NUKLEARNA MEDICINA U

ENDOKRINOLOGIJI

Prof. dr D.Šobić-Šaranović
Ispitivanje funkcije i morfologije:

• Štitaste žlezde
• Paraštitastih žlezda
• Kore nadbubrežnih žlezda
• Srži nadbubrežnih žlezda
 Ispitivanje funkcije i morfologije štitaste
žlezde

• Funkcionalni testovi:

Test fiksacije
Perhloratski test
 Test fiksacije radioaktivnog joda u štitastoj
žlezdi
• Merenje brzine akumulacije radioaktivnog joda
u štitastoj žlezdi, ( procenat akumulacije
dijagnostičke doze 131J u štitastoj žlezdi:

• % fiksacije = A-B / D-B x 100

• A – broj impusla izmeren u štitastoj ž.

• D – broj impulsa doze 131J
• B – broj impulsa osnovne radioaktivnosti u
prostoriji
 Test fiksacije radioaktivnog joda u štitastoj
žlezdi- indikacije

• Dijagnostika subakutnog zapaljenja

• Za određivanje terapijske doze 131J za
lećenje hipertireoidizma
• Praćenje efekta tireosupresivne terapije
• Praćenje adekvatnog unošenja joda
hranom u opštoj populaciji
 Test fiksacije radioaktivnog joda u štitastoj
žlezdi

• Normalne vrednosti:
• 8-20% posle 3 sata
• 20-45% posle 24 sata
 INDIKACIJE
ZA SCINTIGRAFIJU ŠTITASTE ŽLEZDE

1. nodozna struma (uninodusna ili polinodozna)

2. priprema bolesnika za hirurško lečenje nekih
benignih i malignih oboljenja žlezde
3. stanja posle hirurških intervencija, posle tireidektomije
u bolesnika sa diferentovanim karcinomom žlezde

4. dijagnostika retrosternalne strume

5. dijagnostika urođenih anomalja štitaste žlezde

 NORMALAN SCINTIGRAM ŠTITASTE ŽLEZDE
(99mTc)
AP

LEVI
DESNI
LOBUS
LOBUS

ISTMUS
NORMALAN SCINTIGRAM ŠTITASTE ŽLEZDE
(99mTc)

DESNI LEVI
LOBUS LOBUS

ISTMUS
STRUMA NODOSA LOBI DEXTRI
GLANDULAE THYREOIDEAE

AP

U 20%
ovakvih nodusa
se krije maligno tkivo.

SCINTIGRAM ŠTITASTE ŽLEZDE

(99mTc)
ADENOMA AFUNCTIONALE
 STRUMA NODOSA LOBI DEXTRI
GLANDULAE THYREOIDEAE

AP

U samo 2 %
ovakvih nodusa
se krije maligno tkivo.

SCINTIGRAM ŠTITASTE ŽLEZDE

(99mTc)

ADENOMA HYPERFUNCTIONALE
 HIPERFUNKCIONI NODUS
EUTHYREOSIS

SCINTIGRAFSKA AP
EVOLUCIJA
HIPERFUNKCIONOG (1) DO
TOKSIČNOG NODUSA (3)

1
SOLITARNI
AUTONOMNI NODUS TOKSIČNI AUTONOMNI NODUS
Aplatiran TRH test, normalan FT3 (↑FT3, HYPERTHYREOSIS)
AP
AP

2 3
 STRUMA POLYNODOSA

AP

“Mrljasto”
vezivanje
99mTc

SCINTIGRAM ŠTITASTE ŽLEZDE

(99mTc)
STRUMA POLYNODOSA

A B
STRUMA POLYNODOSA
RETROSTERNALIS

AP

NIVO STERNUMA

SCINTIGRAM ŠTITASTE ŽLEZDE

(123I)
UROĐENE ANOMALIJE RAZVOJA ŠTITASTE ŽLEZDE

1. ATIREOZA (odsustvo štitaste žlezde)

2. HEMIAGENEZIJA (nedostatak jednog režnja)
3. EKTOPIJA (štitasta žlezda nije na svom mestu)
4. AKCESORNA ŠT. ŽL. (dodatna št. žl.)
5. POREMEĆAJI TIREOGLOSNOG KANALA
6. TERATOMI štitaste žlezde
 HEMIAGENEZIJA

AP

PRISUTAN JE SAMO
JEDAN LOBUS
ŠTITASTE ŽLEZDE

SCINTIGRAM ŠTITASTE ŽLEZDE

(99mTc)
↑↑ TSH kod neonatusa
ATIREOZA

DESNI PROFIL

A
P
99mTc

u mekim
tkivima.

Nema
štitaste
žlezde

SCINTIGRAM ŠTITASTE ŽLEZDE

(99mTc)
↑ TSH kod neonatusa
EKTOPIČNA TIREOIDEA
(THYREOIDEA LINGUALIS)
DESNI PROFIL
DESNI PROFIL

P A

Nakupljanje
99mTc

u predelu
baze jezika

SCINTIGRAM ŠTITASTE ŽLEZDE

(99mTc)
↑ TSH
EKTOPIČNA TIREOIDEA
(THYREOIDEA LINGUALIS)
AP

Nakupljanje
99mTc

u predelu
baze jezika

UOBIČAJENA
LOKACIJA
ŠTITASTE
ŽLEZDE
SCINTIGRAM ŠTITASTE ŽLEZDE
(99mTc)
 ↑ TSH
AKCESORNA TIREOIDEA

AP 99mTc u usnoj duplji

Glandula parotis
THYREOIDEA
LINGUALIS
Glandula
submandibularis

THYREOIDEA
ACCESSORIA

SCINTIGRAM ŠTITASTE ŽLEZDE

(99mTc)
 THYREOIDITIS SUBACUTA
(↑FT3, ↑FT4, hipermetaboličan pacijent)
U TOKU TIREOIDITISA 4 meseca kasnije: uredan nalaz
(Nema vezivanja tehnecijuma-99m) RESTITUTIO AD INTEGRUM
AP AP

MARKER U MARKER U
FOSSI JUGULARIS FOSSI JUGULARIS

SCINTIGRAM ŠTITASTE ŽLEZDE SCINTIGRAM ŠTITASTE ŽLEZDE

(99mTc) (99mTc)
HYPERTHYREOSIS

MORBUS GRAVES-BASEDOW
DIFUZNO POJAČANO VEZIVANJE 99mTc
U CELOJ ŠTITASTOJ ŽLEZDI

AP LOBUS PYRAMIDALIS
(RIEDEL-ov)

SCINTIGRAM ŠTITASTE ŽLEZDE

(99mTc)
 LOŠ SCINTIGRAFSKI PRIKAZ ŠTITASTE ŽLEZDE

PRETERAN UNOS JODA KONTROLNI PREGLED

(lekovi, namirnice) (uredan nalaz)
AP AP

SCINTIGRAM ŠTITASTE ŽLEZDE SCINTIGRAM ŠTITASTE ŽLEZDE

(99mTc) (99mTc)
MOGUĆE LOKACIJE PARATIREOIDNIH ŽLEZDA

retrofaringealna
retrolaringealna
normalna gornja intratireoidna
karotidna normalna donja
retroezofagealna cervikalna

posteriorni anteriorni
medijastinum medijastinum
 INDIKACIJE ZA SCINTIGRAFIJU
PARATIREOIDNIH ŽLEZDA
1. hiperplazija
• primarna (idiopatska)
• u sklopu MEN 1 i MEN 2

MEN 1 MEN 2 A MEN 2B

hiperparatireoidizam medulski Ca štitaste žl. medulski Ca št. žl
adenom, TU, hiperplazija feohromocitom feohromocitom
ostrvaca pankreasa
2. adenom hiperplazija ili adenom hiperparatireoidizam neurinomi mukoze,
hipofize marfanoidni habitus
3. karcinom

4. hiperparatireoidizam
• sekundarni i
• tercijarni

5. nejasna klinička stanja praćena hiperkalcemijom

 SCINTIGRAFIJA PARATIREOIDNIH ŽLEZDA
Radiofarmak: 99mTc-MIBI
Pozicija: AP; kolimator: pinhole
Adenoma glandulae pararthyreoideae

(DESNO) (LEVO) (DESNO) (LEVO)

15 min. 2h
SCINTIGRAFIJA PARATIREOIDNIH ŽLEZDA
99mTc-MIBI

20‘ 2 h‘

SCINTIGRAM ŠTITASTE ŽLEZDE

(99mTc)

thorax AP
SCINTIGRAFIJA PARATIREOIDNIH ŽLEZDA
UREDAN NALAZ
Normalne PTH žlezde
se ne prikazuju.

99mTc 201Tl rezultat oduzimanja

99mTc od 201Tl scintigrama
 SCINTIGRAFIJA PARATIREOIDNIH ŽLEZDA
HIPERPLAZIJA PARATIREOIDNIH ŽLEZDA

rezultat oduzimanja
99mTc 201Tl 99mTc od 201Tl scintigrama

(Tercijarni hiperparatireoidizam u hroničnoj renalnoj insuficijenciji)

SCINTIGRAFIJA PARATIREOIDNIH ŽLEZDA
- računarska obrada -
(oduzimanje 99mTc od 201Tl scintigrama)

99mTc 201Tl
 SCINTIGRAFIJA PARATIREOIDNIH ŽLEZDA
(rezultat oduzimanja 99mTc od 201Tl scintigrama)

okvir oko
štitaste žlezde
adenom
paratireoidne
žlezde
99mTc 201Tl
 SCINTIGRAFIJA PARATIREOIDNIH ŽLEZDA
(rezultat oduzimanja 99mTc od 201Tl scintigrama)

okvir oko
štitaste žlezde

karcinom
paratireoidne
žlezde
 GLANDULAE SUPRARENALES

gl. suprarenalis sin.

gl. suprarenalis dex.

ren

aorta
ureter

vesica urinaria
 SCINTIGRAFIJA NADBUBREGA

PA

gl. suprarenalis sin. gl. suprarenalis dex.

1. SRŽ: 123I-MIBG (meta jod benzil gvanidin)

RF:
2. KORA: 131I-NP59 (6-beta jodometil 19 norholesterol)
 SCINTIGRAFIJA TUMORA
SRŽI NADBUBREGA I APUD SISTEMA
(tumori porekla nervnog grebena)

RADIOFARMAK: 123I / 131I-MIBG (meta jod benzil gvanidin)

• VISOKO SPECIFIČAN (samo 1-5% lažno pozitivnih nalaza)
• PREGLED CELOG TELA
• EFEKTIVNIJI OD UZ I RTG, JEDNAK CT-u I MR

• struktura odgovara noradrenalinu (NA),

• aktivno se preuzima na membranama simp. n.s. i srži nadbubrega
• transportuje se i prolongirano zadržava u vezikulama za skladištenje kateholamina,
što je osnova za njegovo visoko specifično nakupljanje i snimanje
• razlikuje se od NA:
- ne vezuje se za postsinaptičke receptore
- metaboliše se u manjem obimu
 INDIKACIJE ZA SCINTIGRAFIJU
TUMORA SRŽI NADBUBREGA I APUD SISTEMA

1. HIPERPLAZIJA SRŽI NADBUBREGA (bilateralno povećano vezivanje 2-3 d.)

 MEN 2A (medulski Ca št. žl, feohromocitom, hiperparatireoidizam)
 MEN 2B (medulski Ca št. žl, feohromocitom, neurinomi mukoze, marfanoidni
habitus)
 hipertenzija (hiperplazija može da bude uvod u mikronodularnu fazu nastanka
feohromocitoma)

2. FEOHROMOCITOM
 ekstra-adrenalni (paragangliom)
 maligni (procena rasprostranjenosti na prezentaciji,
rano otkrivanje rezidualne bolesti / recidiva 1 x godišnje snimanje)
 nakon hirurgije (anatomska izmena tkiva, metalni klips – smetnje za anat. metode)
 uvod za Th pomoću 131I-MIBG (procena zadržavanja RF u TU)

3. NEUROBLASTOM
 inicijalni staging i re-staging nakon Th
 praćenje efekta terapije
 otkrivanje rezidualnih tumora
 rana DG recidiva
 uvod za Th pomoću 131I-MIBG
 INDIKACIJE ZA SCINTIGRAFIJU
TUMORA SRŽI NADBUBREGA I APUD SISTEMA

4. DRUGI NEUROENDOKINI TUMORI

 MEDULSKI CA ŠTITASTE ŽLEZDE (za DG: kalcitonin, CEA,
kalcitonin unutar ćelija-imunohistohemijski)
specifičnost visoka (>95%), senzitivnost niska (35%)
 rasvetljavanje prirode lezije otkrivene drugim radiofarmacima
 otkrivanje rezidualnih / recidivnih tumora
 porodični medularni Ca št. žl. u cilju otkrivanja feohromocitoma
ili adrenomedularne hiperplazije
 uvod za Th pomoću 131I-MIBG

 KARCINOIDNI TUMORI (neuroendokrini tumori creva i pankreasa)

(karcinoidni sindrom: dijarea, strah, dispnea, bronhospazam). DG:↑5-HIAA
(5-hidroksiindol sirćetna kiselina, ili serotonin) 50-60% karcinoida koncentriše
MIBG. (Meta u jetri, peritoneumu, limf. čv. Na odloženom snimanju se bolje vide.)
 isključivanje rezidualnog /recidivnog tumora
 bolji staging
 uvod za Th pomoću 131I-MIBG
tumori koji slabo koncentrišu MIBG
123I-MIBG je bolji
nefunkcionalni paragangliomi
meko-tkivne metastaze NB (u jetri, limf. čv.)
male lezije (1-2 cm) od 131I-MIBG

NORMALNA SRŽ NADBUBREGA SE SCINTIGRAFSKI

• retko prikazuje pomoću 131I-MIBG
• često prikazuje pomoću 123I-MIBG
 FEOHROMOCITOM

PA
AP

JETRA
JETRA

131I-MIBG 131I-MIBG
 PARAGANGLIOM
(feohromocitom van srži nadbubrega)

AP

JETRA
 PARAGANGLIOM
(feohromocitom van srži nadbubrega)
AP

JETRA

MOKRAĆNA
BEŠIKA

131I-MIBG
NEUROBLASTOM
AP

131I-MIBG
NEUROBLASTOM (IV stadijum – invazija kostne srži)

GLAVA,
desni profil
AP PA

131I-MIBG

AP AP
 SCINTIGRAFIJA TUMORA
KORE NADBUBREGA
(zona glomerulosa, fasciculata, reticularis)

RADIOFARMAK: 131I-NP59 (6-beta jodometil 19 norholesterol)

Holesterol je supstrat za sintezu steroidnih hormona. Radionuklidom obeleženi

analog holesterola, 123I-NP59, se inkorporira u LDL i tako transportuje cirkulacijom.
Ulazi u koru nadbubrega pomoću receptora za LDL. Esterifikuje se i
skladišti u intracelularnim masnim kapima, ali se dalje ne metaboliše. (Ne sinetišu
se obeleženi analozi steroidnih hormona.)
123I-NP59 prenet putem jetrinih LDL receptora metaboliše se do analoga

masnih kiselina, i izlučuje putem žuči (visoka RA u crevima na scintigramima).

Vezivanje RF se modulira faktorima koji utiču na:

• hipotalamo-hipofizno-adrenalnu osovinu (CRF-ACTH-KORTIZOL)
• renin-angiotenzin-aldosteron osovinu
i jedinjenjima koja se vezuju i inhibišu specifične enzime potrebne za biosintezu
kormona kore nadbubrega (npr. metirapon i analozi).
 PRIPREMA BOLESNIKA ZA SNIMANJE:

1. Blokada štitaste žlezde Lugolovim rastvorom (5% jod i 10% KI rastvoreni u vodi)
3 x 10 kapi 2 dana pre i tokom dana kada se vrši snimanje
2. Laksativi
3. Zabrana unosa lekova koji moduliraju vezivanje RF.

VREME SNIMANJA P. I.

DOZA [mCi] [dan]

RADIOFARMAK
SUPRESIJA DEXAMETHAS.
NE DA

131I-NP59 1 /70 kg ili 5. i/ili 3.-5. i

1 /1.73 m2 7. 7.
Najraniji prikaz normalne kore NŽ: 2-3 ≥5
Normalno se prikazuju simetrični fokusi vezivanja.

Desno može da bude intenzivnije vezivanje zbog jetre koja podiže nivo bekgraunda.
Normalan stepen desno-levo asimetrije je 0,9-1,2.

Vezuje se samo 0,15 ± 0,04 % od injicirane doze, a kod supresije deksametazonom

još manje: 0,04 ± 0,01 %.

FIZIOLOŠKA DISTRIBUCIJA 123I-NP59 (osim u kori nadbubrežnih žlezda):

 jetra
 ekskrecija putem žuči (žučna kesa nekad, aktivnost u crevima)
 INDIKACIJE ZA SCINTIGRAFIJU
KORE NADBUBREGA

HIPERSEKRETORNI SINDROMI

1. CUSHING-ov sindrom

2. HIPERALDOSTERONIZAM

3. ADRENALNI HIPERANDROGENIZAM

INCIDENTALOMI (slučajno otkriveni TU NŽ) veći od 2 cm

saglasan nalaz: obično adenom, nesaglasan nalaz: obično Ca
normalan nalaz: TU<2cm ili pseudoadrenalna masa
CUSHING-ov SINDROM (zona fasciculata)

ACTH ZAVISNI
• Cushingova bolest (adenom hipofize, ↑ACTH) Bilateralno

• ektopični ACTH sindrom ↑ vezivanje

RF
ACTH NEZAVISNI
• adenom (↑ u TU, kontralateralno nema vezivanja RF zbog produžene
supresije ACTH sekrecije, atrofije i hipofunkcije korteksa).

• karcinom (obično ne vezuje RF a kontralateralna strana se ne prikazuje,

kao kod adenoma)

• hiperplazija (↑ bilateralno, često asimetrično vezivanje RF)

REKURENTNI uzrokovan zaostacima nadbubrega nakon bilateralne adrenalektomije

 ADENOMA GLANDULAE SUPRARENALIS SINISTRI
(zona fasciculata)
CUSHING-ov SINDROM

JETRA

PA

L D
SCINTIGRAFIJA KORE NŽ CT
(3. dan)
U normalnom korteksu desne NŽ nema vezivanja RF zbog produžene supresije sekrecije ACTH,
sa rezultujućom atrofijom i hipofunkcijom korteksa desne NŽ.
ADENOMA GLANDULAE SUPRARENALIS SINISTRI
(zona fasciculata)
CUSHING-ov SINDROM

JETRA

75Se-selenometil-norholesteroL (SCINTADREN)
HYPERPLASIO GLANDULAE SUPRARENALIS
(zona fasciculata)
CUSHING-ov SINDROM
 HIPERALDOSTERONIZAM (zona glomeruloza)

Scintigram bez supresije ima nisku senzitivnost zbog visokog vezivanja RF u zoni fascikulati.
Dexamethazon suporimira ACTH i smanjuje vezivanje RF u zoni fascikulati
(koja proizvodi glukokortikoide). Time se povećava senzitivnost nalaza.
Bitno je da se ukinu svi lekovi koji utiču na renin-angiotenzin-aldosteron osovinu,
da ne bi došlo do poremećaja scintigrafskog prikaza.

Scintigrafija je naročito korisna za DG bilateralne hiperplazije i malih adenoma. Tačnost: 80-95%.

Normalno se nakupljanje RF u zoni glomerulozi ne vidi pre 5. dana. p.i. (pri

supresiji) Patološki nalaz: rana vizualizacija NŽ (pre 5. dana)

1. PRIMARNI
• adenom (Conn-ov tumor) - rano asimetrično pojačano prikazivanje NŽ
• hiperplazija - bilateralno simetrično pojačano vezivanje)

2. SEKUNDARNI simetrično pojačano vezivanje

Scintigrafski prikaz se ne razlikuje od primarne autonomne hiperplazije.
 ADRENALNI HIPERANDROGENIZAM (zona reticularis)

• adenom - rano asimetrično pojačano vezivanje RF

• hiperplazija - rano simetrično pojačano vezivanje RF

Scintigram bez supresije ima nisku senzitivnost zbog visokog vezivanja RF u

zoni fascikulati (koja proizvodi glukokortikoide).
Dexamethason suporimira ACTH i smanjuje vezivanje RF u zoni fascikulati.
Time se povećava senzitivnost nalaza.

LEZIJE OVARIJUMA takođe mogu da uzrokuju hiperandrogenizam.

Tada se radi anteriorni snimak karlice.
 4. dan
2. dan

ALDOSTERONOMA
LATERIS DEXTRI

Rana jednostrana vizualizacija

tokom supresije Dexamethasonom

7. dan