PHARMACEUTICAL CARE

PADA GAGAL HATI

 PENDAHULUAN
 Fungsi liver
- Sintesis empedu yg pecah lemak di small intestine,
metabolisme bilirubin
- Sintesis albumin dan protein pembekuan
- Sintesis kolesterol
- Glikogenolisis, glukoneogenesis utk energi
- Konversi amonia mjd urea
- Membersihkan drh dr obat – obatan dan zat racun lainnya
- Regulasi pembekuan darah
- Metabolisme steroid
Gagal hati akut (Acute liver failure)
-Kerusakan scr cepat fgs liver dlm koagulopathy ( INR >
1.5)
-Tjd hepatic encephalopathy tanpa ada sirosis
- Kondisi sakit < 26 mgg
-Edema serebral krn hiperammonia
-Peningkatan volume drh intrakranial dan cerebral blood
flow
-Reversibel
-Tdd :
a. Fulminant hepatic failure
- Encephalopathy dgn onset of symptom 8 mgg,liver
sehat sebelumnya
b. Subfulminant hepatic failure
- Pasien dgn peny liver selama 26 mgg sblm berkem-
bang ke HE

 Etiologi
- Hepatitis A , B,C (jarang) , CMV,Herpes simplex virus
-Obat - obat : parasetamol, INH, ciprofloxacine, INH dll,
fenitoin, obat penurun lipid : atorvastatin
-Peny Wilson, sindroma Reye
 Gagal hati kronik ( chronic liver disease)
- Proses penyakit liver berupa destruksi progresif dan
regenerasi parenkim hati menuju fibrosis dan sirosis
- Terjadi dlm jk waktu lama
- Hipetensi portal
- HE
- Jarang cerebral oedema
- Irreversibel

 Etiologi
- Hepatitis B,C, CMV
- Alcoholic cirrhosis
- Obat : amiodarone,MTX, nitrofurantoin
- Metabolik : non alcoholic fatty liver disease ( NAFLD),
Wilson ‘s disease
- Autoimmune : autoimmune chronic hepatitis,PBC,
Primary sclerosing cholangitis (PSC)

 Problema medik
- Hepatic encephalopathy
- Variceal bleeding
- Ascites
- Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP)
- Hepatorenal syndrome
 Problema terkait obat (DRP)
- Pemilihan obat kurang tepat
- ADR
- Untreated indication
- Sulitnya penyesuaian dosis
- Drug induce HE
- Dosis obat tdk adekuat
 Penatalaksanaan problema medik
a. Hepatic encephalopathy (HE)
- Sindroma perubahan status mental berhubungan dgn
kegagalan hati dgn karakteristik cognitive skills,per-
burukan kemampuan motorik, somnolence , koma

- Presipitan : hipovolemia, gangguan metabolik, GI

bleeding, infeksi, konstipasi, obat , dehidrasi, hipokalemia,
hipotensi
Terapi
* Kurangi jumlah ammonia atau produk nitrogen di sistem
sirkulasi dgn cara
a. Tingkatkan intake BCAA ( leusin, isoleusin, valin) drpd
AAA ( fenilalanin,triptofan,tirosin, tiroksin).
b. Pemberian laktulosa 3-4 x 15-20 ml / hari
- Akut : 30 to 45 ml ad diare kmd dosis reduced &
perbaikan status mental
- Kronik : 2-4 x/hari
c. Neomycin / kanamycin p.o 4 x 500-1000 mg, metro-
nidazole 3-4 x 500 mg
d. Flumazenil ( benzodiazepin antagonis) 0,2-15 mg i.v
bila terapi konvensional gagal
e. Pemberian antibiotika ( sefalosporin gen III, kuinolon
profilaksis SBP
- Pemberian L-ornithine L-aspartate (LOLA)
* L-ornithine stimulasi siklus urea loss of ammonia
* L-ornithine + l-aspartate  kdr glutamat meningkat
Glutamate transaminase
Glutamat + ammonia glutamin
•Hindari obat yg bekerja di SSP : opiat, benzodiazepines,
antidepressants, antipsychotic
• Hindari pemakaian diuretik, -blocker

 Monitoring
-Kondisi pasien : status mental ( grade HE)
-Efek katartik : 2 - 4 x / hari
-Elektrolit : Na, K
 Hipertensi Portal dan variceal bleeding
- Manifestasi : hematemesis and / or melena
- Faktor risiko : alkohol, NSAID, riwayat variceal bleeding
sebelumnya
- Profilaksis primer : beta blocker ( propanolol 3 x 10 mg
atau nadolol 1x20 mg
* target : penurunan HR 20-25%
- Managemen :
* Resusitasi volume
* Koreksi koagulopathy  tranfusi
* Cegah recurrence perdarahan varises   blocker (
profilaksis sekunder)
* Preservasi fgs liver
• Terapi perdarahan  vasoactive drug ( somatostatin,
octreotide, terlipressin), vit K, anti fibrinolitik ( transamin)
• Pemberian stres ulcer prophylactic  PPI, H2 blocker,
antasida
 Profilaksis infeksi ( cegah SBP)  ciprofloxacin IV (400
mg BID), ceftriaxone IV (1 g/day)
 Monitor : warna faeses

 Ascites
- Akumulasi cairan di rongga peritonium akibat aktivasi
RAAS
- Picu komplikasi :SBP, GERD, hepatorenal syndrome,
umbilical hernia
 *Manajemen :
-bed rest, restriksi Na dan air, stop alkohol, pemberian
diuretik loop ( furosemida ) 1x40 mg dan spironolaktone
1x100 mg ( dpt ditingkatkan dgn perbandingan 40:100
* Cegah komplikasi (bacterial peritonitis, hernia, efusi
pleural, sindroma hepatorenal ,distres pernapasan)
* BB turun 0.5 kg/hari ( tanpa oedema), 1 kg/hari ( dgn
oedema)
* Hindari terapi over agresif cegah ketidakseimbangan
asam-basa, hipokalemia, deplesi volume intravaskular
,compromised renal function, HE,kematian
* parasintesis bl tjd refractory ascites

- Monitor : BB, lingkar perut, TD,elektrolit ( K,Na),

 Sindrom Hepatorenal
- Komplikasi dr advanced cirrhosis
- Ditandai dgn vasokonstriksi renal yg intensif  perfusi
renal dan GFR ↓↓, kemampuan ekskresi Na dan air ↓↓
- Cr serum > 1,5 mg/dL, tdk ada shock, tdk dgn terapi obat
nefrotoksik, tdk adanya ( proteinuri, hematuri, USG renal
abnormal)

Terapi
- Liver transplantation
-Terapi diuretik distopperburuk penyakit ginjal
-Terapi vasoconstrictor (terlipressin) + albumin efektif
- Bila ada refractory ascites  parasintesis
- Dialisis
- Hindari diuretik
-Hindari obat nefrotoksis
Penatalaksanaan DRP
1. Pemilihan obat kurang tepat
- Pemahaman kurang thd perub farmakokinetik dan
farmakodinamik obat pd pasien gagal hati
a. Perubahan farmakokinetik
* perubahan hepatic blood flow  klirens hepatik
 eliminasi morphin turun  toksisitas 
* Kerusakan hepatoselular  blood flow  
ekstraksi hepatik dan portal shunt  tingkatkan bioav
utk obat dgn rasio ekstraksi tinggi ( propranolol, pethi-
din)
* perub protein-binding   fraksi bebas (morphine,
chlorpromazine, &diazepam)
* pergeseran cairan ke arah ekstravaskuler   Vd
b. Perub farmakodinamik
- Tingkatkan sensitivitas thd sedatif atau hipnotik
2. ADR
- Monitoring obat yg didistribusikan ke SSP, dimetabolisme
di hepar scr ekstensif
3. Penyesuaian dosis dgn hitung skala CPS
-Total point : < 6 mild hepatic impairment
6-10 moderate hepatic impairment
> 10 severe hepatic impairment
 Non or minor change of dose
- Mild liver disease
- Extensive eliminaion of drug by kidneys and no renal
disfunction
- Drug is enzyme- limited and given acutely
- Drug is flow/enzyme-sensitive and only given acutely by
i.v route
- No alteration in drug sensitivity
 Decrease in dose up to 25%
- Elimination by the liver does not exceed 40% of the
dose; no renal dysfunction
- Drug is flow limited and given by i.v route, with no large
in protein binding
- Drug has a large therapeutic ratio

 Decrease in dose > 25 %

- Drug metabolism is affected by liver disease, adminis-
tered chronically
- Drug has narrow therapeutic range, protein binding
altered significantly
- Drug is eliminated by kidneys and renal function severely
affected
- Altered sensitively to drug due to liver disease
 Konseling
- Hindari konsumsi NSAID, kortikosteroid scr bebas
- Hindari drug induce liver disease yg dibeli scr bebas

 Implikasi farmasi klinik

- Pertimbangkan kemungkinan drug induce hepatotoxicity
Liver injury pd setiap peny liver
- Waspada pd obat ikatan protein tinggi
- Waspada drug induce HE
- Waspada intake Na terutama pd CH
- Awasi drug induce gastric bleeding t.u pd CH
 CONTOH KASUS
1. Pasien a.n Tn.S, umur 53 thn, masuk rumah sakit dgn
keluhan perut membesar selama 1 bulan, muntah darah
dan BAB berwarna hitam, kesadaran menurun dan ber-
bicara nglantur. Data lab leukosit 5000 / lpd,Hb 6,5
g/dL,albumin 2,4 g/dL, globulin 4,3 g/dL, trombosit
75.000 g/dL, K : 2,8 g/dL ; suhu tubuh 38 C, TD 110 /
80 mmHg, nadi 90 x/mnt, RR 20 x/mnt. Pasien
mendapat terapi NaCl 0,9% 20 tts/mtt, tranfusi PRC 2
kolf, furosemid injeksi 1-0-0, diazepam 2 mg 1-0-0,
kanamycin kaps 3 x 500 mg, Vit K inj 4 x 1.
Pharm care .....
1. Subjective

2. Objective

3. Asesment
- asesmen problema medik x terapi
- DRP
4. Planning
- Rekomendasi terapi
- Monitoring
- Koseling
2. Pasien a.n Ny. MR, usia 63 thn, BB 70 kg, masuk ke ru-mah
sakit tgl 15 Maret 2017, dengan keluhan perut sedikit
membesar selama 1 minggu, kedua kaki bengkak, cegukan,
mual, sebah. Pasien menderita sirosis hepatika dan rutin
berobat ke poli Hati. Pasien pernah mengalami hematemesis
melena.Riwayat obat furosemida 40 mg tab.1-0-0,
spironolakton 100 mg tab.1-0-0, curcuma tab1-1-0,propanolol
40 mg tab 3 x ½. Data vital : suhu 36oC,TD 120/80 mmHg, RR
22 x/mnt, nadi 90x/mnt; data klinik : oedema kedua kaki,
ascites. Data lab : leukosit 4.000 / lpd, Hb 8,5 g/dL, trombosit
75.000 g/l, albumin 2,4 g/dl, globulin 4,3 g/dl.Terapi yang
diberikan infus aminoleban 15 tt/mnt, NaCl 15 tts/mnt,
furosemida inj 1-0-0, spironolakton 100 mg 1-0-0, omeprazole
inj 2x20 mg, antasida sir 3 x C1, ondansetron inj 2 x 8 mg,
klorpromazina 25 mg 1-0-0. Setelah mengkonsumsi obat pasien
mengalami penurunan kesadaran (somnolence )