Torakochirurgia - 2017

Kryteria rozpoznania i
kwalifikacji do leczenia
guz puca - repetytorium

Ver.10-2017 Dr n.med. Andrzej Jabonka

 Jak podj optymaln decyzj ?

Pacjent

Lekarz

1. Skierowanie w celu radykalnego postpowania

chirurgicznego
2. Skierowanie do przyczynowego leczenia
onkologicznego (chemio-radioterapia)
3. Kwalifikacja do leczenia objawowego
Schemat postpowania i kwalifikacji do
interwencji torakochirurgicznej (leczenia zmian
nowotworowych)

Wywiad i ocena dokumentacji medycznej (aktualnie dostpnej)

Badanie kliniczne - przedmiotowe
Badania obrazowe te, ktre masz i te, ktre zaplanujesz
Ustalenie rozpoznania wstpnego (etap diagnostyki rnicowej)
Badania endoskopowe (bronchoskopia, EBUS, EUS)
Badania czynnociowe (spirometria, gazometria krwi ttniczej, ECHO-kardiografia)
Badania dodatkowe np. PET-CT, MRI
Kwalifikacja do terapii
Leczenie chirurgiczne (operacyjne) radykalne onkologicznie (OSCE)
Leczenie skojarzone z chemioterapi neoadjuvantow
Leczenie onkologiczne (przyczynowe, chemio-radioterapia) (OSCE)
Leczenie objawowe (dyskwalifikacja od terapii przyczynowej!!!) (OSCE)
Kryteria rozpoznania i kwalifikacji
Ocena stanu oglnego pacjenta
1. Choroby wspistniejce, ktre maj wpyw na wydolno
narzdow (serce, wtroba, nerki, szpik, choroby ukadowe i
metaboliczne)
2. Jak leczenie przyczynowe (nowotworu) wpynie na wydolno
pacjenta (resekcja miszu pucnego, podanie cytostatykw,
radioterapia)
3. Na ile zaawansowanie miejscowe nowotworu wpywa na obecny
stan oglny pacjenta (np. guz centralny wywoujcy niedodm
puca i niewydolno oddechowa lub guz obwodowy niemy
klinicznie, np. przy wspistniejcej niewydolnoci
wielonarzdowej)
4. Cikie choroby psychiczne uniemoliwiajce nawizanie
logicznego kontaktu z chorym mog by przeciwwskazaniem do
leczenia operacyjnego (brak moliwoci prowadzenia rehabilitacji
pooperacyjnej lub kontynuacji leczenia przyczynowego)
5. Klasyfikacja wg. skali WHO (WHO > 2 dyskwalifikuje pacjenta od
radykalnego leczenia chirurgicznego)
Skala ECOG (skala sprawnoci ECOG, skala sprawnoci wedug
Eastern Cooperative Oncology Group) skala, pozwalajca okreli
stan oglny i jako ycia pacjenta z chorob nowotworow Wedug
mianownictwa WHO skala ta jest nazywana skal Zubroda lub skal
Zubroda-ECOG-WHO[

Stopie sprawnoci Definicja

0 sprawno prawidowa, zdolno do samodzielnego
wykonywania codziennych czynnoci
1 obecno objaww choroby, moliwo chodzenia i
wykonywania lekkiej pracy
2 zdolno do wykonywania czynnoci osobistych,
niezdolno do pracy, spdza w ku okoo poowy
dnia
3 ograniczona zdolno wykonywania czynnoci
osobistych, spdza w ku ponad poow dnia
4 konieczno opieki osoby drugiej, spdza w ku cay
dzie
5 zgon
Kryteria rozpoznania i kwalifikacji
Ocena zaawansowania choroby nowotworowej
1. Zaawansowanie miejscowe (badania dotyczce klatki
piersiowej) okrelenie cech cTMN
a) CT klatki piersiowej (lokalizacja guza, ewentualna limfadenopatia i
zmiany metastatyczne w obrbie klp.)
b) Bronchoskopia (ocena miejscowa, pobranie materiau do badania
histopatologicznego)
c) EBUS, EUS (ustalenie stadium zaawansowania klinicznego w
oparciu o cech N - pobranie materiau do badania
histopatologicznego, w CT klp musz by spenione warunki
kwalifikujce do w/w badania)
d) Torakocenteza (diagnostyka histopatologiczna pynu
opucnowego)
e) Biopsja Danielsa (ustalenie stadium zaawansowania klinicznego,
pobranie materiau do badania histopatologicznego w oparciu o
cech N)
f) BAC guza (pobranie materiau do badania histopatologicznego,
guz musi przylega do ciany klp lub j nacieka, w opisie CT nie
moe by stwierdzenia, e guz jest otoczony powietrznym
miszem pucnym)
Kryteria rozpoznania i kwalifikacji

Ocena zaawansowania choroby nowotworowej cd.

2. Zaawansowanie miejscowe (narzdowe) okrelenie
cech cMN
a) CT jamy brzusznej i miednicy (poszukiwanie zmian
ogniskowych, metastatycznych np. wtroba, nadnercza,
b) CT gowy (poszukiwanie zmian ogniskowych, metastatycznych)
c) MRI gowy, orodkowego ukadu nerwowego (poszukiwanie
zmian ogniskowych, metastatycznych tylko przy
wspistniejcych objawach neurologicznych)
d) PET-CT (zmiany wieloogniskowe lub podejrzenie rozsiewu
nowotworowego wieloukadowego)
e) USG jamy brzusznej (proste badanie przesiewowe, zmiany
wieloogniskowe lub podejrzenie rozsiewu nowotworowego
wieloukadowego)
Kryteria rozpoznania i kwalifikacji

Ocena zaawansowania choroby nowotworowej cd.

3. Zaawansowanie miejscowe (narzdowe) okrelenie
cech cM wyjtek interpretacyjny dla zmiany ogniskowej
stwierdzanej w poniszych badaniach!
a) CT gowy (poszukiwanie zmian ogniskowych, metastatycznych)
b) MRI gowy, orodkowego ukadu nerwowego (poszukiwanie zmian
ogniskowych, metastatycznych tylko przy wspistniejcych
objawach neurologicznych)
c) PET-CT (zmiany wieloogniskowe lub podejrzenie rozsiewu
nowotworowego wieloukadowego)
Pojedyncza zmiana meta w mzgu (cM1), ktra moe by
usunita doszcztnie na drodze N-chir, nie stanowi
przeciwwskazania do radykalnego leczenia
operacyjnego pierwotnego guza w pucu.
Konieczna wczeniej konsultacja neurochirurgiczna.
Kryteria rozpoznania i kwalifikacji

Ocena zaawansowania choroby nowotworowej cd.

4. Zaawansowanie miejscowe (narzdowe) okrelenie
cech cM
Konsultacje specjalistyczne (np. objawy paraneoplazmatyczne?):
Endokrynologiczna
Onkologiczna
Kardiologiczna lub badanie echokardiograficzne (rutynowa w
podeszym wieku)
Neurologiczna lub N-chirurgiczna
Laryngologiczna
Gastrologiczna

Obajawy paraneoplazmatyczne mog by pierwszym

zwiastunem rozwijajcego si raka puca
Test
Test
Test
Test
Test
 Test

Objawy neurologiczne

Test
Kryteria rozpoznania i kwalifikacji

Ocena wydolnoci narzdowej pod ktem kwalifikacji lub

dyskwalifikacji od leczenie przyczynowego
1. Badanie gazometryczne (pO2 < 60mmHg, pCO2 >50mmHg,
dyskwalifikuj od radykalnego leczenia operacyjnego, czyli zabiegu
anatomicznego tzn. lobektomia, pulmonektomia)
2. Badanie spirometryczne (istotne wartoci aktualne z
uwzgldnieniem stopnia niedodmy miszu pucnego i wartoci
jakie pozostan po resekcji miszu pucnego) (vide iMUL)
3. Badanie echokardiograficzne (EF < 35% lub III/IV okres NYHA
dyskwalifikuj chorego od radykalnego leczenia operacyjnego i
podania leczenia cytostatycznego
4. Ocena wydolnoci nerek (Kreatynina > 1,9 mg/dl Mocznik > 80-
90 mg/dl dyskwalifikuj chorego od podania penego leczenia
cytostatycznego)
Spirometria

Testy statyczne:
VC pojemno yciowa - 4500ml
TV objto oddechowa - 500 ml
IRV zapasowa objto wdechowa - 3000ml
ERV zapasowa objto wydechowa - 1000ml
RV objto zalegajca - 1500ml
TLC cakowita pojemno puc - 6000ml
Klasyfikacja spirometryczna pod ktem
resekcji miszu pucnego
Minimalne wartoci do pulmonectomii - FVC - 1850ml
- FEV1 - 1500ml
Po zabiegu musi zosta - FEV1 > 800ml
gdy: puco prawe - 53%
puco lewe - 47%
resekcja klinowa -7%
segmentectomia -11%
lobectomia grna prawa -15%
lobectomia grna lewa i dolne -25%
Przy wtpliwociach :
Bronchospirometria - b. rzadko, pletyzmografia, scyntygrafia
wentylacyjna i perfuzyjna, DLCO
Kryteria rozpoznania i kwalifikacji

Ocena wydolnoci narzdowej pod ktem kwalifikacji lub

dyskwalifikacji od leczenie przyczynowego cd.
5. Ocena wydolnoci wtroby (Transaminazy trjcyfrowe,
znacznie podwyszone wartoci (tylko) ALAT lub rozpoznana
marsko wtroby dyskwalifikuj chorego od podania leczenia
cytostatycznego i chirurgicznego)
6. Ocena wydolnoci ukadu krenia (utrwalona choroba
nadcinieniowa z nadcinieniem pucnym spoczynkowym
PAP > 35-40mmHg dyskwalifikuj chorego od radykalnego
leczenia chirurgicznego)
7. Ocena funkcjonalna szpiku (uszkodzenie szpiku w przebiegu
nowotworu moe by przeciwwskazaniem do leczenia
operacyjnego (zaburzenia w ukadzie krzepnicia), dyskwalifikuje
chorego od leczenia cytostatycznego)
Kryteria rozpoznania i kwalifikacji

Ocena wydolnoci narzdowej pod ktem kwalifikacji lub

dyskwalifikacji od leczenie przyczynowego cd.
8. Przebyty wiey zawa serca (4-6 miesicy po dyskwalifikuje
chorego od podania leczenia cytostatycznego i chirurgicznego)
9. Utrata pierwotnej wagi ciaa (w przebiegu choroby nowotworowej) o
ponad 10% masy dyskwalifikuj chorego od radykalnego leczenia
chirurgicznego
10. Drugi wspistniejcy pierwotny nowotwr innego narzdu
dyskwalifikuje chorego od radykalnego leczenia chirurgicznego (np.
rak puca i wspistniejca biaaczka)
11. Czynna infekcja drg oddechowych lub miszu pucnego,
niezwizana z chorob nowotworow (np. objawy pneumoniczne w
przeciwlegym pucu)
Kryteria rozpoznania i kwalifikacji

Przy kwalifikacji do leczenie cytostatycznego

(chemioterapii) lub radioterapii celowanej, musimy
wczeniej ustali posta histopatologiczn nowotworu.
Jest to warunek bezwzgldny pojcia terapii
onkologicznej.
Przy kwalifikacji do leczenia operacyjnego nie jest to
warunek bezwzgldny konieczny do podjcia leczenia
chirurgicznego. Rozpoznanie postaci histopatologicznej
zostaje ustalone w trakcie badania rdoperacyjnego
introwego. (intra w tym wypadku jest obligatoryjnym
badaniem w trakcie operacji)
Test
Test
Test
Test
Test
Test
Zaawansowanie kliniczne stopie I
Zaawansowanie kliniczne stopie II
Zaawansowanie kliniczne stopie IIIa
Zaawansowanie kliniczne stopie IIIb
Zaawansowanie kliniczne stopie IV
 Zawsze cecha N3

Stwierdzenie ognisk
meta dyskwalifikuje
od leczenia operacyjnego

Stwierdzenie ognisk
meta nie dyskwalifikuje
od leczenia operacyjnego
 iMUL

Eksploracja wzw chonnych rdpiersia

ustalenie stopnia zaawansowania klinicznego raka puca
Wzy chonne rdpiersiowe
Cecha N2 dla guza po tej samej stronie

Do wzw rdpiersiowych (N2) zaliczamy:

Dostpne badaniem EBUS lub mediastinoskopi

RN2, RN4
LN2, LN4, N7

Dostpne badaniem mediastinotomi lub VT

LN5, LN6 (niewidoczne na rycinie)

Iga biopsyjna
do badania EBUS
 iMUL

Inwazyjne (operacyjne) techniki biopsji wzw

chonnych nadobojczykowych, okootchawiczych,
okienka aortalno-pucnego i niektrych grup
wzw wnkowych

mediastinoskopia
mediastinotomia
videotorakoskopia
biopsja Danielsa
 iMUL

Ustalenie rozpoznania
histopatologicznego na drodze
oceny materiau uzyskanego w wyniku endoskopii (wycinek,
bronchoaspirat, biopsja transbronchialna)
badania cytologicznego plwociny (x3) po bronchosskopii !!!
biopsji guza przez cian klp pod kontrol USG lub tomografii
komputerowej (BAC/BACC) badanie cytologiczne
oligobiopsji celowanej (np. iga Cooka) badanie
histopatologiczne z moliwoci oceny bloczkowej
torakocentezy pynu opucnowego
pobrania przerzutowych wzw chonnych (nadobojczykowych
- biopsja Danielsa, wzw rdpiersiowych na drodze EBUS, EUS,
operacyjne - mediastinoskopii lub videotorakoskopii)
videotorakoskopii lub torakotomii eksploratywnej z pobraniem
materiau ze zmiany rozrostowej (guz, naciek nowotworowy w
opucnej lub rdpiersiu)
 iMUL

Przeciwwskazania do leczenia
operacyjnego raka puca
Zaawansowanie miejscowe -T4
Przerzuty odlege M1 (najczciej mzg, wtroba, koci, nadnercza)
Wyjtek !!! - Pojedyncza zmiana meta w mzgu, ktra moe by usunita doszcztnie
na drodze N-chir, nie stanowi przeciwwskazania do radykalnego leczenia operacyjnego
pierwotnego guza w pucu.
Przebyty wiey zawa serca
Wzy przeciwstawne, nadobojczykowe lub wysokie rdpiersiowe czyli
grupa N3 i N2 (udokumentowane badaniem histopatologicznym)
Ograniczenia czynnociowe (oddechowe, kreniowe np. NYHA III/IV, cika
niewydolno narzdowa np. marsko wtroby)
Typ histologiczny ca microcellulare (rak drobnokomrkowy)
Stan oglny WHO >2
Utrata pierwotnej wagi ciaa, w trakcie choroby ponad 10%
Przewleka niewydolno wielonarzdowa
Jednoczesna obecno drugiego pierwotnego nowotworu zoliwego
Skierowanie do leczenia onkologicznego (chemio-radioterapia), musi by
poprzedzone ustaleniem rozpoznania histopatologicznego zmiany
nowotworowej !!!
Pytania