TIM KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA

(TIM KMKB CABANG)

 AGENDA

1. Pendahuluan
2. Sistem pelayanan kesehatan di era JKN
3. Tim Kendali Mutu Kendali Biaya
 QUALITY OF CARE

Institute of Medicine (1990) defines “quality of care” as:

“the degree to which health services for individuals and
populations increase the likelihood of desired health
outcomes and are consistent with current professional
knowledge”

• Apakah pelayanan Dr Ayu bermutu?

• Bagaimana mengukurnya?
 DIMENSION OF QUALITY

DIMENSION OF QUALITY Internationally, the most quoted

1. Safety
dimensions of health service
2. Effectiveness
3. Appropriateness quality are (WHO):
4. Efficiency 1. access,
5. Timeliness 2. equity,
6. Acceptability
3. appropriateness,
7. Health outcomes
8. Health improvement 4. efficiency,
9. Access 5. effectiveness,
10. Equity 6. continuity,
11. Continuity
7. acceptability, and
12. Availability
13. Availability of 8. safety
information
14. Consumer choice
15. Affordability
16. Respect & caring
17. Technical quality/
MUTU & BIAYA  SATU KESATUAN
competence atau SATU TARIKAN NAFAS
18. Patient experience
19. Early detection
 WHY EMPHASIZE QUALITY OF CARE

• Merely making health services accessible does not ensure they

will be utilized
• Research in many setting has shown that demand for
immunizations and other primary health care services rises with
the quality of those services
• Conclusion: To attain and maintain healthy population, countries
must find ways to improve the quality of care on offer (WHO)

Penyediaan fasyankes primer harus seiring dengan

pemenuhan standar mutunya
 QUALITY OF CARE FRAMEWORK
(Kerangka kerja mutu)

• Structure : the attributes of setting where care is delivered

• Process : whether or not good medical practices are followed
• Outcome : impact of the care on health status
 ASPEK YURIDIS MUTU PELAYANAN

UU No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan

Pasal 19
Pemerintah bertanggung jawab atas ketersediaan
segala bentuk upaya kesehatan yang bermutu,
aman, efisien, dan terjangkau.

Pasal 54 ayat (1)

Penyelenggaraan pelayanan kesehatan
dilaksanakan secara bertanggung jawab, aman,
bermutu, serta merata dan nondiskriminatif.
 ASPEK YURIDIS MUTU PELAYANAN
UU No.29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
Pasal 49
(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran
atau kedokteran gigi wajib menyelenggarakan kendali mutu dan
kendali biaya.
(2) Dalam rangka pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dapat diselenggarakan audit medis.
(3) Pembinaan dan pengawasan ketentuan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dan ayat (2) dilaksanakan oleh organisasi profesi.
 ASPEK YURIDIS MUTU PELAYANAN

UU No 40 Tahun 2004 Tentang SJSN

Pasal 24
(3) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
mengembangkan sistem pelayanan kesehatan,
sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem
pembayaran pelayanan, kesehatan untuk
meningkatkan efisiensi dan efektivitas

9
SISTEM PELAYANAN KESEHATAN DI ERA JKN
BERORIENTASI PELAYANAN PRIMER
SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
 RURAL VERY
REMOTE REMOTE

NKRI URBAN
UUD 45
Implementasi JKN harus dapat menjamin akses & mutu pelayanan
kesehatan bagi +250 juta penduduk yang tersebar di + 7000 (5 pulau
SISTEM PELAYANAN besar, kepulauan, 34 PPKTB), 74.000 desa, 34 prov, 511 kab/kota
KESEHATAN KEBUTUHAN & PERMINTAAN MASYARAKAT
SIKLUS HIDUP (BAYI – BALITA – ANAK – DEWASA – MANULA)
• TERJANGKAU
• MASALAH KESEHATAN
• ADA SAAT DIBUTUHKAN SEHAT
• INSIDENS & PREVALENS BUGAR
PENYAKIT • PELAYANAN OPTIMAL PRODUKTIF

100.000 dokter PPKI SUPPLY DEMAND

 PRAKTIK DOKTER
Patient centered care
Praktik dokter adalah inti Hubungan dokter-pasien
dari pelayanan kesehatan bukan sebatas interaksi 2
manusia di ruang periksa

RUJUKAN

KELUARGA
PASIEN DLP
PRIMER
KOMUNITAS BINAAN SEKUNDER
TERSIER
SELURUH PENDUDUK
DLP = Dokter Layanan Primer
 ATRIBUT PELAYANAN PRIMER
• First contact
JKN butuh sistem pelayanan • Comprehensive Atribut ini harus
kesehatan berorientasi • Continuous & dipahami sebagai
longitudinality
pelayanan primer • Coordination
satu kesatuan
• Personal
• Colaboration

RUJUKAN

KELUARGA
PASIEN DLP
PRIMER
KOMUNITAS BINAAN SEKUNDER
TERSIER
SELURUH PENDUDUK
DLP = Dokter Layanan Primer
 FIRST CONTACT
• FIRST CONTACT
DIMENSION OF QUALITY • Comprehensive
1. Safety • Continuous &
2. Effectiveness longitudinality
3. Appropriateness • Personal
4. Efficiency • Coordination
5. Timeliness • Colaboration
6. Acceptability
7. Health outcomes MAKNA:
8. Health improvement
9. Access
• Entry point to the system
10. Equity • Warga memilih 1 fasyankes primer  menyerahkan hak akses
11. Continuity ke pelayanan rujukan kepada DLP
12. Availability • Ada saat dibutuhkan
13. Availability of
• Gatekeeping/Referral system
information
14. Consumer choice
15. Affordability PENILAIAN:
16. Respect & caring • Rasio DLP thd penduduk. Ideal 1:2500; makin kecil makin baik
17. Technical quality/
competence • Pemetaan & rayonisasi DLP sampai tingkat kecamatan/desa
18. Patient experience • Hak memilih fasyankes primer/DLP
19. Early detection • Membership management
 COMPREHENSIVENES
• First contact
DIMENSION OF QUALITY • COMPREHENSIVE
1. Safety • Continuous &
2. Effectiveness longitudinality
3. Appropriateness • Personal
4. Efficiency • Coordination
5. Timeliness • Colaboration
6. Acceptability
7. Health outcomes
8. Health improvement
MAKNA:
9. Access • Kenali kebutuhan & tangani semuanya sampai tuntas  mampu
10. Equity memberikan pelayanan seluas mungkin
11. Continuity
12. Availability
• A basket of services - technical appropriateness, manageability &
13. Availability of cultural acceptance (IOM)
information • Lingkup pelayanan diketahui pada kredensialing
14. Consumer choice
15. Affordability PENILAIAN:
16. Respect & caring
17. Technical quality/ • Kompetensi ~ perangkat kerja ~ lingkup layanan ~ kinerja
competence
• Angka rujukan
18. Patient experience
19. Early detection • Adjustment nilai kapitasi
 CONTINUOUS & LONGITUDINALITY
• First contact
DIMENSION OF QUALITY • Comprehensive
1. Safety • CONTINUOUS &
2. Effectiveness LONGITUDINALITY
3. Appropriateness • Personal
4. Efficiency • Coordination
5. Timeliness • Colaboration
6. Acceptability
7. Health outcomes
8. Health improvement
MAKNA:
9. Access • Tangani masalah pasien tanpa putus dan sampai tuntas
10. Equity (multi episodes, sepanjang siklus kehidupan)
11. Continuity • Menggunakan fasyankes primer yg sama terus-menerus
12. Availability
13. Availability of
• Pelayanan tidak terputus karena keterbatasan sumber
information daya / administrasi
14. Consumer choice
15. Affordability PENILAIAN:
16. Respect & caring • Duration of membership
17. Technical quality/
competence • Drop-out rate
18. Patient experience • Kepatuhan pasien dan Kepuasan pasien
19. Early detection • Membership management & Rekam medik
 COORDINATION
• First contact
DIMENSION OF QUALITY • Comprehensive
1. Safety • Continuous &
2. Effectiveness longitudinality
3. Appropriateness • COORDINATION
4. Efficiency • Personal
5. Timeliness • Colaboration
6. Acceptability
7. Health outcomes
8. Health improvement MAKNA:
9. Access • Ketersediaan informasi ttg masalah yg lalu & pelayanan
10. Equity yg telah diberikan  digunakan untuk kepentingan
11. Continuity
pasien saat ini
12. Availability
13. Availability of • Menggunakan sumber daya sebaik-baiknya untuk
information kepentingan pasien
14. Consumer choice • Esensi rekam medik & prosedur / panduan pelayanan
15. Affordability
16. Respect & caring
17. Technical quality/ PENILAIAN:
competence • Kepatuhan dokter membuat rekam medik yang benar
18. Patient experience • Dokter dan pasien mengikuti panduan pelayanan
19. Early detection
TIM KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA
(TIM KMKB)
 LANDASAN HUKUM
KENDALI MUTU KENDALI BIAYA
PERMENKES NO 71 TAHUN 2013 TENTANG PELAYANAN KESEHATAN PADA
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Pasal 33
1) Dalam rangka menjamin kendali mutu dan biaya, Menteri
berwenang melakukan:
a. penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
b. pertimbangan klinis (clinical advisory);
c. penghitungan standar tarif;
d. monitoring dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan
jaminan kesehatan.
2) Monitoring dan evaluasi … dimaksudkan agar tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan … telah
sesuai dengan kewenangan dan standar pelayanan medis
yang ditetapkan oleh Menteri.
 LANDASAN HUKUM
KENDALI MUTU KENDALI BIAYA
PERMENKES NO 71 TAHUN 2013
Pasal 34
1. HTA dilakukan dalam rangka pengembangan
penggunaan teknologi pada penyelenggaraan jaminan Technological
kesehatan untuk peningkatan mutu dan efisiensi biaya improvement is
serta penambahan manfaat jaminan kesehatan. one of the
2. HTA dilakukan berdasarkan usulan dari asosiasi fasilitas factors
kesehatan, organisasi profesi kesehatan, dan BPJS responsible for
Kesehatan. increases in
3. Penilaian teknologi kesehatan dilakukan oleh Tim HTA health
yang dibentuk oleh Menteri. spending
4. Tim HTA bertugas melakukan penilaian terhadap
pelayanan kesehatan yang dikategorikan dalam teknologi
baru, metode baru, obat baru, keahlian khusus, dan
pelayanan kesehatan lain dengan biaya tinggi.
5. Tim HTA memberikan rekomendasi kepada Menteri
mengenai kelayakan pelayanan kesehatan
 LANDASAN HUKUM
KENDALI MUTU KENDALI BIAYA
PERMENKES NO 71 TAHUN 2013

Pasal 35
1) Pertimbangan klinis (clinical advisory) FASYANKES
dimaksudkan agar pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada pasien efektif dan sesuai
kebutuhan.
Dokter dan Tim
2) Tim Pertimbangan klinis (clinical advisory)
dibentuk Menteri yang terdiri atas unsur
organisasi profesi dan akademisi kedokteran.
3) Tim CA bertugas memberikan rekomendasi
terkait dengan permasalahan teknis medis
pelayanan kesehatan.
 LANDASAN HUKUM
KENDALI MUTU KENDALI BIAYA
PERMENKES NO 71 TAHUN 2013
Pasal 36
Kendali mutu dan kendali biaya pada tingkat Fasilitas
Kesehatan dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS
Kesehatan.

Pasal 37
Kendali mutu dan biaya oleh Fasilitas Kesehatan dilakukan
melalui:
a. pengaturan kewenangan tenaga kesehatan dalam
menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;
b. utilization review dan audit medis;
c. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga
kesehatan; dan/atau
d. pemantauan dan evaluasi penggunaan obat, alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai dalam pelayanan
kesehatan secara berkala
 LANDASAN HUKUM
KENDALI MUTU KENDALI BIAYA
PERMENKES NO 71 TAHUN 2013
Pasal 38
1) Kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS
Kesehatan dilakukan melalui:
a. pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan;
b. pemenuhan standar proses pelayanan
kesehatan;
TIM KMKB
c. pemantauan terhadap luaran kesehatan
HARUS BISA
Peserta.
INDEPENDEN!
2) Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan
kendali biaya BPJS Kesehatan membentuk tim
kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari
unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar
klinis.
 LANDASAN HUKUM
KENDALI MUTU KENDALI BIAYA
PERMENKES NO 71 TAHUN 2013
Pasal 38
3) Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat
melakukan:
a. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan
dalam menjalankan praktik profesi sesuai
1. Sosialisasi kewenangan
kompetensi;
2. Utilization review
b. utilization review dan audit medis; dan/atau
3. Audit medis
c. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada 4. Pembinaan etika &
tenaga kesehatan. disiplin
4) Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan
kendali biaya dapat meminta informasi tentang
identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan Peserta
dalam bentuk salinan/fotokopi rekam medis
kepada Fasilitas Kesehatan sesuai kebutuhan.
 LANDASAN HUKUM
KENDALI MUTU KENDALI BIAYA
PERMENKES NO 71 TAHUN 2013
Pasal 39
(1) Fasilitas Kesehatan wajib membuat laporan
kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan secara
berkala setiap bulan kepada BPJS Kesehatan.
(2) BPJS Kesehatan wajib menerapkan Utilization
Review secara berkala dan berkesinambungan dan
memberikan umpan balik hasil Utilization Review
kepada Fasilitas Kesehatan.
(3) BPJS Kesehatan melaporkan hasil Utilization Review
kepada Menteri dan DJSN.
(4) Ketentuan mengenai mekanisme pelaporan dan
Utilization Review sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) dan ayat (3) ditetapkan dengan Peraturan BPJS
Kesehatan.
 LEMBAGA KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA

HTA CAB Tim KMKB DPM

(Health Technology (Clinically Advisory (Kendali Mutu & Kendali (Dewan Pertimbangan
Assessment) Board) Biaya) Medik)
Legitimasi Dibentuk oleh Dibentuk oleh Difasilitasi oleh BPJS K • Dibentuk oleh BPJSK
MenKes MenKes • Supporting BPJSK
INDEPENDEN ! • Medical Judgement/
2nd Opinion
Jenjang Tingkat Pusat Tingkat Pusat • Tk Pusat • Tk. Pusat
• Tk. Divisi Regional • Tk. Divisi Regional
• Tk Cabang
Aktivitas Memberikan Memberikan • Sosialisasi kompetensi • Medical Judgment
penilaian rekomendasi & kewenangan nakes • Klaim Investigation
teknologi terkait dengan • UR & Audit Medis • Utilization Review
kesehatan permasalahan • Pembinaan etika &
teknis medis disiplin profesi
pelayanan
kesehatan
Keanggota Ditunjuk oleh • Organisasi • Organisasi Profesi, Pakar Klinis
an Kementerian Profesi • Pakar Klinis,
Kesehatan RI • Akademisi • Akademisi
Kedokteran
 KENDALI MUTU & KENDALI BIAYA DI ERA JKN
Registration UNIFORM MINIMUM BASIC DATA SET
•Admission • Discharge summary
• Rekam medik • Klaim

Panduan klinis Indikator

OP PROSES
• PNPK PELAYANAN
CAB • PPK
•Alur klinis
OUTPUT/ PENGUKURAN
STRUKTUR
HTA • Sertifikasi OUTCOME • Profilling
• Registrasi • Audit medik
• Lisensi • Data mining
PERBAIKAN
OP
• Akreditasi sarana
Fasyan TIM
BPJS • Kredensialing PEM/BPJS/OP/FASYANKES kes KMKB
•Kebijakan/regulasi
•Pendidikan/pelatihan BPJS
•Manajemen
OP : Organisasi profesi •Pembiayaan
CAB: Clinical Advesory Board
•Perangkat kerja
HTA: Health technology assessment
•Panduan (Donebedian. Quality Care)
TKMKB: Tim Kendali mutu kendali biaya
 STRUKTUR DAN TUGAS TIM KMKB
1. Sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan
TIM KENDALI praktik profesi sesuai kompetensi;
MUTU DAN
2. Utilization review dan audit medis; dan/atau
KENDALI BIAYA
3. Pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.

1. KKI 4. IBI 7. Akademisi & Pakar Klinis

TINGKAT 2. PB IDI 5. PPNI 8. KFN (Komite Farmasi Nasional)
PUSAT 3. PDGI 6. IAI 9. Kesekretariatan: BPJS Kesehatan

1. IDI Wilayah 4. PPNI Wilayah 7. Kesekretariatan:

TINGKAT
2. PDGI Wilayah 5. IAI Wilayah BPJS Kesehatan
REGIONAL
3. IBI Wilayah 6. Pakar Klinis

a. Tim Koordinasi 4. PPNI Cabang b. Tim Teknis

TINGKAT 1. IDI Cabang 5. IAI Cabang Anggota Komite Medik RS
CABANG 2. PDGI Cabang 6. Kesekretariatan:
3. IBI Cabang BPJS Kesehatan
 STRUKTUR DAN TUGAS TIM KMKB
1. Sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan
TIM KENDALI praktik profesi sesuai kompetensi;
MUTU DAN
2. Utilization review dan audit medis; dan/atau
KENDALI BIAYA
3. Pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.

1. Sosialisasi kewenangan nakes:

TINGKAT
• Memiliki Sertifikat kompetensi, STR, SIP
PUSAT
• Memiliki standar sarana sesuai kompetensi
• Memiliki & mengacu Panduan praktik klinik
• Membuat rekam medis yang baik

TINGKAT 2. Utilization review: dan audit medis:

REGIONAL • Memantau indikator terpilih secara berkala
& memberikan rekomendasi perbaikan
• Melaksanakan audit medis bila ada laporan
pelayanan tidak sesuai prosedur
TINGKAT 3. Pembinaan etika dan disiplin profesi
CABANG • Mengusulkan ke organisasi profesi
 1. Memiliki Sertifikat kompetensi,
STR, SIP,
2. Memiliki standar sarana sesuai
Sosialisasi kompetensi,
kewenangan nakes:
3. Memiliki & mengacu Panduan
praktik klinik,
4. Membuat rekam medis yang baik

TKMKB : 1. Memantau indikator terpilih secara

1.TINGKAT PUSAT berkala & memberikan
2.TINGKAT REGIONAL Utilization review rekomendasi perbaikan
3.TINGKAT CABANG dan audit medis: 2. Melaksanakan audit medis bila ada
laporan pelayanan tidak sesuai
prosedur

Pembinaan etika
dan disiplin profesi Mengusulkan ke organisasi profesi
 MEKANISME KERJA TIM KMKB

Perlu diatur dalam Juknis Tim KMKB

PUSAT REGIONAL CABANG

 Rapat rutin 1 kali dalam • Rapat rutin dilaksanakan 2 kali • Rapat rutin (min 3 kali
setahun. dalam setahun. dalam setahun).
 Materi Rapat : • Materi Rapat : • Materi Rapat :
1. Membahas hasil evaluasi 1. Membahas hasil evaluasi di 1. Evaluasi utilisasi & biaya
di tingkat Cabang dan tingkat Cabang dan masalah pelkes BPJS Kesehatan
masalah lain dari anggota lain dari anggota Tim. 2. Evaluasi dan review
Tim. 2. Audit Medis oleh Tim KMKB berkala standar pelayanan
2. Sosialisasi kewenangan di tingkat Regional medis (termasuk clinical
tenaga kesehatan dalam 3. Sosialisasi kewenangan pathway)
menjalankan praktik tenaga kesehatan dalam 3. Utilization Review
profesi sesuai kompetensi menjalankan praktik profesi 4. Melakukan Audit Medis
3. Pembinaan etika dan sesuai kompetensi
disiplin profesi kepada 5. Sosialisasi kewenangan
• Tim KMKB dalam menjalankan tenaga kesehatan dalam
tenaga kesehatan mekanisme kerja dapat menjalankan praktik
4. Audit Medis oleh Tim bersinergi dengan DPM profesi sesuai kompetensi
KMKB di tingkat pusat Provinsi dan Dinkes Provinsi
talombogusty@yahoo.co.id
ASPEK ETIK

SUMPAH DOKTER
KODE ETIK DOKTER INDONESIA

senantiasa berupaya
melaksanakan profesinya dengan
standar profesi tertinggi (pasal 2)

dalam melakukan pekerjaannya

seorang dokter tidak boleh
dipengaruhi oleh sesuatu yang
mengakibatkan hilangnya
kebebasan & kemandirian profesi
(pasal 3)
KODE ETIK DOKTER INDONESIA

setiap dokter harus senantiasa

mengikuti perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi
kedokteran/kesehatan
(pasal 17)