ACS-Acute Coronary

Syndrome
Acute Coronary Syndrome (ACS) menggambarkan
keadaan gangguan aliran darah koroner parsial
hingga total ke miokard secara akut.
ACS : UAP/NSTEMI


STEMI
Anatomi koronaria
ateroskeloris
Epidemiologi
Risk Factors
Modifiable Non-modifiable
Smoking
Gender and Age
Hypertension male > 45 y.o
Obesity female > 55 y.o
Diabetes Mellitus
Dyslipidemia Family History
Low HDL < 40 male < 55 y.o
female < 65 y.o
Elevated LDL / TG
 Etiologi
 Ciri khas patofisiologi kondisi NSTEMI adalah
akibat ketidakseimbangan antara suplai dan
demand oksigen miokard. Mekanisme yang
paling sering terlibat dalam ketidakseimbangan
tersebut disebabkan oleh menurunnya suplai
oksigen ke miokard.
• peningkatan
kebutuhan oksigen
Spasme miokard (demam,
Pembuluh Ua
Trombus sekunder
takikardia, tirotoksikosis),
• penurunan aliran darah
darah koroner (hipotensi) atau
• penurunan pasokan
oksigen miokard
(anemia atau
hipoksemia)
Nyeri Dada Khas Infark
Nyeri dada Angina Saat Istirahat (>20
Menit)
Nyeri dada angina Pertama Kali (de
Nuvo) dengan tingkatan CCS III
Cresendo Angina
Angina Paska Infark
 Typical infarction angina symptoms

Chest pain substernal or retrosternal are like pressure, sharp,

stabbing, heaviness radiating to the left arm, neck, lower
jaw, and back, duration > 20 minutes, accompanied by
systemic symptoms such as nausea, vomiting, cold sweat
 Typical vs Atypical Chest Pain
ATYPICAL CHEST PAIN
TYPICAL CHEST PAIN

• Retrosternal pressure or heaviness

(‘angina’) Radiating to the left arm, neck, or
jaw, which may be intermittent (usually
lasting for several minutes) or persistent.
• These complaints may be accompanied by
other symptoms such as diaphoresis,
nausea, abdominal pain, dyspnoea, and
syncope
• Atypical presentations are not uncommon
• These include epigastric pain, indigestion,
stabbing chest pain, chest pain with some
pleuritic features, or increasing dyspnoea
• More often observed in older (.75 years)
patients, in women, and in patients with
diabetes, chronic renal failure, or dementia

Hamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054

 Diagnosis

Anamnesis EKG

Cardiac
Marker
ESC Guidelines for the management of Acute Coronary Syndrome in patients
without persistent ST Elevation.2011
 Persangkaan SKA

Non Kardiak Angina Stabil (Kronik) Kemungkinan Definitif SKA

SKA

• EKG: Normal atau Tanpa Elevasi segmen Elevasi segemen ST

(STEMI) atau LBBB Baru
nondiagnostik ST
• Marka Jantung
awal: Normal • Perubahan ST
dan/atau
Observasi 12 jam setelah • Gelombang T
awitan Angina • Angina berlanjut
• Marka Jantung Positif
• Hemodinamik
• Angina tdk berulang • Angina berulang,atau
abnormal
• EKG:tdk berubah • EKG: perubahan ST
• Marka jantung:Normal dan/atau gelombang Definitif SKA Evaluasi terapi reperfusi
T
• Marka Jantung : positif

NEGATIF POSITIF
Diagnostik: Bukan SKA atau Diagnosis: Definitif atau Terapi
Resiko rendah SKA sangat mungkin SKA NSTEMI

Pemantauan rawat Jalan

Algoritma evaluasi dan tatalaksana SKA

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
Pemeriksaan penunjang
EKG
Karakteristik abnormalitas gambaran EKG yang ditemui
pada NSTEMI  depresi segmen ST atau elevasi transient
dan atau perubahan pada gelombang T (inversi
gelombang T, gelombang T yang datar, gelombang T
pseudo-normal).
Jumlah lead yang menunjukkan depresi segmen ST dan
derajat depresi segmen ST mengindikasikan luas dan
keparahan iskemia dan berkorelasi dengan prognosis
Elektrokardiografi

 The most important

 Serial EKG is routinely
 Classify ACS
 Determine severity and prognosis
  Elevasi Segmen ST pada J Point pada 2 lead yg
berhubungan
STEMI  ≥0.25 mV Pada laki-laki dibawah 40th
 ≥0.2 mV pada laki-laki diatas 40th, or ≥0.15 mV pada
wanita di lead V2–V3 dan/atau ≥0.1 mV pada lead
lainnya

Depresi Segmen ST horizontal/downsloping baru ≥ 0.1 mV

NSTEMI/UAP pada 2 lead yg berhubungan
T Inverted ≥ 0.1 mV

ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting
with ST-segment elevation. 2011.
Marka Jantung
 Pada pasien dg SKA
Peningkatan enzinm
Troponin terjadi 4 jam
setelah onset gejala
 Troponin dapat bertahan
selama 2 minggu didalam
darah
 Pemeriksaan serial harus
dilakukan dlm 6-12 jam jika
pemeriksaan pertama
negatif Pemeriksaan CKMB
atau Troponin T sangat
bermanfaat utk
mendiagnosis SKA
ESC Guidelines for the management of Acute Coronary Syndrome in patients without
persistent ST Elevation.2012
Stratifikasi rasio
TIMI telah divalidasi untuk prediksi
kematian 30 hari dan 1 tahun pada
berbagai spektrum SKA termasuk
UAP/NSTEMI.
 GRACE

Grace Risiko kematian di RS

≤108 <1%
109-140 1-3%
>140 >3%

Grace Kematian 6bulan keluar RS

≤88 <3%
89-118 3-8%
>118 >8%
Klasifikasi ini ditujukan untuk memprediksi mortalitas saat perawatan di rumah sakit dan dalam
6 bulan setelah keluar dari rumah sakit.
 KILLIP
Kelas Killip Temuan Klinis Mortalitas
I Tidak terdapat gagal jantung (tidak terdapat ronkhi 6%
maupun S3)
II Terdapat gagal jantung ditandai denga S3 dan ronkhi 17%
basah pada setengah lapang paru
III Terdapat edema paru ditandai oleh ronkhi basah di 38%
seluruh lapang paru
IV Terdapat syok kardiogenik ditandai oleh tekanan darah 81%
sistolik <90 mmHg dan tanda hipoperfusi jaringan

Stratifikasi risiko berdasarkan kelas Killip merupakan klasifikasi risiko berdasarkan indikator klinis
gagal jantung sebagai komplikasi infark miokard akut dan ditujukan untuk memperkirakan
tingkat mortalitas dalam 30 hari
Management
 Oxygen

 Anti-ischemia drugs
 Nitrates  NTG 0,3 – 0,6 mg dapat diulang sampai 3x (interval 5
menit)
 Morphin / pethidin  2-4 mg dapat diulang setiap 5-15menit
sampai dosis max. 320 mg
 Beta blocker
 ACE inhibitor

 Antiplatelet drugs
 Aspirin  dosis 160 – 325 mg
 Clopidogrel  1 x 75 mg p.o
 GP IIb/IIIa inhibitor
 Anticoagulation drugs
 unfractionated heparin
 low molecular weight heparin (LMWH)

 Terapi Reperfusi
 Trombolitik  Streptokinase1.5 mega unit dalam 100 ml
larutan salin atau dextrose 5% dalam waktu kurang dari 1
jam (golden period <6 jam setelah serangan)
 Percutaneous Coronary Intervention (PCI)
Kontra Indikasi Fibrinolitik
Kontraindikasi Absolut Kontraindikasi Relatif
Stroke hemoragik atau stroke yg Transient Ischaemic Attact(TIA)
penyebabnya blm diketahui dg dlm 6 bulan terakhir
awitan kapanpun
Stroke iskemik 6 bulan terakhir Pemakaian antikoagulan oral
Kerusakan sistem syaraf sentral Kehamilan atau dalam 1 minggu
dan neoplasma post-partum
Trauma operasi/trauma kepala yg Resusitasi traumatik
berat dalam 3 minggu terakhir
Penyakit perdarahan Hipertensi refrakter (TDS >180
mmHg)
Diseksi aorta Penyakit hati lanjut
Infeksi endokartis
Ultus peptikum yang aktif

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
Regimen Fibrinolitik untuk Infark Miokard
Akut
Agen Dosis Awal Ko Terapi Kontraindikasi
Antitrombotik spesifik
Streptokinase (Sk) 1,5 juta U dalam 100 Heparin iv selama Sebelum SK atau
ml dextrose 5% atau 24-48 jam Anistreptase
dlm larutan salin
0,9% dlm 30-60 menit
Alteplase (tPA) Bolus 15mg IV Heparin IV selama
0,75 mg/kg selama 24-48 jam
30 menit, kemudian
0,5 mg/kg selama 60
mrnit
Dosis total tidak
lebih dari 100 mg

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
Terapi NSTEMI
Anti Penyekat Beta (Beta Blocker) (Kelas I-B)
Iskemik
Nitrat (Kelas I-C)

Calcium Channel Blocker (CCB) (Kelas I-B)

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
Terapi NSTEMI
Anti Aspirin : dosis loading 150-300 mg, dosis
pemeliharaan 75-100 mg
Platelet
Ticagrelor: dosis loading 180 mg,dosis
pemeliharaan 2x90 mg
Clopidogrel: Dosis loading 300 mg, dosis
pemeliharaan 75 mg/hari

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
Terapi NSTEMI
Ace Captopril : 2-3 x 6,25-50 mg
Inhibitor
(Mengurangi Ramipril : 2,5-10 mg/hari dalam 1 atau 2 dosis
remodelling,
menurunkan
angka
kematian Lisinopril: 2,5-20 mg/hari dalam 1 dosis
pasca-infark)

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
Terapi NSTEMI
Harus diberikan pada setiap pasien SKA (tanpa
Statin kontraindikasi)Anti inflamasi dan stabilisasi Plak (Kelas I-A)

Terapi statin dosis tinggi hendaknya dimulai sblm pasien

keluar RS, target LDL<100 mg/dL (Kelas I-A)

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
Terapi NSTEMI
Anti Fundaparinuks : 2,5 mg subkutan (Kelas I-A)

Koagulan
(HARUS
DITAMBAHKAN Enoksaparin : 1 mg/kg,dua kali sehari (Kelas I-B)
pd terapi
Antiplatelet
Secepat UFH :Bolus i.v 60 u/g,dosis mak 4000 U, Infus i.v 12 U/kg selama 24-
Mungkin) 48 jam dg dosis maksimal 1000 U/jam, Target aPTT 1,5 – 2x Kontrol
(Kelas I-C)

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
 Terapi Reperfusi pada NSTEMI
Rekomendasi
Urgent PCI (<2 jam)
Kelas rekomendasi Level
Angiography segera I C
dilakukan (<2 jam) pd
pasien dengan:
Angina refrakter
Gagal Jantung
Aritmia ventrikel yg
mengancam
Hemodinamik tdk stabil

Early Invasive (<24 jam) Pada pasien dengan Skor I A

GRACE > 140 atau
dengan paling tidak 1
kriteria resiko tinggi

Invasive Strategy (72 jam 1 kriteria resiko tinggi I A

setelah presentasi) Gejala rekuren

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
 Differential Diagnosis
Kondisi Durasi Kualitas Lokasi

Angina >2 menit <10 menit Tertekan, tertindih berat, Retrosternal, menjalar ke
terbakar leher, lengan kiri
Unstable angina 10-20 menit Seperti angina, namun Seperti angina
lebih berat
Diseksi aorta Mendadak, nyeri hebat Sensasi dirobek Dada anterior, kadang
menjalar ke punggung, antar
skapula
Emboli pulmonal Mendadak beberapa Pleuritik Kadang lateral, tergantung
menit-jam lokasi emboli

Perikarditis Jam-hari, episodik Tajam Retrosternal / apeks, dapat

menjalar ke bahu

Refluks esofageal 10-60 menit Terbakar Substernal, epigastrium

Ulkus peptikum berkepanjangan
Tatalaksana STEMI
 Oksigen
suplemen oksigen harus diberikan pada pasien dengan saturasi
oksigen arteri <90%
 Nitrogliserin (NTG)
dosis 0,4mg dapat diberikan sampai 3 dosis dengan interval 5
menit. selain mengurangi nyeri dada, NTG juga dapat
menurunkan kebutuhan oksigen miokard. jika nyeri dada terus
berlangsung dapat diberikan NTG IV
 Morfin
dosis 2-4mg dan dapat diulang dengan interval 5-15 menit
sampai dosis 20mg.
 Aspirin
merupakan tatalaksana dasar pada pasien yang dicurigai STEMI.
aspirin bukkal dengan dosis 160-325 mg dan aspirin oral dengan dosis
75-162 mg
 Beta Bloker
metoprolol 5 mg setiap 2-5 menit sampai total 3 dosis.15 menit setelah
dosis IV dilanjutkan dengan metoprolol oral dengan dosis 50 mg tiap 6
jam selama 48 jam, dan dilanjutkan 100 mg tiap 12 jam
 Terapi Reperfusi
reperfusi dini akan memperpendek lama oklusi koroner, meminimalkan
derajat disfungsi dan dilatasi ventrikel
THANK
YOU