ASTMA

Definicija astme

Astma – hronično zapaljenje disajnih puteva u kome

učestvuju mnoge ćelije i ćelijski elementi. Hronično
zapaljenje (inflamacija) prouzrokuje povećanje
reaktivnosti disajnih puteva, koje dovodi do
ponavljanih epizoda sviranja i stezanja u grudima,
dispnoje i kašlja, posebno noću i rano ujutru.
Epizode pogoršanja obično su povezane s
proširenom i promenljivom bronhoopstrukcijom,
koja je često spontano ili pod uticajem lekova
reverzibilna.
Faktori rizika za
nastanak astme
FAKTORI DOMAĆINA – predispozicija osobe
da oboli ili ne od astme

• Atopija
• Hiperreaktivnost disajnih puteva
• Pol
• Rasa/ etnički faktor
• Faktori rizika u vezi sa trudnoćom,
porođajem i ranim neonatalnim periodom
• Gojaznost
FAKTORI SREDINE: utiču da kod osobe sa
predispozicijom dođe do ispoljavanja bolesti, egzacerbacije
bolesti i/ili održavanja simptoma

•ALERGENI ZATVORENOG PROSTORA (kućna prašina, grinje

alergeni životinja, alergen bubašvabe, gljive, plesni, kvasci)
•ALERGENI OTVORENOG PROSTORA (poleni, gljive, plesni, kvasci)
•PUŠENJE CIGARETA (pasivno i aktivno pušenje)
•AEROZAGAĐENJE (zagađivači otvorenog i zatvorenog prostora)
•RESPIRATORNE I PARAZITNE INFEKCIJE (hipoteza higijene)
•SOCIJALNO EKONOMSKI STATUS (veličina porodice)
•NAČIN ISHRANE, LEKOVI
Genetska predispozicija

Postoje najmanje dve genetske predispozicije: jedna koja je udružena sa

razvijanjem alergije (atopija) i druga koja dovodi do hiperreaktivnosti
vazdušnih puteva nezavisno od atopije.

Atopija se definiše kao sklonost stvaranju visokih koncentracija antitela

klase IgE u kontaktu s alergenima iz okoline. Manifestuje se povišenom
koncentracijom ukupnih i specifičnih IgE antititela u serumu i pozitivnim
odgovorom u kožnom ubodnom testu na niz standardizovanih inhalacijskih
i/ili nutritivnih alergena. Atopija je važan faktor rizika za astmu i smatra se
da čak 75-90% astme u dečijoj dobi ima atopijsku podlogu.

Bronhijalna hiperreaktivnost (BHR) je stanje koje se

karakteriše preteranim bronhospazmom u kontaktu s provokativnim
stimulansom, nasleđuje se zajedno sa sklonošću ka stvaranju visokih
koncentracija antitela IgE u serumu i gen koji utiče na BHR lociran je blizu
glavnog lokusa koji reguliše nivo serumskog IgE-a na hromosomu 5q.
Danas se smatra da je za razvoj uspešnog imunskog odgovora neophodno da postoji
balans izmedju subsetova Th1 i Th2 i da je neodgovarajuće usmeren odgovor
udružen sa patološkim stanjem. Ćelije Th1 i Th2 nisu programirane kao odvojene
linije u timusu. One se razvijaju od zajedničkog prekursora i bivaju preusmerene na
određeni put razvoja, zavisno od uslova u svom mikrookruženju.
 Higijenska teorija

• Čini se da tzv. „zapadnjački“ način života nosi sa

sobom visoke higijenske standarde, porodice s manje dece,
kasniji odlazak dece u vrtiće, te promenu navika u ishrani,
stvarajući tako „polusterilnu“ okolinu, koja povećava rizik
za atopiju.
• Dolazi do poremećaja ravnoteže i promene u
kolonizaciji creva patogenima, koji stimulišu limfno tkivo i
menja se imunološki odgovor s posledičnom
neravnotežom Th1 - Th2 i izostankom stimulacije
fenotipa Th1.
• Ograničena izloženost virusnim i bakterijskim
patogenima, posebno endotoksinu u ranom detinjstvu,
rezultira nedovoljnom stimulacijom limfocita Th1, što
stvara predispoziciju za alergiju.
Izmet grinje je najčešći i
najsnažniji alergen

Izgled grinje na
elektronskom mikroskopu
 Alergeni domaćih životinja Pušenje

Alergeni otvorenog prostora

PATOFIZIOLOGIJA ASTME
Tri su osnovna poremećaja disajnih puteva u
bronhijalnoj astmi:

• Inflamacija
• Opstrukcija
• Hiperreaktivnost
 Genetska Faktori
predispozicija sredine

Inflamacija

Opstrukcija
BHR disajnih puteva

Simptomi
Prema etiološkim faktorima koji je izazivaju, astma se deli
na:
Atopijsku (ekstrinsik) astmu –
• javlja se kod mladih osoba
• često su prisutne i druge alergijske bolesti (rinitis,
ekcem, urtikarija)
• pozitivne kožne probe na različite alergene
• koncentracija IgE u serumu je povećana.

Neatopijsku (intrinsik) astmu –

• javlja se kod starijih osoba, bez atopijske sklonosti
• normalna serumska koncentracija IgE
• negativni alergijski kožni test
Postoje bolesnici koji imaju obeležja i jedne i druge grupe, te
se ne mogu svrstati na ovaj način.
 Imunološki mehanizmi bronhijalne inflamacije

• Ponovni dodir sa istim alergenom pokreće u bronhijalnoj sluzokoži

senzibiliziranog deteta hipersenzitivnu imunološku reakciju tip 1,
koja se sastoji od:

rane faze – koja se ispoljava za 5-30 min. od izlaganja

antigenu, a završava se za oko 60 min i karakteriše se
vazodilatacijom, edemom zbog povećane vaskularne
propustljivosti, kontrakcijom glatkih mišića bronha i povećanom
sekrecijom sluzi.

kasne faze – koja počinje nakon 4-12h od inicijalnog

napada i karakteriše se sekundarnim talasom bronhokonstrikcije.
• Prvi kontakt sa egzogenim antigenom (polen i dr.) odigrava se u
sluzokoži respiratornog trakta. Dendritične ćelije preuzimaju Ag i
migriraju u lokalne limfne čvorove gde prezentuju Ag T
limfocitima.

• Interakcija Ag i naivnih T-Ly (Th0) dovodi do diferencijacije ovih

ćelija u ćelije Th2 subpopulacije.

• Th2-Ly sekretuju : IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-13 i faktor stimulacije

granulocitno-monocitnih kolonija.

• IL-4 obezbeđuje da B-Ly umesto At klase IgG i IgM produkuju At

klase IgE .

• IgE se vezuju za Fc receptore mastocita i bazofila (»proces

naoružavanja mastocita i bazofila citotropnim (IgE)
antitelima«). Proces senzibilizacije na egzogeni antigen je završen.
U drugom kontaktu egzogeni antigen (alergen) se direktno vezuje za Fab
fragment IgE, koji se nalazi na površini »naoružanog« mastocita. Ovim je
ispunjen uslov za signal na koji mastociti reaguju, na taj način što promptno
izlučuju već sintetisane primarne medijatore anafilaksne reakcije:
1. Vazoaktivni amini (histamin)
2. Hemotaksni faktor za eozinofilne i neutrofilne Le
3. Enzimi (proteaze i kisele hidrolaze)
4. Proteoglikani (heparin)

Sa sekrecijom primarnih medijatora, istovremeno se pokreće i mehanizam

stvaranja novih, sekundarnih medijatora:

1. Metaboliti arahidonske kiseline (leukotrieni i prostaglandini)

2. PAF (faktor aktivacije trombocita)
3. Citokini (IL-1, IL-2, IL-3, IL-5, TNF-α, INF-γ)
 Inflamacijske ćelije – mast ćelije

Zbirni efekti medijatora su: bronhokonstrikcija (spazam glatkih mišića bronhija),

povećanje sekrecije sluzi, vazodilatacija, povećanje vaskularne permeabilnosti,
proinflamativna aktivnost (regrutacija i aktivacija zapaljenskih ćelija), sinteza
IgE, proliferacija mastocita, proliferacija i aktivacija eozinofila.
Intrinsik (neatopijska astma)
• Nema poznati alergijski uzrok
• Obično se javlja kod osoba starijih od 35 godina
• Mehanizmi kojim faktori spoljne sredine (respiratorne infekcije, lekovi –
aspirin, beta-adrenergički antagonisti, aerozagađenje, suv vazduh, jači
napor i emocionalni stres i dr.) iniciraju napad nisu u potpunosti
objašnjeni.
• Smatra se da postoji abnormalnost autonomne nervne regulacije funkcije
vazdušnih puteva tj. bronhospazam je izazvan disbalansom između
parasimpatičkog i simpatičkog uticaja.
• Kalibar vazdušnih puteva je regulisan u smislu njihove dilatacije
simpatičkom regulacijom, a parasimpatička regulacija dovodi do
bronhospazma.
• Povećana stimulacija PSY sistema može da nastane kao rezultat
izlaganja senzornih nervnih završetaka uticajima inflamacije ili kao
posledica oštećenog epitela.
• Smanjena SY stimulacija može biti posledica nedostatka u broju ili
funkciji beta-adrenergičnih receptora ili u povećanju alfa-
adrenergičnog odgovora.
Smatra se da je osnovni patofiziološki
poremećaj u svim tipovima astme
inflamacija koja nastaje kao posledica
preosetljivosti ili hiperosetljivosti
vazdušnih puteva
Inflamacija: kompleksan i dinamičan proces sa
uključenjem inflamacijskih i strukturnih ćelija i njihovim
interakcijama.

Akutna faza (alergeni, virusi) → edem, kontrakcija glatkih mišića i

povećana produkcija mukusa.

Hronična faza (ponavljani stimulusi) → oštećenje epitela i influks

inflamacijskih ćelija.

Remodelovanje → povećanje proteina ekstracelularnog matriksa,

vaskularne promene → progresivno smanjenje plućne funkcije.
 Remodelovanje
• Remodelovanje bronha je proces koji dovodi do ireverzibilnih
promena u strukturi bronha, čak i u bolesnika s blagom astmom.
• U astmi remodelovanje dovodi do oštećenja epitela, povećanja
glatkih mišića, hiperplazije miofibroblasta, ćelijske infiltracije,
angiogeneze, hipertrofije submukoznih žlezda → promene vezivnog
tkiva i strukture disajnih puteva.

Funkcionalne konsekvence:
• Smanjena dinamička rastegljivost pluća
• Bronhijalna hiperreaktivnost
• Redukcija plućne funkcije sa fiksiranom opstrukcijom i
smanjenim odgovorom na bronhodilatatore
 Bronhoopstrukcija

• Zapaljenske promene u bronhijama astmatičara podloga su za

nastanak disfunkcije disajnih puteva u astmi –
bronhoopstrukcije.

• Suženje bronhija u astmi je multifokalno, a glavni uzrok je

kontrakcija glatkih mišića provocirana agonistima koje otpuštaju
zapaljenske ćelije. To su: histamin, triptaza, PGD2 i LTC4 iz
mastocita, neuropeptidi iz lokalnih aferentnih nerava i acetilholin iz
postganglijskih eferentnih nerava.

Funkcionalni poremećaji ventilacije u astmi posledica su suženja

disajnih puteva koje zahvata sve delove bronhijalnog stabla, ali je
najizraženije u malim disajnim putevima, promera 2-5 mm.
Bronhoopstrukcija

• Ograničenje protoka vazduha pojačano je zadebljanjem

bronhijalnog zida zbog akutnog edema, ćelijske infiltracije i
remodelovanja, odnosno hronične hiperplazije miofibroblasta,
krvnih sudova i sekretornih ćelija i odlaganja matriksa u zid
bronhija.

• Bronhoopstrukciji doprinosi i nakupljanje viskoznog

sekreta.
 Nastanak bronhoopstrukcije
inflamacijske promene kontrakcija glatkog mišića
u bronhijama

bronhoopstrukcija (varijabilna)

ograničenje protoka vazduha

simptomi

bronhijalna hiperreaktivnost

 Kašalj  inflamacijski medijatori vrše stimulaciju senzornih

n. vlakana u disajnim putevima
 Dispneja  infl. medijatori deluju na aferentna nervna vlakna
 Posledice bronhoopstrukcije
CELO TRAHEOBRONHIJALNO STABLO, NAROČITO Ø 2–5 mm

porast otpora protoku vazduha

rezidualni volumen 

hiperinflacija

rad disajnih mišića 

zamor mišića

respiracijska insuficijencija
 Hiperreaktivnost disajnih puteva
• Sklonost bronhija preteranom sužavanju kao odgovor na
provokativni nadražaj je najznačajniji patofiziološki poremećaj
u astmi. Mehanizmi odgovorni za bronhijalnu hiperreaktivnost
vezani su za izmenjenu fiziologiju glatke muskulature bronha zbog
promena u kontraktilnosti, ali i za zapaljenske promene u zidu
bronha i peribronhalnoj regiji koje pojačavaju sužavanje bronha.

• Hipersekrecija sluzi kao posledica hiperplazije peharastih ćelija i

submukoznih žlezda u procesu remodeliranja bronha dodatno
otežava protok vazduha kroz disajne puteve. Disajni putevi
ispunjeni su obilnim i gustim sekretom, koji se sastoji od
zapaljenskog eksudata, a manji delovi od sluzi s obiljem
deskvaminiranih epitelnih i zapaljenskih ćelija, eozinofila i limfocita
 Poremećaj gasova u krvi
• Tokom asmatičnog napada dolazi do porasta otpora usled suženja lumena disajnih
puteva zbog bronhospazma, edema i zadržavanja povećane količine sekreta. Porast
otpora uzrokuje otežano pražnjenje pluća, dolazi do hiperinflacije pluća, širenja
grudnog koša i poremećaja funkcije disajne muskulature.

• U asmatskom napadu bronhoopstrukcija je difuzna, ali nije ravnomerna. Takva

neravnomerna raspodela protoka vazduha ima za posledicu regionalnu
neusklađenost ventilacije i perfuzije što se reflektuje promenama parcijalnih
pritisaka gasova u krvi.

• U početku napada bronhokonstrikcije, hiperventilacijom se kompenzuju učinci

slabije ventiliranih područja pa je parcijalni pritisak ugljen-dioksida u krvi još
normalan ili čak i snižen. U već razvijenom napadu nadoknada hiperventilacijom je
nedovoljna, pa nastaje hiperkapnija, tj. respiratorna acidoza.

• Od početka napada postoji blaža ili teža hipoksemija. Hipoksemija ometa oksidaciju
laktata, koji se u povećanim količinama nakupljaju pri povećanim disajnim
naporima - posledica je i metabolička acidoza.

• Arterijska hiperkapnija uvek upućuje na težak astmatični napad koji treba agresivno
lečiti.
PATOFIZIOLOGIJA AN

•Porast otpora pri protoku

vazduha tokom celog dis. ciklusa
•Smanjena elastičnost pluća
•Poremećaj distribucije
ventilacije i perfuzije
•Hiperventilacija
•Hipoksemija, hipokapnija
•Hipoventilacija, resp. zamor
•Hipoksemija, hiperkapnija,
acidoza
 Karakteristični simptomi astme:

• kašalj
• zviždanje u grudima
• otežano disanje (gušenje)
• osećaj teskobe/pritiska u grudima
Karakteristični simptomi astme
• Ponavljane epizode sviranja u grudima
• Naporan kašalj tokom noći i rano ujutru
• Kašalj i sviranje nakon fizičkog naprezanja
• Kašljanje, sviranje ili stezanje u grudima po
izlaganju alergenima ili aerozagadjivačima
• Prehlade koje se spuštaju u pluća ili traju
duže od 10 dana
• Povlačenje simptoma nakon uzimanja
antiasmatskih lekova
 Napadi astme (pogoršanja)
• Naglo pojačanje gušenja, teskobe u grudima, kašalj,
zviždanje u grudima ili kombinacija ovih simptoma.

• Otežan izdisaj.

• Težina varira od blagih do napada sa visokim smrtnim

rizikom.
• Najteži klinički oblik astme jeste akutni teški napad –
status astmatikus u kome je bolesnik životno ugrožen.
Asmatični napad traje duže, ne povlači se na uobičajenu
terapiju i može se završiti letalno.
 Lečenje astme
Cilj lečenja astme jeste uklanjanje
simptoma i uspostavljanje normalne
ili što je moguće bolje funkcije
pluća, kao i smanjenje rizika od
pojave teških napada.

Lečenje treba da redukuje broj i težinu

napada i omogući bolesniku
normalan život, uključujući i
sportske aktivnosti.
Lečenje astme uključuje:

• Promenu načina života – izbegavanje

alergena
• Program desenzibilizacije
• Učenje tehnike relaksacije i kontrole disanja
u napadu
• Farmakoterapiju
Tearpija lekovima koji se udišu?

 Direktan i brz kontakt leka sa plućima –

lokalna primena, lek ne deluje na druge
organe
 Malo sistemskih neželjenih efekata
 Primenjuju se daleko niže doze (do 20 puta
manja doza istog leka ukoliko se udiše, u
odnosu na tabletu)
 Početak delovanja brz
 Inhalaciona terapija
Lekovi koji koriste kad počne napad gušenja/stezanja
- bronhodilatatori kratkog dejstva
Ventolin, Berodual

Lekovi koji sprečavaju pojavu gušenja = zaštitni

lekovi Obavezna redovna primena!
- bronhodilatatori dugog dejstva Serevent
- kortikosteroidi Flixotide, Becloforte,
Pulmicort
Kombinovani lekovi: Seretide, Symbicort
Potpuna kontrola astme

Mogens Jensen,
Danska

Mont Everest

6. maj 2005.