Insiden Keselamatan

Pasien
Ns. Dorisnita, S. Kep, M. Kep
Materi
1. Pengertian Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
2. Jenis IKP
3. Pelaporan IKP
4. Analisa IKP
 Regulasi Nasional

1. UU No. 44 Th 2009 tentang Rumah Sakit

2. Permenkes 11/ 2017 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
3. Pedoman Nasional Keselamatan Pasien
Rumah Sakit, 2015
4. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan
pasien (IKP), 2015
 IKP di Dunia
USA:
IRELAND: Failure to communicate
Failure to detect diagnosis of spinal
an excessively cancer leading to
high blood delay treatment
calcium level

UK:
MEXICO: A chemotherapy drug
Fetal distress & untreated (Vincristine) incorrectly
neonatal jaundice causing administered into
brain damage his spine instead of vein
“ The world is a dangerous
place to live; not because of
the people who are evil, but
because of the people who
don't do anything about it.“
(Albert Einstein)
 Laporan
Institute of Medicine - IOM
TO ERR IS HUMAN
Building a Safer Health System
(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

KTD/AE Jumlah Pasien

IKP adalah setiap kejadian
Rumah Sakit (>50% Mati atau situasi yang dapat
RS di US :
Pasien tsb Mati sebab
Admisi
:Mati sb AE lain
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm
krn ME) /year
(penyakit,
di Utah &
cedera, cacat, kematian, dll) yang tidak
44,000 - KLL :
- 43,458
seharusnya terjadi.
Colorado 2.9 % 6.6 %
98,000 -Cancer :
(1992)
!!! 42,297
33.6 juta Estimasi -AIDS :
biaya: $17 - 16,516
di New $50 milyar
3.7 % 13.6 %
York(1984)
(98.000 pasien mati / tahun)

“SATU UNIT JUMBO JET”

J A T U H !!
BERPENUMPANG
268 ORANG
SETIAP HARI
 To Err is Human:
Building a Safer Health
System

(1999/2000)

Pasien Safety
 Insiden
Keselamatan
Pasien (IKP)
Kejadian yang dapat/berpotensi
mengakibatkan harm (penyakit, cedera,
cacat, kematian, dll) yang tidak seharusnya terjadi.
 Jenis-Jenis
Insiden Keselamatan Pasien
 Jenis IKP Pasien KNC
TIDAK TERPAPAR (Kejadian NYARIS CIDERA)

Proses of Care
TIDAK KTC
ERROR CIDERA
-Kesalahan proses (Kejadian TIDAK CIDERA)
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action tdk komplit
-Pakai Plan action yg salah Pasien
-Krn berbuat: commission TERPAPAR
-Krn tidak berbuat: omission

Pasien
CIDERA
KTD
(Kejadian TDK DIHARAPKAN)
 Jenis IKP significant
Pasien
TIDAK TERPAPAR KPC
potential for harm
(KONDISI POTENSIAL CIDERA)
situation

Proses of Care
TIDAK KTC
NON ERROR CIDERA
(Kejadian TIDAK CIDERA)

Pasien
TERPAPAR

Pasien
CIDERA
KTD
(Kejadian TDK DIHARAPKAN)
Kejadian Sentinel

KTD yang mengakibatkan kematian atau

cedera yang serius, kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau yang tidak dapat diterima.
KNC / Kejadian Nyaris Cedera / Near miss
Insiden tidak mengenai pasien

KTC // Kejadian Tidak cedera / No harm incident

Insiden terpapar kepada pasien tapi tidak menyebabkan cedera

JENIS INSIDEN
KTD / Kejadian Tidak diharapkan / Harmful incident / Adverse event
Insiden terpapar kepada pasien dan menyebabkan cedera.

Kejadian Sentinel
KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius, kejadian yang sangat tidak diharapkan
atau yang tidak dapat diterima.

KPC / Kondisi Potensial Cedera/ Reportable circumstance

Kondisi yang sangat potensial untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden
 PMKP 9.1 RS telah menetapkan jenis kejadian
sentinel, serta melaporkan dan melakukan analisis
akar masalah (RCA)

RS menetapkan DO tentang kejadian sentinel

a. Kematian yang tidak terduga, termasuk, tetapi tidak terbatas pada,
◎ Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi
pasien (contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi dan emboli paru-paru);
◎ Kematian atas bayi aterm
◎ Bunuh diri;
b. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit pasien atau kondisi
pasien;
c. Operasi salah tempat, salah prosedur,dan salah pasien;
 PMKP 9.1 RS telah menetapkan jenis kejadian
sentinel, serta melaporkan dan melakukan analisis
akar masalah (RCA)

RS menetapkan DO tentang kejadian sentinel

d. Terjangkit penyakit yang kronik atau penyakit fatal akibat transfusi
darah atau produk darah atau transplantasi organ atau jaringan
e. Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi yang dikirimkan
ke rumah bukan rumah orang tuanya
f. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat
kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang
disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa
latihan, serta pengunjung atau vendor pihak ketiga ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit.
 QPS 8 Data selalu dianalisis ketika muncul tren
atau variasi yang tidak diinginkan dari data itu

a) Semua reaksi transfusi,

b) Semua kejadian serius akibat reaksi obat
c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis
pascaoperasi; sebagai contoh, diagnosis praoperasi adalah obstruksi
saluran pencernaan dan diagnosis pascaoperasi adalah ruptur aneurisme
aorta abdominalis (AAA)
 QPS 8 Data selalu dianalisis ketika muncul tren
atau variasi yang tidak diinginkan dari data itu

e) Kejadian tak diharapkan atau pola kejadian tak diharapkan selama

sedasi prosedural tanpa memandang cara pemberian
f) Kejadian tak diharapkan atau pola kejadian tak diharapkan selama
anestesi tanpa memandang cara pemberian
g) Kejadian-kejadian lain; sebagai contoh, infeksi yang berkaitan dengan
perawatan kesehatan atau wabah penyakit menular
 QPS 9 RS menggunakan proses yang telah
ditetapkan untuk mengidentifikasi dan
menganalisis kejadian

a) Semua kejadian kesalahan obat (medication error), yang belum

sampai terpapar ke pasien.
b) Semua kesalahan pengobatan (medical error) yang belum sampai
terpapar ke pasien.
 Contoh Kasus
Pasien jatuh tetapi tidak mengalami cedera ◉KTC

Salah memberikan transfusi darah ke pasien dan ◉KTD

pasien mengalami alergi
Salah sisi amputasi kaki sehingga mengakibatkan ◉Sentinel
pasien cacat seumur hidup
◉KTC
Pasien meminum obat yang salah, tetapi kondisi
pasien tidak apa-apa
◉KNC
Hampir salah melakukan transfusi darah ke pasien
Tidak ada keset kaki di depan pintu toilet ◉KPC
PELAPORAN IKP

”
Pelaporan IKP
Tujuan Umum Laporan Insiden
Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD , KTC, KNC dan Kondisi
Potensial cedera (KPC) untuk meningkatkan Mutu pelayanan dan
keselamatan pasien.
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 9
Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan
insiden keselamatan pasien baik internal
maupun eksternal
Maksud dan Tujuan PMKP 9
RS menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi:
a) kebijakan,
b) alur pelaporan,
c) formulir pelaporan
d) prosedur pelaporan
e) insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi,
potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi
f) siapa saja yang membuat laporan
g) batas waktu pelaporan
 Elemen penilaian PMKP 9 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang sistem pelaporan 10 TL

sistem pelaporan insiden internal insiden keselamatan pasien - -
dan eksternal sesuai peraturan internal dan eksternal (Komite 0 T
perundang-undangan yang Nasional Keselamatan Pasien T
meliputi a) sampai dengan g) yang Kemenkes RI)
ada di maksud dan tujuan. (R)

2. Ada bukti unit kerja telah D Bukti tentang laporan insiden 10 T

melaporkan insiden keselamatan pasien paling 5 L
keselamatan pasien (D,W) lambat 2x24 jam
0 T
W • Ka unit kerja S
• Komite PMKP T
T

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 76

 Elemen penilaian PMKP 9 Telusur Skor

3. Rumah sakit mengintegrasikan D Bukti pelaksanaan tentang 10 T

pelaporan kejadian dan pengukuran integrasi laporan dan analisa 5 L
mutu agar solusi dan perbaikan yang data laporan insiden dengan 0 T
dilakukan terintegrasi. (D,W) PMKP dan perbaikannya S
T
W Komite PMKP/Tim KPRS/Komite PPI/K3RS T
4. Ada bukti RS telah melaporkan D 1) Bukti tentang laporan dan tindak 10 T
insiden keselamatan pasien setiap lanjut insiden keselamatan pasien
setiap 6 bulan kepada
5 L
6 bulan kepada representasi
pemilik dan bila ada kejadian representasi pemilik 0 T
sentinel telah dilaporkan di setiap W 2) Bukti laporan kejadian sentinel S
kejadian. (D,W) (Lihat juga TKRS kepada representasi pemilik paling T
lambat 2x24 jam
4.1)TANDAR T
3) Bukti laporan kejadian sentinel
kepada KARS paling lambat 2x24
jam

• Representasi pemilik
• Direktur
NASION
• Komite PMKP/Tim KPRS 77
 Elemen penilaian PMKP 9 Telusur Skor

5. Ada bukti RS telah melaporkan D Bukti laporan insiden keselamatan 10 T

pasien khususnya sentinel kepada 5 L
insiden IKP kpd Komite Nasional Komite Nasional Keselamatan 0 T
Keselamatan Pasien sesuai peraturan Pasien paling lambat 2x24 jam S
T
perundang-undangan. (D, W) • Direktur T
W
• Komite PMKP/Tim KPRS

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 78

 Laporan Insiden Internal dan
Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Eksternal)

Laporan Insiden RS (Internal)

Pelaporan secara tertulis setiap KNC atau KTD atau KTC
atau KPC yang menimpa pasien.

Laporan insiden keselamatan pasien Kemkes

(Eksternal) www.yankes.kemkes.go.id
Pelaporan secara anonim secara online setiap KTD atau KNC
atau KTC atau sentinel event yang terjadi pada pasien,
setelah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi, dan
solusinya.
Siapa yang bertanggung jawab
dalam incident report??
◉ Staf RS yang pertama menemukan kejadian
atau supervisornya
◉ Staf RS yang terlibat dengan kejadian atau
tidak terlibat
Pelaporan IKP Internal
 FORM LAPORAN INSIDEN INTERNAL

KPC Arjaty/IMRK/2008
Arjaty/IMRK/2008
Analisis IKP

◉ Bands biru dan hijau: Investigasi sederhana

◉ Bands kuning dan merah: RCA (root cause analysis)
 ALUR PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
PSC IN
IHPSC
UNIT HOSPITAL CEO
PERSI
LINE MANAGER

INCIDENT
ADVERSE REPORT
EVENT / 48 HOUR
NEARMISS

LINE
MANAGER

Grading
A
TAKE
ACTION

BLUE / YELLOW/
GREEN RED

SIMPLE
INVESTIGATION
INCIDENT
REPORT & /
SIMPLE
INVESTIGATION

RECOMENDATION

Analysis /
Regrading
A+ B =C
RCA
B
EXTERNAL
Feed LEARNING / REPORT REPORT
back (RECOMENDATION)
Pelaporan IKP Eksternal
INVESTIGASI
SEDERHANA

”
Siapa yang melakukan
Investigasi Sederhana ???

 Tanggung Jawab Ka Instalasi/

Kepala Unit Kerja
Form Investigasi
Sederhana
 KASUS INVESTIGASI
◉ Pasien Tn. Heri usia 65 tahun dengan Penyakit Lambung Kronis dirujuk oleh dokter SppD di
Sumbar ke RS Selamat diSEDERHANA
Jakarta untuk pemeriksaan Endoskopi.
◉ Pada hari Sabtu tgl 12 Agustus 2017 jam 08.00 Tn Heri masuk RS. Sebelumnya telah dijelaskan
bahwa tindakan ini One Day Care (ODC) dengan pembiusan dan diharuskan puasa sebelum masuk
RS. Tindakan telah direncanakan jam 10.00 WIB.
◉ Jam 11.00, setelah melalui persiapan di ruang ODC, dr. Anestesi melakukan pembiusan. Dr SpPD
akan mulai melakukan Endoskopi, tapi saat menyalakan monitor TV, ternyata alat rusak, monitor
tidak bisa menampilkan gambar.
◉ Hasil investigasi, saat itu hari pertama rotasi perawat dan yang bertugas saat itu adalah Perawat
yang baru hari pertama bertugas di ruang Endoskopi, (sebelumnya bertugas di poliklinik) tidak
mengecek alat sebelum tindakan karena mengetahui prosedur persiapan tindakan. Hasil review
dokumen belum ada Prosedur orientasi sebelum bertugas bagi perawat yang di rotasi.
◉ Petugas Teknik segera dipanggil untuk memeriksa gangguan tersebut. Hasil telaah, alat tersebut
mengalami gangguan pada switch saluran ke monitor sehingga tayangan gambar tidak muncul
pada layar monitor. Ternyata Pemantauan kondisi peralatan / maintenance alat hanya dilakukan
satu kali dalam satu tahun oleh Petugas Teknik sesuai SPOnya.
 KASUS INVESTIGASI
◉
Teknik diminta segera SEDERHANA
Jam 12.00, diputuskan untuk menghentikan tindakan dan membangunkan kembali pasien. Petugas
menghubungi Suplier alat tersebut tapi ternyata no telpon supplier tidak
diketahui dan dicari-cari tidak ditemukan sehingga supplier tidak bisa dihubungi. Setelah review
dokumen ternyata manual alat medik RS Selamat yang berisi informasi data contact person suplier
belum didokumentasi dengan baik. Biasanya Suplier mempunyai cadangan alat yang dapat disewakan
kepada RS.
◉ Tanggal 14 Agustus 2017 hari senin jam 09.00, petugas teknik mencari contact person suplier ke rekanan
dan RS lain yang menggunakan suplier yang sama. Akhirnya Suplier bisa dihubungi dan menjanjikan akan
mengirim alat pada hari selasa..
◉ Tanggal 15 agustus 2017 hari selasa jam 09.00 supllier mengirimkan alat Endoskopi ke RS. Selamat dan
siap beroperasi pada jam 10.00 dengan harga sewa alat sebesar Rp 1.500.000,-
◉ Akhirnya tindakan dilakukan pada tanggal 15 Agustus 2017 jam 10.00 WIB dan selesai pada jam 10.45
WIB, ditemukan beberapa tukak pada lambung dengan diameter berkisar antara 0,2 cm sampai 0,5 cm.
Pasca tindakan pasien dalam keadaan baik dan diijinkan pulang untuk selanjutnya menjalani rawat jalan.
◉ Pasien mempertanyakan tertundanya pelayanan dimana sudah dilakukan pembiusan tapi ternyata
tindakan tidak dapat dilaksanakan, disamping itu Tindakan yang seharusnya hanya ODC (tidak perlu
rawat inap), akhirnya harus ditunda sampai 3 hari menunggu alat yang akan dikirim Suplier sehingga
mengganggu jadwal kegiatan Pasien.
 Our process is easy
Sebab
yang
Sebab Rekom
melatar
Langsung endasi
belakan
gi
Immediate /
Proximate
…………………………….
Cause

Why ?
………. …………………… ……………….

………………… …………………………..
………………………
Why ?

…………………………
………………………..
…………………….
Cause
Root

……………………… ……………………………… ………….

RekomendasiTindakan

……………………
………………….. ………………………..

…………………………..
……………………..
………………………………….
 Perpanjangan hari rawatan
Immediate /
Proximate
Cause

Why ?
Alat rusak Supplier tdk bisa dihub Perawat tdk mengecek
alat sebelum tindakan
Monitor tdk dapat Data kontak person
menampilkan gambar Tidak mengetahui
Suvlier tidak diketahui
prosedur tindakan
Why ?

Manual/dokumen tidak ada

Rotasi hari Pertama dari
Ganggusn Switc ke monitor
poliklinik
CauseRekomendasi
Root

Maintenance alat 1 kali/ Pendokumentasi alat medik belum baik Belum ada SPO untuk
tahun perawat orientasi
Dokumentasikan deluruh
Kaji kembali SPO alat medis Buat SPO untuk perawat
ttg maintenance orientassi
alat.
Tindakan

Penyususnan danSosialisasi SPO

Revisi SPO dan lakukan
maintenance 3 bln sekali Kartu kontrol dan info supplier disamping alat medis
 Perpanjangan hari rawatan
Immediate /
Proximate
Cause

Why ?
Alat rusak Supplier tdk bisa dihub Perawat tdk mengecek
alat sebelum tindakan
Monitor tdk dapat Data kontak person
menampilkan gambar Tidak mengetahui
Suvlier tidak diketahui
prosedur tindakan
Why ?

Manual/dokumen tidak ada

Rotasi hari Pertama dari
Ganggusn Switc ke monitor
poliklinik
CauseRekomendasi
Root

Maintenance alat 1 kali/ Pendokumentasi alat medik belum baik Belum ada SPO untuk
tahun perawat orientasi
Dokumentasikan deluruh
Kaji kembali SPO alat medis Buat SPO untuk perawat
ttg maintenance orientassi
alat.
Tindakan

Penyususnan danSosialisasi SPO

Revisi SPO dan lakukan
maintenance 3 bln sekali Kartu kontrol dan info supplier disamping alat medis