Tutorial 1 – Muntaber

Melia Fadiansari S.
13-163
2B
FK UKI
 Tujuan pembelajaran
1. Fisiologi cairan tubuh dan elektrolit
2. Jenis dan fungsi cairan tubuh dan elektrolit
3. Dehidrasi
a. Tanda dan gejala dehidrasi
b. Faktor penyebab dehidrasi
4. Patofisiologi gangguan keseimbangan asam – basa
5. Diagnosis diare dan dehidrasi
6. Pemeriksaan penunjang
7. Penatalaksanaan
– General
– Kasus
8. Komplikasi
– Gejala klinis dan pemeriksaan lab pendukung
– Tatalaksana
 Fisiologi

Cairan tubuh dan elektrolit

 Cairan dalam tubuh
1. The Intracellular fluid
 40% of Body weight (28 – 42 liters)
2. The Extracellular fluid
20% of Body weight (14 liters)
 Fungsi air
• Absorb and distribute heat
• Protect and cushion: amniotic fluid and CSF
• Lubricate: serosa cavities, joints
• Transport medium: for all solutes
• Hydrolysis reactions
 Elektrolit dalam tubuh
• Non ions: Dextrose
Ureum
Creatinine
• Ions (salts):
Cations : Na+
K+
Ca++
Mg++
Anions : HCO3-
Cl-
Phosphate
Protein
 Fungsi elektrolit
• Co-factors zinc++ & carbonic anhydrase
• Resting membrane potential in all cells
• Act potential in excitable cells, muscle
contraction
• Acid-base balance HCO3- , H2PO4-
• Primary and secondary actived transport
• Osmosis / tonicity
 Regulation of Electrolyte

Electrolyte Regulated by
Sodium Aldosteron, ANP, ADH
Potasium Aldosteron, epinepheine, insuline,
intrinstic renal mech

Calcium Parathyroid hormone, vit D

Phosphorous Primary renal mech minor, PTH
Magnesium Primarily renal mech minor, PTH,
Vit D
4 mechanism regulate water homeostatis

If fluid osmolarity increase 1 – 2% or if blood volume drops by

~ 10% (BP)

1. ADH secretion = retain water

2. Thirst mechanism =  water intake
3. Aldosteron secretion =  blood volume
4. Sympathetic NS activated = form less urine
OSMOLARITAS
Konsentrasi suatu larutan dinyatakan sebagai
osmol per kilogram air.
80% osmolaritas cairan interstitial dan plasma
dipengaruhi oleh ion Na+ dan Cl-
Osmolaritas cairan intrasel ditentukan oleh ion K+
dan berbagai zat intrasel
 Perpindahan substansi antar
kompartmen
Difusi
• Partikel suatu substansi yang terlarut selalu bergerak dan
cenderung menyebar dari daerah yang konsentrasinya tinggi ke
konsentrasi yang lebih rendah .
Transport aktif
• Transport aktif diperlukan untuk mengembalikan partikel dari
daerah yang konsentrasinya rendah ke daerah yang
konsentrasinya lebih tinggi.
• Perpindahan seperti ini membutuhkan energi (ATP) untuk
melawan perbedaan konsentrasi. Contoh: Pompa Na-K.
Osmosis
• Larutan dengan
konsentrasi zat terlarut
yang rendah -yang
dipisahkan oleh suatu
membran yang
semipermeabel- akan
pindah ke larutan dengan
konsentrasi zat terlarut
lebih tinggi.
 Jenis dan fungsi

Cairan tubuh dan elektrolit

Tanda dan gejala

Dehidrasi
 Definisi Dehidrasi
“Dehydration is defined as the condition that results from
excessive loss of body water”
Dorland's illustrated medical dictionary. Philadelphia, W.B. Saunders, 2007.

“Dehydration describes a state of negative fluid balance

that may be caused by numerous disease entities.
The negative fluid balance that causes dehydration
results from decreased intake, increased output (renal, GI,
or insensible losses), or fluid shift (ascites, effusions, and
capillary leak states such as burns and sepsis).”
Huang L. Dehydration, Background. Pediatrics: Cardiac Disease and Critical Care Medicine. 2015. Medscape
• Dehidrasi dalam pengertian klinis adalah
tubuh kekurangan air beserta elektrolit-
elektrolitnya.

• Dehidrasi terjadi ketika seseorang kehilangan

cairan lebih banyak daripada yang
diminumnya (defisit cairan), sehingga tubuh
tidak memiliki cukup air dan cairan lainnya
untuk menjalankan fungsi normal.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3 Edisi VI

• Cairan di dalam tubuh terdiri dari unsur-unsur
cairan ekstraselular, intraselular dan intersisial.
• Jumlah air dalam tubuh dewasa dengan rata-
rata badan 70 kg mendekati 40liter, rata-rata
52% berat badannya
• Pada bayi yang baru lahir, mungkin mencapai
75% dari berat badan, kemudian menurun
secara progresif
 Klasifikasi Dehidrasi
• Dapat dikategorikan berdasarkan osmolaritas dan derajat keparahan
• Berdasarkan Osmolaritas:
1. Isonatremic(Isotonic) Dehydration:
– Cairan yang hilang mempunyai konsentrasi natrium yang sama dengan plasma darah
(130 – 150 mmEq/L)
– Hilangnya air dan natrium dari kedua kompartemen, intravaskular dan ekstravaskular,
mempunyai derajat yang sama
2. Hyponatremic(Hypotonic) Dehydration:
– Cairan yang hilang mempunyai konsentrasi natrium yang lebih besar dari plasma
darah (<130 mmEq/L)
– Karena natrium plasma rendah, terjadi perpindahan cairan dari kompartemen
intravaskular ke kompartemen ekstravaskular sehingga memperburuk deplesi cairan
intravaskular
3. Hypernatremic(Hypertonic) Dehydration:
– Cairan yang hilang mempunyai konsentrasi natrium yang lebih kecil dari plasma darah
(>150 mmEq/L)
– Karena natrium plasma tinggi, terjadi perpindahan cairan dari kompartemen
ekstravaskular ke kompartemen intracaskular dan meminimalisir deplesi cairan
intravaskular
• 80% merupakan kasus Dehidrasi Isotonik
 Klasifikasi Dehidrasi Dengan Manifestasi
Klinis
Derajat dehidrasi seseorang berdasarkan defisit berat badan,
dapat digolongkan sebagai berikut : (ilmu penyakit dalam edisi 6)
1. Dehidrasi Ringan (defisit < 5% BB) : keadaan umum sadar baik,
rasa haus +, nadi normal, pernapasan biasa, mata agak cekung,
turgor biasa, kencing biasa

1. Dehidrasi Sedang (defisit 5-10%BB) : keadaan umum gelisah,

rasa haus ++ , nadi cepat (120-140), pernapasan agak cepat,
mata cekung, turgor agak berkurang, kencing sedikit

1. Dehidrasi Berat (defisit > 10%BB) : keadaan umum apatis/koma,

rasa haus+++, nadi cepat (>140), pernapasan Kussmaul (cepat
dan dalam), mata cekung sekali, turgor kurang sekali, kencing
tidak ada
Klasifikasi Dehidrasi

• Berdasarkan Derajat
Keparahan:
Faktor-faktor

Dehidrasi
• Not drinking enough water– Reasons for not drinking
enough water include: sore throat, mouth sores,
difficulty swallowing, and/or a decreased thirst
sensation (especially in older adults)
• Illness – nausea/vomiting, diarrhea, fever, pain
• Overheated indoor air
• Mobility – inability to get water
• Excessive urine output - uncontrolled diabetes,
diuretic/water pill use
• Medications – laxatives, sedatives/sleeping
pills/anxiety medications
• Doctor’s orders to decrease water intake because of a
medical/health condition
• Excessive exercise
 Etiologi
1. Pure dehydration
– Kehilangan cairan akibat kekurangan pemasukan air
atau kehilangan air berlebih melalui paru, kulit,
ginjal, atau saluran cerna.
2. Kelebihan elektrolit (solute loading
hypertonicity)
– Ekskresi urin mengandung banyak elektrolit
– Karena pemberian makanan mengandung banyak
garam dekstrosa dan protein pada pasien koma
3. Hiperosmolaritas
– Cairan ekstraseluler  hiperosmolar, misalnya
hiperosmolar hiperglikemia, koma diabetik non
ketoasidosis
 Patofisiologi

Gangguan keseimbangan asam –

basa
• Tiga kategori perubahan umum yg
menjelaskan abnormalitas cairan tubuh :
– Volume
– Osmolalitas
– Komposisi
 Ketidakseimbangan volume
• Ketidakseimbangan volume terutama
mempengaruhi cairan ekstrasel (CES) dan
berkaitan dengan hilang/bertambahnya
natrium dan air dalam jumlah yang relatif
sama (isotonik), sehingga menyebabkan
kekurangan/kelebihan volume CES
 Penyebab Ketidakseimbangan CES
Kekurangan Volume CES
• Kehilangan mll ekstrarenal
– Mll sal. cerna
– Mll kulit
– Mll ruang ketiga
• Kehilangan mll renal
(poliuria)
– Penyakit ginjal
– Kelebihan pemakaian diuretik
– Diuresis osmotik
– Defisiensi aldosteron
Kelebihan Volume CES
• Mekanisme pengaturan yang
berubah
– Gagal jantung kongestif
– Sirosis hati
– Sindrom nefrotik
• Gagal ginjal
• Sindrom Cushing
• Kelaparan (hipoalbuminemia)
• Infus lar. salin i.v. secara cepat
 Ketidakseimbangan osmotik
• Ketidakseimbangan volume terutama
mempengaruhi cairan intrasel (CIS) dan
berkaitan dengan hilang/bertambahnya
natrium dan air dalam jumlah yang relatif
tidak seimbang, sehingga konsentrasi partikel-
partikel aktif secara osmotik akan berubah.

Mis : bila [Na] pada CES menurun  air berpindah dari CES ke CIS 
pembengkakan sel
 Ketidakseimbangan Natrium
Hiponatrium Hipernatrium
• Kehilangan natrium • Asupan air yang tidak
melampaui kehilangan air mencukupi
• Penambahan air melampaui • Kehilangan air yang
penambahan natrium berlebihan
• Hiponatremia tanpa hipo- • Bertambahnya natrium
osmolalitas serum
 Perubahan komposisional
• Kadar sebagian besar ion lain dalam
kompartemen CES dapat berubah tanpa
disertai perubahan bermakna dalam jumlah
total partikel2 yg aktif secara osmotik

Mis : [K] serum yg meningkat akan berefek pd fungsi miokardium, tetapi

tidak mengakibatkan perubahan bermakna pada osmolalitas CES
 Ketidakseimbangan Kalium
Hipokalium Hiperkalium
• Asupan K+ dari makanan yg • Asupan K+ yang berlebihan
menurun • Ekskresi K+ tidak memadai
• Kehilangan melalui sal. • Berpindahnya K+ keluar
cerna menuju CES
• Kehilangan melalui ginjal
• Kehilangan yg meningkat
melalui keringat
• Berpindahnya ke dalam sel
 Ketidakseimbangan Kalsium
Hipokalsemia Hiperkalsemia
• Defisit PTH • Hiperparatiroidisme
– Hipoparatiroidisme • Keganasan
– Hipomagnesemia
• Kelainan Metabolisme Vit D
• Kelainan Metabolisme Vit D • Imobilisasi lama
– Defisiensi
• Obat-obatan
– Ggn 25-hidroksilasi di hati
– Ggn Hidroksilasi ginjal
 Ketidakseimbangan Fosfat
Hipofosfatemia Hiperfosfatemia
• Penurunan asupan absorbsi • Penurunan ekskresi fosfat
usus ginjal
• Perpindahan dari CES ke CIS • Redistribusi dari CIS ke CES
dan tulang • Peningkatan absorbsi
• Peningkatan kehilangan asupan usus
melalui urin
 Ketidakseimbangan Magnesium
Hipomagnesemia Hipermagnesemia
• Asupan yang menurun • Penurunan ekskresi ginjal
• Kehilangan melalui saluran • Peningkatan asupan
cerna
• Peningkatan kehilangan
melalui urin
• Perpindahan dari CES ke
dalam sel/tulang
 Diagnosis

Diare dan dehidrasi

Anamnesis Pemeriksaan
Fisik
Diagnosis

Pemeriksaan
Penunjang
No Anamnesis Keterangan dari Skenario 24.1
1 Identitas pasien Nama:Tn. XYZ Pekerjaan:-
Suku /Agama:-
Umur: 40 tahun Alamat:-
Status Perkawinan:-
Jenis Kelamin: Laki-laki Pendidikan:-
2 Keluhan Utama Keluhan Lemas dan Letargi.
3 Riwayat Penyakit Sekarang: a. 1 jam setelah memakan Gado-gado
a. Onset b. Lemas dan letargi disertai Muntah2 dan BAB cair
b. Kualitas c. Sebanyak lebih dari 5x dalam sehari
c. Kuantitas d. -
d. Lokasi e. -/-
e. Faktor f. Sebelumnya Pasien, makan gado-gado dan setelah
memperberat/memperinga satu jam kemudian pasien mengalami muntah-
n muntah dan BAB cair sebanyak 5x dan dilarikan ke
f. Kronologi IGD
g. Keluhan Tambahan g. -

Tinjauan Sistem -

4 Riwayat penyakit dahulu -

5 Riwayat Penyakit Keluarga -
6 Riwayat Kebiasaan Pribadi -
 Anamnesis
• Pasien dengan diare akut(<15 hari) datang.
• Lokasi:
– Jika terjadi diare karena penyakit di Usus halus manifestasinya:
Frekuensi BAB >>>, diare cair, malabsorpsi dan sering
didapatkan dehidrasi.
– Diare karena kelainan kolon: tinja berjumlah kecil tapi sering,
bercampur darah dan ada sensasi sering ke belakang.
– Diare akut infektif: nausea, muntah, nyeri abdomen, demam
dan tinja yang sering, bias cair, malabsortif, tergantung causa
bakteri patogennya.
– Diare infeksi toksigenik: secara khas mengalami nausea dan
muntah sebagai gejala prominen bersama dengan diare air
tetapi jarang mengalami demam.
 Anamnesis
• Dehidrasi dapat timbul jika diare berat dan asupan oral
terbatas karena nausea dan muntah,terutama pada
anak kecil dan lanjut usia.
• Sesuai gejala klnis dehidrasi yang bisa ditanyakan
kepada pasien dibagi atas 3 tingkatan:
– Dehidrasi ringan (hilangnya cairan 2-5% BB), turgor
pressure kurang, apakah ada suara serak (vox cholerica),
ada riwayat jatuh dalam presyok
– Dehidrasi sedang (hilang cairan 5-8% BB), turgor buruk,
ada suara serak/tidak, riwayat jatuh dalam keadaan
presyok, nadi cepat, napas cepat dan dalam .
– Dehidrasi berat (hilang cairan 8-10% BB), ada kah
penurunan kesadaran, otot-otot kaku, ada sianosis
Sumber:1.Diare akut,buku ajar penyakit dalam Edisi IV Jilid II,Interna publishing, 2.Pedoman pelayanan medik,
perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia,PB PAPDI
Pemeriksaan penunjang
Penatalaksanaan

Secara umum
Penatalaksanaan

Sesuai kasus
 Komplikasi

Gejala klinis dan pemeriksaan lab

pendukung
 Komplikasi diare

Gangguan Keseimbangan Cairan (Dehidrasi)

Syok hipovolemik

Asidosis metabolik
 DEHIDRASI
Manifestasi
• Lesu
• Rasa haus
• Miksi berkurang dan berwarna hitam
• Tidak mampu berkeringat
• Akral dingin
• Turgor menurun
• Mukosa kering
• Tekanan darah menurun
 DEHIDRASI
(volume sirkulasi efektif ↓)

Osmolality plasma ↑

Thirst ↑ ADH ↑
Water ingestion ↑ Water
excretion ↓

Water retention

Osmolalitas plasma ↓

Volume sirkulasi ↑
 Syok hipovolemik
• Gejala klinis

Ringan Sedang Berat

• < 20% volume • 20-40% volume • >40% volume

darah darah darah
• Ektremitas dingin • Takikardi • ketidak stabilan
• Waktu pengisisan • Takipnea hemodinamika
kapiler meningkat • Oliguria • Takikardi
• Diaphoresis • Hipotensi bergejala
ortostatik hipotensi
• Vena kolaps
• Penurunan
• Cemas kesadaran
 Acidosis
• Clinical effects of severe acidosis: pH <7.2
• Cardiovascular system effects:
– Decreased myocardial contractility
– Decreased cardiac output
– Cardiac failure
– Hypotension
– Decreased hepatic and renal blood flow
– Centralization of effective blood volume
– Tissue hypoxia
– Pulmonary edema
 Steps of evaluation
1. Examine pH= Reduction ( 7.2)  Acidosis
Increase (7.5) Alkalosis
2. Examine directional change of PCO2 , [HCO3-
],
pH acid, HCO3- low  Metabolic acidosis
pH alkal., HCO3- high  Metabolic alkalosis
3. Assess degree of compensation : Mixed acid-
base disorder?
– Metabolic acidosis  PCO2 
– Metabolic alkalosis  PCO2
– Failure of respiratory compenstion= primary
respiratory acid-base disorder
– Never to initial pH through compensation !!
4. Calculate the serum anion gap
– Is the acid-base disorder organic or mineral in origin?
– We use venous sample blood electrolytes
– Electroneutrality demands:
Serum anion gap, that means:
[Na+] + [UC]= [Cl-] +[Total CO2] + [UA]
(U means: unmeasured)
 Differential diagnosis of metabolic
acidosis
Normal anion gap Increase anion gap
• GI loss of HCO3- •  acid production
• Diarrhea • Lactic acidosis
• Renal tub.Acidosis • Diab. Ketoacidosis
• Parenteral alimentation • Toxic alcohol
• Carbonic anhydr. İnh. • Acute renal failure
• K-sparing diuratics • Chronic renal failure
 Increased anion gap
Metabolic acidosis
• Ketoacidosis (diabetic)
• Uremia (renal failure)
• Salicylate intoxication
• Starvation
• Methanol intoxication
• Alcohol ketoacidosis
• Unmeasured osmoles (intoxication)
• Lactic acidosis
 Simple decompensated Acid-base
Disorders

Acid Base Disorder: pH pCO2 HCO3-

• Metabolic acidosis   
• Respiratory acidosis   
• Metabolic alkalosis   
• Respiratory alkalosis   
Komplikasi

Penatalaksanaan