surse de sangerare?
 Examen obiectiv
Examen general: atitudine decubit patologic, obiectivare dispnee de
efort
Examenul aparatului respirator: inspectie (frecventa respiratorie,
deformari torace, bombare/retractie unilaterala), palpare (ampliatii,
amplexatii, vibratii vocale), percutie (hipersonoritate, submatitate,
matitate), auscultatie (murmur vezicular, raport inspir/expir, zgomote
supraadaugate).
Examenul aparatului cardiovascular: inspectie (jugulare turgescente,
semn Harzer, dans arterial), palpare (soc apexian deplasat, in dom,
bifid), percutie (aria matitatii cardiace marita), auscultatie (zgomote
cardiace (in)echidistante, (in)echipotente, frecventa tahi/bradicardie,
zgomote supraadaugate galop protodiastolic/presistolic, sufluri
cardiace sau vasculare)
Examenul tegumentelor, mucoaselor, tesutului celular subcutanat:
inspectie si palpare (paloarea degetelor, conjunctivelor, cianoza,
hipocratism digital, dermatita ocre, edeme, marire de volum unilaterala,
icter, stelute vasculare, ginecomastie)
 Examene paraclinice
Examene paraclinice de prima intentie dispnee acuta:
Rx cord-pulmon
EKG
Punctie arteriala (EAB);

In functie de context:
CK, CK-MB, Tn
D-dimeri
Ecografie cardiaca
CT/ angioCT/ angiografie pulmonara
Spirometrie
Ex. bacteriologice (ex. sputa, hemoculturi)
Etc.

Dispnee de origine respiratorie vs. dispnee de origine cardiaca:

BNP, NT-proBNP
 Tipuri clinice de dispnee

Boli ale aparatului respirator Caractere

Obstructia cailor respiratorii
Extrapulmonare subglotice Bradipnee insp + cornaj/tiraj
Intrapulmonare Bradipnee exp + wheezing
Boli pulmonare Polipnee mixta
Boli ale pleurei
Boli ale cutiei toracice
Boli cardiace
Insuficienta cardiaca stinga Polipnee inspiratorie
Anemii Dispnee de efort mixta cu
polipnee
Boli psihice Caracter polimorf, fara legatura cu
efortul, nevoie de respiratii ample
 Clasificarea dispneei cardiace
Dispnee de efort
NYHA
I Dispnee la eforturi deosebit de
mari
II Dispnee la eforturi moderate
III Dispnee la eforturi mici
IV Dispnee in repaus
Goldman
Dispnee la efort >7 MET (urcat 8 trepte
cu 10kg sau mers plat cu 25 kg)
Dispnee la 5 7 MET (mers plat,
gradinarit, sex)
Dispnee la 2 5 MET (imbracat, mers
lent, igiena)
Dispnee la < 2MET

1 MET = echivalent metabolic = consumul O2 in repaus = 3.5 ml/kg/min

Dispnee paroxistica nocturna

Astm cardiac dispnee mixta, wheezing si expir prelungit ( astm bronsic) DAR
polipnee si componenta inspiratorie evidenta
Edem pulmonar acut dispnee inspiratorie intensa cu ortopnee, anxietate, tuse
cu expectoratie alb-rozata, spumoasa
Modificari respiratorii specifice

Respiratia periodica (Cheyne Stokes)

IC, AVC, T cerebrale, lez. cerebrale post-
traumatice, uremie, morfina

Respiratia acidotica (Kssmaul)

Acidoze metabolice: cetoacidoza
diabetica, acidoza din insuficienta renala,
acidoza formica dun intoxicatia cu alcool
metilic

Respiratia agonica (Biot)

Pacienti terminali
Febra
 Definitie
Crestere anormala a temperaturii corpului datorita unei
modificari in mecanismul central de homeostazie termica

Diferentiere hipertermia (cresterea temperaturii prin

perturbarea pierderii de caldura)

Masurare:
- Temperatura externa (axilar): N < 37 C
interna (rectal/bucal):N < 37.5 C
- Curba termica normala:
Temperatura minima - dimineata
Temperatura maxima a II-a parte a dupa-amiezii
Diferente < 1 C intre valoarea minima si maxima
 Bazele fiziologice
Termogeneza
In repaus: ficatul ; restul - creierul si muschii 2/5 fiecare;
respiratia 1/5
La efort - muschii
Termoliza
In repaus: radiatia 60%, perspiratia insensibila 20-25 %;
convectia 12-15 %
In caz de necesitate - transpiratia
Reglarea

Organul vascular Temp centrala

Hipotalamus Prostagl E2
al lamei terminale Temp perif
Echilibru
termogeneza/termoliza
 Febra

Piretogene exogene
(toxine microbiene,
proteine modificate) Hipotalamus
Prostaglandina E2
Termogeneza

Resetare termostat
Piretogene endogene
(interleukina 1, TNF)
 Febra fenomene asociate

Frison/frisonete
Activare herpes
Albuminurie tranzitorie
Confuzie mentala/delir
Convulsii (copii)
Transpiratie la scadere
 Curba febrila

Stadium incrementi Fastigium Stadium decrementi

Instalare Perioada de stare Revenire
 Febra in platou

40

39

38

37

Febra in platou (continua) = oscilatii zilnice < 1C

- pneumonie
- erizipel
- febra tifoida, etc
 Febra remitenta

40

39

38

37

Febra remitenta = oscilatii zilnice > 1C fara revenire la normal

bronhopneumonie
supuratii
TBC, etc
 Febra intermitenta

40

39

38

37

Febra intermitenta = oscilatii mari cu revenire la normal

Sistematizata Nesistematizata Hectica (oscilatii > 3C)
Malarie Cancer Stari septice
Infectii urinare, biliare TBC cavitar
 Febra recurenta

40
39
38
37

Febra recurenta = episoade febrile repetitive; intre ele - afebrilitate

viroze, spirochetoze
Febra ondulanta = varietate de febra recurenta, in care perioadele febrile
sunt prelungite, cu ascensiune si scadere progresiva
Boala Hodgkin (febra Pel-Ebstein), endocardite,
bruceloza
 Febra in dromader

40

39

38

37

Febra in dromader = febra recurenta cu doua episoade, primul cu

valori mai mari, separate de 24-48 ore de afebrilitate
viroze respiratorii
 Febra neregulata

40

39

38

37

Febra neregulata = nesistematizabila

stari septice
supuratii
 Cauze de febra
Infectii
Cancere
Limfoame/leucemii
Boli autoimune
Alergii
Tromboze venoase/ TEP
Tireotoxicoza
Medicamente
Sdr. ereditare cu febra periodica (ex. febra
mediteraneana familiala)
Tezaurismoze (b. Gaucher, b. Fabry)
Pruritul
 Mecanism

Senzatie pornind de la terminatiile nervoase libere si

transmisa prin fibre nemielinizate (C) ca si durerea

Indus de histamina (degranulare mastocite), serotonina,

proteaze (kalikreina, tripsina), neuropeptide (subst.P, VIP),
eicosanoide, opioide, etc.
 Cauze
Boli dermatologice Boli sistemice

Dermatite alergice Uremia

Boli buloase
Unele medicamente (opiacee,
aspirina, chinidina)
Urticarie
Lichen plan
Arsuri (solare)
Dermatita seboreica
Scabie, pediculoza
Xeroza (Prurit senil)
Iritanti locali
Icterul colestatic
Limfoame, policitemia vera
Anemii
Tireotoxicoza, hipotiroidie
Diabet zaharat
Neoplazii (san, stomac, pulmon)
Boli psihice
Neuropatii
Mastocitoza sistemica
Statura
Factori care influenteaza statura

Factori genetici
Factori nutritionali
Factori de mediu (fizici, psihologici)

Calcularea inaltimii finale anticipate:

Hbaieti= [(Hmama + 13 cm) + Htata]/2
10 cm
Hfete = [(Htata 13 cm) + Hmama]/2
 Modificari ale staturii
CRESTEREA ANORMALA = mai mult de 2 deviatii standard
+/- valorile medii pentru inaltime sau >20% valorile
maxime/minime pentru inaltime
Valori medii pentru ROMANIA: -- 175-180 cm barbati
-- 165-175 cm femei

Hiperstaturalitate: INALTIME peste 200 cm (barbati)

peste 190 cm (femei)
Nanism: INALTIME sub 160 cm (barbati)
sub 150 cm (femei)
 Cauze nanism
NANISM INTRINSEC
Genetic
- Familial
- Anomalii cromozomiale
- Displazii scheletale
Deficit de dezvoltare intrauterina
- Anomalii placentare
- Boli materne

NANISM IN BOLI SISTEMICE

- Context psihosocial
- Context nutritional
- Gastrointestinale
- Cardiace
- Respiratorii
- Renale
- Endocrine
- Alte conditii cronice
- Abuz matern de droguri sau medicamente
dupa The Merck Manual, ed.17, pag. 2379
 Cauze genetice de nanism

Anomalii cromozomiale
Sindromul Turner (45X)
Trisomia 21 (Sindromul Langdon Down, mongolism)
Trisomia 18 (Sindromul Edwards)
Trisomia 13 (Sindromul Patau)

Displazii scheletale
Achondroplazia
Osteogeneza imperfecta
Osteopetroza (oasele de marmura)
 Sindromul Turner
Absenta completa/partiala a unuia din cromozomii sexuali, determinand
fenotip feminin
Aspect:
- nanism
- implantare joasa a pilozitatii capului
- ptoza palpebrala
- piept larg cu distanta intermamelonara mare
(hipertelorism)
- nevi pigmentari
- cutis laxa
- scurtare metacarpian IV
- hipoplazie unghiala
Disgenezie gonadala
Malformatii cardiace congenitale (coarctatie de aorta)
Deficit mental rar
Supravietuire buna
 Trisomia 21
(Sindromul Langdon Down, mongolism)
Cromozom 21 suplimentar
Aspect:
- nanism
- microcefalie
- occiput plat
- unghiul extern al ochilor ridicat
- epicantus in unchiul intern al ochilor
- radacina nazala plata si larga
- limba lata si protruziva
- urechi mici si rotunde, jos implantate
- pliu palmar unic (pliu simian)
Retard mental
Malformatii congenitale cardiace
Unele femei sunt fertile, dar cu avorturi spontane de feti cu trisomia 21;
toti barbatii sunt infertili
 Trisomia 18 (Sindromul Edwards)

Cromozom 18 suplimentar
Aspect:
- nanism
- microcefalie
- occiput proeminent
- urechi jos implantate, malformate
- stern scurt
- pumn strans, cu pozitionare defectuoasa a index peste
degetele 3 si 4

Anomalii cardiace congenitale (DSA, DSV, PCA)

Retard mental sever
Supravietuire rara (< 10% la 1 an)
 Trisomia 13 (Sindromul Patau)

Cromozom 13 suplimentar
Aspect:
- nanism
- cheiloschizis
- palatoschizis
- microftalmie / ciclopie
- colobom (fisura la nivelul irisului)
- urechi malformate si jos implantate
- polidactlie

Malforrmatii cardiace congenitale

Retard mental sever
Supravietuire rara (70 % deces in primele 6 luni)
 Acondroplazia

Defect al receptorului pentru FGF (Fibroblast

Growth Factor)

Aspect:
- nanism disarmonic (membre scurte)
- frunte proeminenta
- nas in sa
- lordoza lombara
- membre inferioare in paranteza ( )

Supravietuire buna
 Osteogenesis imperfecta

Defect genetic la nivelul procolagenului tip I

Aspect:
- nanism disarmonic (membre scurte)
- deformari ale membrelor ca urmare
a multiplelor fracturi in os patologic

Prognostic variabil functie de tipul bolii

 Osteopetroza (oase de marmura)

Mutatie la nivelul genei pentru anhidraza carbonica II ce

determina cresterea densitatii osoase si anomalii skeletice
Forma maligna: deces in prima decada de viata
Forma benigna:
- nanism
- retard mental
- paralizie faciala
- surditate
- cecitate
- anemie, neutropenie, risc crescut de sangerare si infectii
- risc crescut de osteomielita
 Cauze endocrine de nanism
Hipotiroidie
Sindrom Cushing
Pseudohipoparatiroidism
Rahitism
Deficienta de IGF (insulin-like growth factor)
Disfunctie hipotalamica
- idiopatica
- postinfectioasa
- postiradiere
- histiocitoza, tumori
- context psihosocial
Disfunctie hipofizara
Lipsa de raspuns la actiunea GH (growth hormone)
Primara
- sindrom Laron
- defect al receptorului membranar pentru GH sau defect postreceptor
- defecte in sinteza de IGF sau la nivelul receptorului pentru IGF
Secundara
- Anticorpi anti-GH sau anti-receptor pentru GH
- Malnutritie
- Altele: insuficienta renala cronica, insuficienta hepatica, exces de
glucocorticoizi, boala inflamatorie cronica

*dupa The Merck Manual, 17th ed, pag 2379

 Nanismul hipofizar

Crestere lenta datorita hipofunctiei hipofizei anterioare,

determinand nanism cu pastrarea proportiilor normale

nanism armonic

Inaltime sub percentila a III a

Viteza de crestere:
< 6 cm/an pana la varsta de 4 ani
< 5 cm/an de la varsta de 4 ani la 8 ani
< 4 cm/an pana la pubertate
Maturarea skeletala este cu > 2 ani in urma varstei cronologice
Dezvoltarea corespunzatoare pubertatii este intarziata
 Nanismul din hipotiroidie

Nanism cu proportii anormale indus de hipofunctia glandei tiroide de

la nastere sau din primii ani de viata

nanism disarmonic

Retard mental
Maturare skeletica intarziata
Fontanele mari
Macroglosie
Tegumente reci, uscate
Intoleranta la frig
 Nanismul din sindromul Cushing

Indus de hipersecretia de cortizol de catre

glandele suprarenale, prezenta de la nastere
sau din primii ani de viata

Asociat cu:
- obezitate truncala
- facies in luna plina
- ceafa de bizon (depozite adipoase
supraclavicular si cervical posterior)
- vergeturi rosii la nivelul abdomenului
- slabiciune musculara
Cauze de hiperstaturalitate

CAUZE GENETICE
- sindrom Klinefelter (47, XXY)
- sindrom 47, XYY (supermascul)
- sindrom Marfan

CAUZE ENDOCRINE
- gigantism
- disgenezie gonadala la barbat
 Sindromul Klinefelter
(47, XXY)

Fenotip: barbat

Aspect:
- hiperstaturalitate
- membre superioare si inferioare
lungi, disproportionate fata de trunchi
- testicule mici, ferme
- ginecomastie

Multi dintre subiecti au deficite de

exprimare verbala, procesare a
informatiilor auzite, citire
Sindromul 47, XYY (supermascul)

Fenotip: barbat

Aspect:
- hiperstaturalitate
- acnee la pubertate

Deficite comportamentale minore,

hiperactivitate, deficite de atentie si
invatare comportament antisocial
 Sindromul Marfan

Boala a tesutului conjunctiv manifestata prin anomalii oculare,

skeletice si cardiovasculare
Aspect:
- hiperstaturalitate
- membre superioare si inferioare lungi si subtiri
- arahnodactilie (degete lungi, subtiri)
- deformari ale sternului (pectus carinatum / excavatum)
- laxitate ligamentara, incurbare a membrelor inferioare la
nivelul genunchilor (genu recurvatum)
- bolta palatina ogivala
- subluxatie de cristalin
- dilatare progresiva sau disectie acuta de aorta
ascendenta, insuficienta aortica
 Gigantism

Hiperstaturalitate indusa de secretia excesiva de GH in copilarie

(hipersecretia de GH la adult induce acromegalie, cu statura
normala)

Crestere exagerata ce continua chiar dupa varsta de 20 25 ani

Protruzia mandibulei (prognatism)

Macroglosie Trasaturi de
Nas mare, plat acromegalie (daca
Degete lungi, groase hipersecretia de
Neuropatii periferice GH persista dupa
20 ani)
Stare de nutritie
 Aprecierea starii de nutritie
GREUTATE IDEALA = 50 + 0.75(I-150) + (V-20) / 4
la femei totul x 0.9

DEVIATIA FATA DE G IDEALA (> 20%)

INDICE DE MASA CORPORALA (IMC)

IMC = GREUTATE (kg) / INALTIME2 (m2 )

Valori normale : 19 IMC < 25 (24 la femei)

IMC <19 subponderalitate emaciere (- 20-30% fata de G ideala),
casexie (- >30% fata de G ideala,
absenta bulei lui Bichat)

IMC
25 IMC < 30 supraponderalitate
30 IMC <35 obezitate clasa I
35 IMC < 40 obezitate clasa a II a
IMC 40 obezitate clasa a III a
 Aprecierea starii de nutritie

CIRCUMFERINTA ABDOMINALA criteriu de diagnostic in

sindromul metabolic (sindrom ce grupeaza factori de risc
cardiovascular majori: HTA, DZ, obezitate, dislipidemie)

> 80 cm la femei Corespund sdr. Metabolic

> 94 cm la barbati (definitia IDF)

Tipuri de obezitate:

GINOIDA: depozite adipoase predominant pe coapse

ANDROIDA: depozite adipoase predominant pe abdomen

raport talie / sold > 0.9 la femei
> 1 la barbati
 Obezitate - cauze
1. Factori de mediu:

- accesibilitate mancare
- factori familio socio culturali obezitate de aport

2. Factori individuali:

- genetici: ambii parinti obezi sub 30 ani sau 1 parinte+2

bunici+1 ruda gr.I cu obezitate; aparitie obezitate pana la
varsta de 2 ani
- endocrini: hipotiroidie, insulinom, sdr. Cushing
- neuro-psihici: tulburari la nivelul centrului satietatii
- medicamentosi: antidepresive, neuroleptice, izoniazida
- activitate fizica si consum de energie (sedentarism,
metabolism bazal scazut)
 Scadere ponderala
Anamneza:
Cate Kg? In cat timp?
Voluntar/involuntar?
Apetit pastrat/inapetenta (selectiva/neselectiva)?
Modificari tranzit intestinal? Modificari in aspectul scaunului?
Simptome asociate?
Cauze:
1. Aport alimentar insuficient
2. Maldigestie malabsorbtie
3. Cauze metabolice si endocrine
- sdr. Sheehan (necroza hipofizara postpartum)
- sdr. Simmons (distructie hipofizara ex. craniofaringiom)
- hipertiroidie
- diabet zaharat
4. Cauze neuro-psihice: anorexia nervoasa
5. Boli consumptive: neoplazii, TBC, infectii cronice, insuficienta cardiaca
Atitudinea
 Atitudinea

STATIUNEA DECUBITUL
MERSUL
 Statiunea
Dificultate in mentinerea ortostatismului:
Proba Romberg

Leziuni neurologice (cerebeloase)

Leziuni ale aparatului vestibular

Ischemie cerebrala consecutiva hipoTA

ortostatice
Leziuni osteoarticulare (membre inferioare/
coloana vertebrala)
 Mersul
Mersul cosit (in hemiplegia spastica)
Mersul in foarfeca (in pareza spastica
bilaterala)
Mersul stepat (in paralizia n. SPE)
Mersul ebrios (in leziuni cerebeloase si
labirintice)
Mersul Parkinsonian
Mersul de rata (in luxatia de sold bilaterala)
Mersul din luxatia congenitala de sold unilaterala
Mersul salutand (in TBC coxofemurala
coxalgie)
Postura in b. Parkinson
 Decubitul
Decubit antalgic:
- meningita: cocos de pusca
- peritonita: decubit dorsal, abdomen excavat, pacient
imobil
- colici abdominale: decubit lateral, apasa cu mana
zona dureroasa
- colica renoureterala: pacient foarte agitat, schimba
frecvent pozitia
- pleurita uscata: decubit lateral pe partea sanatoasa
- psoita: coapsa si gamba puternic flectate
- artrita coxofemurala: coapsa in rotatie externa,
abductie si semiflexie
- Artrita articulatiei genunchiului/ cotului: articulatia
afectata in flexie
Decubit functional:
- Ortopnee in IC stanga
- Semnul atitudinilor (semnul pernei, semnul rugaciunii
mahomedane) in pericardita lichidiana
- squatting in tetralogia Fallot
- decubit lateral pe partea bolnava in revarsatele
lichidiene pleurale masive / pneumotorax masiv

Decubit strict impus de boala:

- opistotonus/ pleurostotonus/ emprostotonus - tetanos
 Elemente de
semiologie neurologica
 Anamneza

A. Debut, progresia in timp a afectiunii neurologice -

succesiunea simptomelor, factori precipitanti si
modalitati de calmare

B. Trecere in revista a principalelor simptome relevante

pentru o afectiune neuro-psihica: modificari de
personalitate, memorie, cefalee, dureri pe traiect
nervos, convulsii, alterari ale starii de constienta,
tlburari de vedere, auz, limbaj, deglutitie, coordonare,
mers, slabiciune musculara, tulburari de sensibilitate,
incontinenta sfincteriana, miscari involuntare
Examinare neurologica
I. Stare de constienta
II. Statiune, mers
III. Nervi cranieni
IV. Motricitate
V. Reflexe
VI. Sensibilitate
VII. Coordonare
VIII. Semne de iritatie meningeala
 I. Starea de constienta

Somnolenta = incapacitatea de a ramane treaz fara

aplicarea unor stimuli externi

Stupor = pacientul poate fi trezit numai prin stimulare

viguroasa si repetitiva

Coma = pacientul nu poate fi trezit prin stimuli interni

sau externi
 Scala Glasgow
Raspunsul ocular (O)
1 pNu deschide ochii
2 pDeschide ochii la durere
3 pDeschide ochii la comanda verbala
4 pDeschide ochii spontan
Raspunsul verbal (V)
1 pNu raspunde verbal
2 pSunete incomprehensibile (gemete)
3 pCuvinte nepotrivite
4 pRaspuns confuz
5 pRaspuns verbal orientat
GCS = 8 => coma grd.I
GCS = 7-6 => coma grd.II
GCS = 5-4 => coma grd.III
GCS = 3 => coma grd.IV (depasita)
Raspunsul motor (M)
1 pLipsa raspunsului motor (areactiv)
2 pRaspuns extensor la durere = reactie de
decerebrare (abductia bratului, rotatia interna
a umarului, pronatia antebratului, extensia n
articulatia radiocarpian).
3pRaspunsul flexor la durere =reactie de
decorticare (adducia bratului, rotatia interna
a umarului, pronatia antebratului, flexia n
articulatia radiocarpian)
4 pFlexia necoordonata/retragerea
membrului la durere (la aplicarea presiunii
supraorbitare - flexia cotului, supinarea
antebratului, flexia n articulatia radiocarpian.
La presiune pe loja unghial se mai asociaza
si retragerea membrului)
5 pLocalizeaza durerea (Miscari ndreptate
spre sediul stimulului dolor)
6 pndeplineste instructiunile
 II. Statiune, mers

Tulburari de ortostatism Discutate la capitolul

Tulburari de mers Atitudine
 III. Nervi cranieni
I olfactiv V trigemen IX glosofaringian
II optic VI abducens X vag
III oculomotor VII facial XI accesor
IV trohlear VIII acustico-vestibular XII - hipoglos

I . Miros
II Acuitate vizuala, camp vizual, fund de ochi
II,III ... Reactii pupilare
III,IV,VI . Miscari extra-oculare, inclusiv deschiderea ochilor
V Sensibilitate la nivelul fetei, miscarea mandibulei
(contractura maseteri trismus), reflex corneean
VII .. Miscari faciale, senzatie gustativa 2/3 ant. limba
VIII . Auz, echilibru
IX,X Deglutitie, ridicare val palatin, sensibilitate gustativa
1/3 post limba
V,VII,X,XII . Vocea si vorbirea
XI Intoarcerea capului (SCM), ridicarea umerilor (trapez)
XII ... Miscarea si protruzia limbii
 Anomalii de nervi cranieni
(exemple)
Paralizie oculomotor ptoza palpebrala

Ptoza palpebrala - 2 etiologii distincte:

- Afectare lant simpatic cervical sdr. Claude-Bernard-
Horner (ptoza, mioza, enoftalmie)
- Afectare n. cranian III (inerveaza m. levator palpebral).
 Anomalii de nervi cranieni
(exemple)
Paralizie n. cranian VI strabism intern de partea
cu paralizia
 Anomalii de nervi cranieni
(exemple)
Paralizia faciala (n. cranian VII):

- asimetrie faciala comisura labiala cazuta de partea

paralizata, stergerea pliurilor cutanate, lagoftalmie
- dificultate in ridicarea/coborarea sprancenelor, aratarea
dintilor, fluierat, umflat obraji
- ageusie 2/3 ant. limba ()
Periferica (tot teritoriul facial)/Centrala (afecteaza doar teritoriul
facial inferior)
 IV. Motricitate

1. Inspectie
2. Palpare
3. Tonus muscular
4. Testare functionala
5. Testare forta musculara pe grupuri
musculare individuale
1. Examinare motorie -inspectie

Tremor, miscari involuntare (coreiforme, atetozice,

hemibalism)

Inspectia maselor musculare pt. identificarea atrofiei,

hipertrofiei, fasciculatiilor
 Tremor de repaus - static
Diminua/ dispare la miscari voluntare

Tremor Parkinsonian
uneori accentuat de jena, atentie excesiva
amplitudine mica
membre sup. si inf., buze, limba, unilateral/asimetric
asociaza micrografie
scaderea act. nn. dopaminergici din subst. nigra
(raspunde la levo-dopa)
dg. diferential cu tremorul esential: tremor postural,
agravat intentional, bilateral, istoric familial, tineri,
macrografie, cedeaza la alcool si beta-blocant
neselectiv
 Tremor postural
Evidentiate de mentinerea unei pozitii

Hipertiroidie
Fin, rapid, maini

Delirium tremens
Febra, delir, la alcoolici in sevraj

Asterixis (flapping - tremor)

Pierdere de postura de scurta durata
Encefalopatie hepatica, encefalopatie
hipercapnica

Anxietate, oboseala
 Tremor intentional

Se vede numai in actiune si se accentueaza odata cu

apropierea de tinta

Cerebelos
Amplitudine mare
Leziuni cerebeloase si ale tracturilor cerebelo-
spinale

Isteric
 Miscari involuntare
Coree - nc. caudat , lenticular
Miscari ample, rapide, neregulate ale extremitatilor
Sydenham (RAA)/ Huntington (degenerativa)
Atetoza - corpus striatum
Miscari lente, serpuitoare, contorsionante
Mai frecvent la membrul superior
Distonia (spasmul de torsiune) - nc. bazali
Crestere brusca in tonus si contractii neregulate,
spasmodice ale mm. gatului, spatelui, abdomenului,
membrelor posturi bizare
Hemibalism- nc. subtalamic Luys contralateral
Miscare foarte ampla, rapida, violenta, a unui
membru superior si a celui inferior
2. Examinare motorie -palpare

Durere la palpare miozita

Induratie
Mioedem: o lovitura usoara aplicata unui muschi
superficial determina o contractie localizata ce
persista 5-8 secunde
Miotonia: contractia musculara se mentine dupa
incetarea unui act voluntar sau reflex
 3. Examinare motorie tonus
muscular
Cereti pacientului sa se relaxeze, apoi efectuati miscari
pasive ale membrelor la nivelul diferitelor articulatii pt. a
identifica o eventuala spasticitate sau rigiditate.

Semnul rotii dintate: rezistenta la mobilizare (rigiditate)

este invinsa in trepte (b. Parkinson)
Spasticitate: mobilizarea membrului impotriva musculaturii
spastice determina crestere brusca a tonusului
(sdr. de neuron motor central)
4. Examinare motorie testare
functionala
Cereti pacientului sa mentina ambele membre
superioare/ inferioare ridicate (cu ochii inchisi)

Testati miscarile fine: lovituri rapide cu degetele pe un

plan dur, pronatie supinatie rapida a mainilor
(miscare de surubelnita), batut din palme rapid, batut
din picior rapid.
5. Examinare motorie forta
musculara
Pentru fiecare grup muscular; cuantificata in grade
05
0 Nici o contractie musculara
Urma de contractie sesizata la palparea muschiului in timp
1
ce pacientul incearca sa-l contracte.
Pacientul poate realiza contractia musculara activ daca se
2
inlatura efectul gravitational.
Pacientul poate realiza contractia musculara impotriva
3 gravitatiei, dar nu impotriva rezistentei opuse de
examinator
Pacientul poate realiza contractia musculara impotriva
4
unui grad de rezistenta opusa de examinator
Pacientul poate invinge prin contractie musculara
5
rezistenta opusa de examinator (forta musculara normala)
 V. Reflexe
Reflexe osteotendinoase si reflex cutanat plantar
(radacini L4-S2) se testeaza la toti pacientii

Alte tipuri de reflexe - in situatii speciale

Reflexe superficiale:
- fiziologic: reflex pupilar fotomotor, reflex de acomodare la distanta
- reflexul cutanat plantar patologic = semn Babinski in leziuni
piramidale Dorsiflexia haluce si abductia degete 2-5

Reflexe medulare profunde:

- fiziologic: reflexul cornean - dispare in come
- patologice: reflexul palmo-mentonier (Marinescu Radovici) - in
ateroscleroza avansata
 Reflexe osteotendinoase

Metoda:
Se aplica o lovitura scurta si
rapida cu ciocanelul de reflexe
Zona de actiune: tendonul de
insertie al muschiului
Membrele in pozitie relaxata,
simetrica
Efectuate bilateral, comparativ
Sensibilizare manevra
Jendrassik
Reflex Radacini Metoda
nervoase
BICIPITAL C5-C6 Policele examinatorului plasat pe
tendonul bicipital este lovit cu ciocanelul
de reflexe miscarea bratului

BRAHIO- C6 Se loveste tendonul brahiradial direct cu

RADIAL ciocanelul de reflexe, deasupra stiloidei
radiale supinatie reflexa

TRICIPITAL C7 Se loveste tendonul tricepsului direct cu

ciocanelul de reflexe, in timp ce bratul
pacientului este sustinut cu cealalta
mana
PATELAR L3-L4 Se loveste tendonul cvadriceppsului
direct cu ciocanelul de reflexe, in timp
ce membrele inferioare atarna libere la
marginea patului extensie gamba

AHILEAN S1 Se loveste tendonul ahilean direct cu

ciocanelul de reflexe, in timp ce piciorul
relaxat este sustinut de cealalta mana a
examinatorului flexie plantara
 Cuantificarea reflexelor
osteotendinoase
0: absent
1+: schitat
2+: normal
3+: viu
4+: clonus nesustinut (miscari vibratorii
repetitive)= hiperreflexie
5+: clonus sustinut

Clonus = contractia vibratorie repetitiva a muschiului ca

raspuns la intinderea musculara/a tendonului
 Anomalii ROT

Diminuate/abolite: anomalii musculare, leziuni de

neuron senzitiv sau neuron motor periferic, boli ale
jonctiunii neuromusculare (miastenia gravis); leziuni
acute de neuron motor central; factori mecanici
boala articulara.
Exagerate: leziuni de neuron motor central

!!! ROT pot fi influentate de varsta, factori metabolici

(disfunctia tiroidiana) sau anomalii electrolitice
Leziuni de neuron motor central (UMN)
vs. neuron motor periferic (LMN)

Semn UMN LMN

Slabiciune
Da Da
musculara
Atrofie Nu* Da
Fasciculatii Nu Da
Reflexe Hiperkinetice Diminuate
Tonus Crescut Scazut
Babinski Da Nu

*Poate dezvolta atrofie usoara prin lipsa de utilizare.

 VI. Testarea sensibilitatii

Dificila depinde de dorinta si/sau abilitatea

pacientului de a raporta ceea ce simte.

Se testeaza sensibilitatea la nivelul extremitatilor,

fetei si trunchiului, pacientul avand ochii inchisi sau
acoperiti.

Se compara dreapta vs stanga, proximal vs. distal

Sensibilitate primara si corticala

 Sensibilitatea primara
Sensibilitate Tract Metoda
Dureroasa spinotalamic,
contralateral
Termica spinotalamic

Tactila multiple zone atingerea cu

medulare vata
Vibratorie coarne posterioare

Discriminarea coarne posterioare

intre 2 puncte
Proprioceptiva coarne posterioare
 Anomalii ale sensibilitatii
primare
Anestezie/ Hipoestezie/Hiperestezie
Cauze
Leziuni ale nervilor periferici

Leziuni ale radacinilor nervoase

Leziuni la nivelul coarnelor medulare posterioare, antero-

laterale, leziuni de trunchi cerebral, talamus sau cortex
senzitiv
ex. tabes dorsalis (demielinizare coarne medulare
posterioare ca urmare a sifilis netratat)
 Sensibilitatea corticala
Grafestezia = capacitatea de a identifica (cu ochii
inchisi) litere sau numere pe care examinatorul le
traseaza cu varful degetelor pe diferite parti ale
corpului
Stereognozia = capacitatea de a identifica obiectele
dupa forma prin atingere cu o singura mana (cu ochii
inchisi)
Stimularea simultana si bilaterala a zonelor analoge
(cum ar fi dosul mainilor) cu abolirea sensibilitatii
tactile la nivelul unui hemicorp - extinctie senzitiva cu
ocazia stimularii bilaterale simultane.
!!!Sensibilitatea corticala poate fi testata doar in conditiile
in care sensibilitatea primara este intacta bilateral.
Anomalii sensibilitate corticala lez. corticale
 Manifestari neurologice
asociate herniei de disc
L5/S1
Durere coapsa posterioara calcai
Dificultatea flexiei plantare ()
Hipoestezie/Anestezie regiune laterala picior
Reflex ahilean diminuat/absent
L4/L5
Durere coapsa posterioara /posterolaterala fata dorsala a picior
pana la haluce
Dificultatea dorsiflexiei piciorului
Parestezii fata dorsala picior si haluce
ROT normale
L3/L4
Durere pe fata anterioara a coapsei
Atrofie cvadriceps ()
Hipoestezie/Anestezie pe fata anterioara a coapsei si fata mediala a
gambei
Reflex rotulian diminuat/absent
 VII. Coordonarea
Se testeaza abilitatea pacientului de a efectua
miscari rapide alternative disdiadochokinesia:
lez. cerebeloase

Se testeaza abilitatea pacientului de a efectua

miscari corecte de la un punct la altul dismetria:
lez. cerebeloase
lez. de coarne medulare post.
1. Proba index - nas
2. Proba calcai - genunchi
 VIII. Semne de iritatie
meningeala
Redoare de ceafa Cauze:
- meningita
Semn Brudzinski - hemoragia subarahnoidiana
Semn Kernig - tumori de fosa posterioara