LAPORAN KASUS

STROKE INFARK
Oleh :
dr. Rachindi Qory Trysia

Pembimbing :
1. dr. Ade Fitra
2. dr. Putri Maulina

Narasumber :
dr. Agus Permadi, Sp.S

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

K E M E N T E R I A N K E S E H ATA N
REPUBLIK INDONESIA
R U M A H S A K I T O T O R I TA B ATA M
2017/2018
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. E
JK : Laki-laki
Umur : 57 tahun
Suku bangsa : Batak
Alamat : Bengkong
Pekerjaan : Swasta
RM : 00-40-11-83
 Anamnesis

Tidak sadarkan diri

Pasien datang ke IGD RSBP dengan keadaan tidak sadarkan

diri dialami sejak 30 menit sebelum masuk rumah sakit. Sebelum tidak
sadarkan diri ± 1 jam sebelumnya pasien mengeluh tangan dan kaki
kanan terasa kebas lemah, tidak dapat digerakkan yang dialami secara
tiba-tiba saat sedang melakukan aktivitas (bekerja). Sebelumnya
pasien tidak pernah mengeluh keluhan ini. Sebelumnya pasien juga
mengeluh nyeri kepala berdenyut (+), Tengkuk terasa nyeri dan
tegang, bicara tidak jelas seperti pelo, dan tiba-tiba terjatuh dan
pingsan, muntah (-), mual (-), demam (-), riwayat trauma kepala (-),
riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol, riwayat diabetes mellitus (-),
riwayat kesadaran menurun sebelumnya (-), riwayat kejang (-),
riwayat stroke dalam keluarga (-), riwayat penyakit jantung (-).
 Riwayat Penyakit
Keluarga
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada anggota keluarga
• Riwayat DM : disangkal yang menderita penyakit
• Riwayat HT : diakui seperti ini.
namun tidak terkontrol
• Riwayat penyakit jantung :
disangkal
• Riwayat stroke : disangkal
• Riwayat trauma kepala : Riwayat Pribadi dan
disangkal
Sosial
• Riwayat kejang : disangkal
Merokok : diakui (15 tahun,
namun sudah berhenti 3
bulan ini)
Pemeriksaan Fisik

KU TSS TD : 135/95 x/menit Temp 36,0⁰C

Kesadaran Somnolen HR : 72 SpO2 99%
BB 70 kg RR 20 x/menit
Kepala Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-

Leher Tak tampak kelainan, tak teraba pembesaran KGB

Thorax Gerak napas simetris statis dan dinamis

Cor : S1-S2 reguler, murmur (-) gallop (-)
Pulmo : SN vesikuler, wheezing -/-

Abdomen BU (+) normal, supel , datar, nyerti tekan (+)

epigastrium
Ekstremitas Akral hangat, oedem (-), sianosis (-)
Status Neurologis

 GCS E3M5V4 = 12
 FKL : Normal
 RM : KK (-), KS (-)
 Nn Cranialis : pupil bulat isokor, Ø 2,5/2,5 mm, RCL +/+,
RTCL +/+
 Nn Cranial lain : parese NVII Dextra dan parese N.XII
Dextra tipe cental
 Sistem Motorik
P & K lateralisasi dextra
T
 N
 N

RF RP
N N - -
N N - -

 Sensorik : dbn
 Otonom : BAK (+), BAB (+)
Skor Siriraj
 (2,5 x 1) + (2x0) + (2x1) + (0,1x95) + (3x0) – 12
 2,5 + 0 + 2 + 9,5 + 0 – 12 = 2 (Stroke Hemoragik)

Skor Hasanudin
 TD : 1, waktu terjadinya serangan : 6,5, sakit kepala :
1, kesadaran menurun : 7,5, muntah proyektil : 0 =
16 (Stroke Hemoragik)
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Test Hasil Range normal
Hb 14,1 gr/dl 11.0 – 16.5 g/dl
HCT 40,8 % 35 - 50
MCV 83,6 ( fL) 80 - 97
MCH 28,9 (pg) 26,5 – 33,5
MCHC 34,6 (g/dL) 31,5 - 35
Leukosit 10.880 /uL 4.000 – 11.000 /uL
Trombosit 342.000 /uL 150.000 – 450.000 /uL
Eosinofil 3,6 % 0-5
Basofil 0,3 % 0-1
Neutrofil 72,6 % 46-75
Limfosit 18,1 % 17-48
Monosit 5,4 % 4-10
GDS 118 mg/dl 70-140
Gol Darah B+
Ureum 15,7 mg/dl 13,0-43,0
Creatinin 1,18 mg/dl 0,70-1,30
Elektrolit
Natrium 140 meq/l 135-147
Kalium 3,7 meq/l 3,5-5,0
  CT-Scan

Kesan : tampak lesi

hipodens batas tidak
tegas di thalamus
sinistra
 Rontgen Thorax
AP

Kesan : Normal
EKG

Kesan : Normo Sinus

Rythm
Resume

Seorang laki-laki 57 tahun datang ke IGD RSBP dengan penurunan

kesadaran yang dialami sejak 30 menit sebelum masuk rumah sakit.
Sebelumnya pasien mengalami hemiparese dextra ± 1 jam sebelum tidak
sadarkan diri, pasien tidak pernah seperti ini. Keluhan disertai dengan nyeri
kepala berdenyut, tengkuk terasa nyeri dan tegang, lidah pelo, dan tiba-tiba
terjatuh dan tidak sadar, riwayat hipertensi yang tidak terkontrol. Dalam
pemeriksaan fisik kesadaran apatis dengan GCS 12, tekanan darah 135/95
mmHg lain-lain dalam batas normal. Dalam pemeriksaan neurologis
ditemukan, hemiparese pada ekstremitas superior dextra dan ekstremitas
inferior dextra, parese N.VII dextra dan parese N. XII dextra tipe sentral.
Pada pemeriksaan laboratorium semua dalam batas normal, pada
pemeriksaan ct scan tampak lesi hipodens di thalamus sinistra, EKG normo
sinus rhytm , RO thoraks normal.
 Diagnosis

Diagnosis :
 Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran dengan
lateralisasi dextra + hemiparese dextra + parese N.VII
dextra + N. XII dextra tipe sentral
 Dianosis Topis : Sistem karotis sinistra
 Diagnosis Etiologi : Non hemoragik Stroke

Diagnosis Banding
 Stroke Hemoragik
 Penatalaksanaan

Emergency Advice dr. Agus, Sp.S

 IVFD NaCl emergency  O2 3-5 lpm Nasal kanul

 Citicolin 1X250 mg iv jika SpO2 >94%
 Asam traneksamat 500  IVFD 2A 20 tpm
mg IV  Citicolin 2x250 mg IV
 Manitol 250 mg IV  Asam traneksamat dan
manitol stop
 Rawat ruang biasa
 Observasi KU dan TTV
Follow Up
Tanggal 23 Desember 2017
Kesadaran : Apatis
GCS:E3 M5 V4
TD : 140/90 mmHg
Motorik
P dan K lateralisasi dextra
NnCr lain: parese N.VII dextra dan
parese XII dextra sentral
Terapi
 IVFD 2A 20 tpm
 Citicholin 2X250 mg/ IV
 Ranitidin 2x50 mg/IV
 Clopidogrel 1x75 mg tab PO
 Diet cair 6x250 cc / NGT
24 Desember 2017
Kesadaran : Apatis
GCS:E3 M5 V4
TD : 130/90 mmHg
Motorik
P dan K lateralisasi dextra
NnCr lain: parese N.VII dextra dan
parese XII dextra sentral
Terapi
 IVFD 2A 20 tpm
 Citicholin 2X250 mg/ IV
 Ranitidin 2x50 mg IV
 Clopidogrel 1x75 mg tab PO
 Diet cair 6x250 cc / NGT
Follow Up
25 Desember 2017 26 Desember 2017
Keluhan : Badan sisi kanan lemah, nyeri kepala (+), Keluhan : Badan sisi kanan lemah, nyeri kepala (+),
Kesadaran : Kompos mentis Kesadaran : Kompos mentis
GCS:E3 M5 V4 GCS:E3 M5 V4
TD : 110/70 mmHg TD : 110/70 mmHg
FKL: Terganggu FKL: Terganggu
Motorik Motorik
P /NN K 33/55 T /NN P /NN K 33/55 T /NN
NnCr lain: parese N.VII dextra dan parese XII dextra NnCr lain: parese N.VII dextra dan parese XII dextra
sentral sentral

Terapi Terapi
 IVFD 2A 20 tpm  IVFD 2A 20 tpm
 Citicholin 2X500 mg/ IV  Citicholin 2X500 mg/ IV
 Ranitidin 2x50 mg IV  Ranitidin 2x50 mg IV
 Clopidogrel 1x75 mg tab PO  Clopidogrel 1x75 mg tab PO
 Diet cair 6x250 cc / NGT  Diet cair 6x250 cc / NGT
 Ceftriaxone 1x1 gr IV  Ceftriaxone 1x1 gr IV
Follow Up
27 Desember 2017 28 Desember 2017
Keluhan : Badan sisi kanan lemah, nyeri kepala Keluhan : Badan sisi kanan lemah, nyeri kepala
berkurang, tengkuk terasa tegang (-), berkurang, tengkuk terasa tegang (-),
Kesadaran : Kompos mentis Kesadaran : Kompos mentis
GCS:E3 M5 V4 GCS:E3 M5 V4
TD : 110/70 mmHg TD : 110/70 mmHg
FKL: Terganggu FKL: Terganggu
Motorik Motorik
P /NN K 33/55 T /NN P /NN K 33/55 T /NN
NnCr lain: parese N.VII dextra dan parese XII dextra NnCr lain: parese N.VII dextra dan parese XII dextra
sentral sentral

Terapi Terapi
 IVFD 2A 20 tpm Boleh Pulang
 Citicholin 2X500 mg/ IV  Disolf 3x1 tab PO
 Ranitidin 2x50 mg IV  Citicolin 2x500 mg tab PO
 Clopidogrel 1x75 mg tab PO  Cefixim 2x200 mg tab PO
 Diet cair 6x250 cc / NGT  Clopidogrel 1x75 mg tab PO
 Ceftriaxone 1x1 gr IV
 Analisis Kasus

Teori Kasus

Stroke adalah pembentukan defisit

neurologik fokal atau umum terjadi
secara mendadak atas dasar gangguan
peredaran darah otak serta mempunyai
pola gejala yang berhubungan dengan
waktu. Defisit neurologi disini adalah
adanya gangguan fungsi neurologik.
Mendadak menunjukkan suatu periode
waktu yang singkat (beberapa menit,
jam bahkan hari). Berdasarkan vaskuler
berarti kelainan primernya terdapat
pada peredaran darah ke otak1.
Dari anamnesis data yang
menunjang adalah defisit
neurologis berupa
kelemahan badan sisi
kanan, yang muncul
secara tiba-tiba saat
melakukan aktivitas,
didahului nyeri kepala,
tanpa didahului trauma.
 Analisis Kasus

Teori Kasus

Faktor resiko yang dapat Pada pasien faktor resiko

dimodifikasi adalah yang ditemukan adalah
hipertensi, penyakit merokok dan riwayat
jantung, diabetes melitus, hipertensi yang tidak
merokok, dan
hiperlpidemia. Sedangkan terkontrol.
faktor yang tidak dapat
dimodifikasi adalah jenis
kelamin, suku bangsa,
dan genetik3.
 Analisis Kasus

Teori Kasus

Hipertensi merupakan Pemeriksaan fisik yang menunjang

ke arah diagnosis kerja adalah bukti
salah satu faktor resiko hipertensi pada pemeriksaan tanda
penyebab tersering vital Namun demikian tidak
menutup kemungkinan stroke yang
serangan stroke menyerang pasien merupakan stroke
iskemik/infark serebri. hemoragik, dikarenakan terjadi nyeri
kepala sebelum pasien mengalami
penurunan kesadaran yang
merupakan gejala peningkatan TIK
yang lebih menonjol.
 Perdarahan intraserebri Infark thrombosis Emboli

Gejala Hemiplegi cepat terjadi Gejala berangsur-angsur progresif Gejala mungkin cepat terjadi,
dalam hitungan menit atau jam dan pasien biasanya sadar namun
biasanya kesadaran bagus dapat juga menurun apabila
emboli besar

Penemuan khusus Hipertrofi jantung, hipertensi Penyakit jantung aterosklerosis Aritmia atau infark jantung
retinopati (sumber emboli biasanya dari
jantung)
Tekanan darah Hipertensi berat Sering hipertensi Normal

Penemuan CT-scan Peningkatan densitas, mungkin darah Pada fase akut adanya area Pada fase akut adanya area
dalam ventrikel avaskuler, edem avaskuler, edem, kemudian
berubah
Gejala Hemiplegi cepat terjadi Gejala berangsur-angsur progresif Gejala mungkin cepat terjadi,
dalam hitungan menit atau jam dan pasien biasanya sadar namun
biasanya kesadaran bagus dapat juga menurun apabila
emboli besar
 Analisis Kasus

Pemeriksaan rangsang meningeal dan kaku kuduk yang

negatif dapat membantu menyingkirkan kemungkinan
meningitis. Dari pemeriksaan motorik didapatkan kekuatan otot
ekstremitas superior dan inferior dextra mengalami kelemahan
dengan nilai kekuatan 3, sedangkan pada ekstremitas superior
dan inferior sinistra didapatkan kekuatan baik dengan nilai 5.
Hal ini menunjukkan adanya kelemahan badan sisi kanan atau
hemiparese dextra dan ditemukan parese N.VII dan parese N.XII
dextra tipe sentral yang dikarenakan infark serebri sinistra.
 Analisis Kasus

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik sebelum dilakukannya CT-scan dapat
dilakukan penegakkan diagnosis berdasarkan sistem scoring:
Hasanudin skor

Interpretasi : NHS < 15, HS > 15,

Nilai tertinggi 44, nilai terendah 2
Skor pasien :
TD : 1, waktu terjadinya serangan : 6,5, sakit kepala : 1, kesadaran menurun : 7,5, muntah proyektil : 0 = 16 (Stroke Hemoragik)
 Analisis Kasus

Skor Stroke Siriraj

Rumus :
(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x muntah) + (0,1 x tekanan diastolik) – (3 x penanda
ateroma) – 12

Keterangan :
Derajat kesadaran 0 = kompos mentis; 1 = somnolen;
Muntah 2 = sopor/koma
Nyeri kepala 0 = tidak ada; 1 = ada
Ateroma 0 = tidak ada; 1 = ada
Hasil : 0 = tidak ada; 1 = salah satu atau lebih (diabetes; angina; penyakit pembuluh
Skor > 1 darah)
Skor < -1 Perdarahan supratentorial
-1 s/d 1 Infark serebri
meragukan

Skor pasien:

(2,5 x 1) + (2x1) + (2x0) + (0,1x95) + (3x1) – 12

2,5 + 2 + 0 + 9,5 + 0 – 12 = 2 (Stroke Hemoragik)
 Analisis Kasus

Dari pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis ke arah

stroke iskemik, diantaranya adalah pemeriksaan CT-scan
menjadikan diagnosa stroke infark menjadi lebih tegak dengan
ditemukannya lesi hipodens pada hemisfer cerebri sinistra. Hal ini
cocok dengan klinis yang ditemukan dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Untuk pemeriksaan darah/laboratorium dalam
batas normal.
 Analisis Kasus

Teori Kasus

Manitol adalah larutan Hiperosmolar

yang digunakan untuk terapi Terapi pada saat di IGD
meningkatkan osmolalitas serum. Dengan
alasan fisiologis ini, cara kerja Diuretic diberikan Manitol dan
Osmotik (Manitol) ialah meningkatkan
osmolalitas plasma dan menarik cairan Asam traneksamat karena
normal dari dalam sel otak yang
osmolarnya rendah ke intravaskuler yang
olmolar tinggi, untuk menurunkan edema anamnesis dan pemeriksan
otak.
Asam traneksamat merupakan obat fisik, skor hasanudin dan
antifibrinolitik yang diberikan untuk
mengurangi perdarahan, dengan cara skor siriraj lebih mengarah
mencegah disolusi clot pembekuan
darah akibat perdarahan. ke stroke perdarahan.
 Analisis Kasus

Teori Kasus

Penatalaksanaan pada pasien stroke iskemik yang

pertama adalah oksigen untuk mencegah terjadinya Pada pasien ini diberikan
hipoksia otak.
Clopidogrel merupakan salah satu antiplatelet tatalaksana oksigen,
golongan thienopyridines yang mampu mengurangi
agregasi dengan menghambat reseptor adenosin
difosfat (ADP) pada platelet secara ireversibel.
clopidogrel, citicolin dan
Citicholin memiliki sifat neuroprotektif dan
neurorestoratif pada sel saraf yang mengalami iskemi.
ceftriaxone
Pemberian Citicholin diharapkan mencegah
kerusakan sel saraf lebih lanjut sekaligus
mengembalikan fungsi sel saraf yang mengalami
iskemik.
Ceftriaxone bertujuan untuk mencegah terjadinya
infeksi.
Pemberian Ranitidine sebagai antagonis H2
bertujuan untuk mencegah terjadinya stress ulcer.
 Analisis Kasus

Prognosis ad vitam pada kasus ini ad bonam, hal ini dipengaruhi

oleh keadaan pasien pada saat datang dengan kesadaran apatis dan tensi
135/95 dan setiap hari berangsur adanya perbaikan KU pasien pulang dengan
kesadaran kompos mentis. Untuk prognosis ad fungsionam dubia ad bonam
dikarenakan sangat tergantung dari ketelatenan pasien dalam menjalani
fisioterapi. Kecenderungan bonam dipengaruhi oleh luas lesi yang tidak
terlalu besar sehingga pengembalian fungsi diharapkan dapat kembali
mendekati semula. Prognosis sanationam dubia ad malam dikarenakan
adanya faktor resiko hipertensi yang butuh kesadaran dan perhatian dari
pasien untuk mengontrolnya. Setelah dapat ditegakkan diagnosis, perlu
dilakukan terapi segera agar tidak terjadi iskemik lebih lanjut. Prinsip terapi
dari stroke iskemik adalah perbaikan perfusi ke otak, mengurangi oedem
otak, dan pemberian neuroprotektif.
TERIMA KASIH