VITAL SIGN

DENI IRAWAN, M.Kep

 Vital sign atau Tanda vital
• merupakan bagian dari data dasar yang di kumpulkan
oleh perawat selama pengkajian.Tanda vital dimasukan
dalam pengkajian fisik secara menyeluruh atau di ukur
satu persatu untuk mengkaji kondisi klien.Penetapan
data dasar dari tanda vital selama pemeriksaan fisik rutin
merupakan kontrol terhadap kejadian akan
datang.Kebutuhan dan kondisi klien menentukan
kapan,dimana,dan bagaimana tanda vital dengan
benar,mengerti dan dapat menginterpretasikan
nilainya,menyatakan temuannya dengan tepat dan mulai
melakukan intervensi sesuai dengan kebutuhan.
 Pedoman berikut ini membantu perawat untuk
memasukkan pengukuran tanda vital ke dalam
praktik keperawatan:
• Perawat yang merawat klien bertanggung jawab terhadap
pengkajian tanda vital.Perawat harus mendapatkan tanda
vital,menginterpretasikan makna dari tanda
vital,menginterpretasikan makna dari tanda vital tersebut dan
membuat keputusan intervensi.
• Peralatan harus berfungsi dan sesuai,peralatan yang digunakan
untuk mengukur tanda vital (mis,thermometer) harus berfungsi
dengan baik untuk menjamin temuan yang akurat.
• Peralatan harus dipilih berdasarkan kondisi dan karakteristik klien
(mis; manset sfigmomanometer ukuran dewasa tidak digunakan
untuk anak-anak)
• Perawat mengetahui batas nilai normal tanda vital.Nilai normal
klien mungkin berbeda dengan batas standar menurut umur atau
kondisi fisik.
 Lanjutan
• Perawat mengetahui riwayat medis klien,terapi dan
obat-obat yang diberikan.Banyak penyakit atau
pengobatan menyebabkan perubahan yang dapat
diduga pada tanda ital.Banyak obat mempengaruhi
sedikitnya satu tanda vital.
• Perawat mengontrol atau meminimalkan faktor
lingkungan yang dapat mempengaruhi tanda vital
• Peawat menggunakan pendekatan yang teratur dan
sistematik ketika mengukur tanda vital.Setiap prosedur
memerlukan pendekatan satu per satu untuk
menjamin nilai yang akurat.Pengaturan memudahkan
keefektifan (mis,frekuensi pernapasan dapat diukur
ketika mengukur suhu oral).
 Lanjutan
• Cara pendekatan pada klien dapat mengubah tanda
vital,perawat mendekati klien dengan tenang.
• Berdasarkan kondisi klien,perawat melakukan
kolaborasi dengan dokter untuk menentukan frekuensi
pengkajian tanda vital.
• Perawat mengembangkan rencana penyuluhan untuk
mengintruksikan klien atau pemberi perawatan
mengkaji tanda vital
• Perawat menganalisis hasil dari pengukuran tanda
vital.
 SUHU TUBUH
• perbedaan antara jumlah panas yang di produksi oleh
proses tubuh dan jumlah panas yang hilang ke
lingkungan luar.Meskipun dalam kondisi tubuh yang
ekstrem dan aktifitas fisik,mekanisme kontrol suhu
manusia tetap menjaga suhu inti atau suhu jaringan
dalam relatif konstan.bagaimanapun suhu permukaan
berfluktuasi bergantung pada aliran darah ke kulit dan
jumlah panas yang hilang ke lingkungan luar.
 Tempat pengukuran suhu
• Oral
• Rektal
• aksila,
• membran timpani
 KONTROL NEURAL DAN
VASKULAR
• Hipotalamus yang terletak antara hemisfer
serebral,Hipotalamus anterior mengontrol
pengeluaran panas,dan hipotalamus posterior
mengontrol produksi panas
 lanjutan
• sel saraf di hipotalamus anterior menjadi panas melebihi
normal,impuls akan di kirim untuk menurunkan suhu
tubuh.
• Mekanisme pengeluaran panas termasuk
berkeringat,vasodilatasi pembuluh darah,dan hambatan
produksi panas.
• Darah didistribusi kembali ke pembuluh darah
permukaan untuk meningkatkan pengeluaran panas,jika
hipotalamus posterior merasakan suhu tubuh lebih
rendah dari normal,vasokontriksi pembuluh darah
mengurangi aliran darah ke kulit dan ekstremitas.bila
vasokontriksi tidak efektif dalam pencegahan tambahan
pengeluaran panas,tubuh mulai menggigil.
 PRODUKSI PANAS
• Panas diproduksi didalam tubuh melalui
metabolisme,yang merupakan reaksi kimia pada
semua sel tubuh,makanan merupakan sumber
bahan bakar yang utama bagi
metabolisme.Jumlah energi yang digunakan
untuk metabolisme adalah laju metabolik
 PENGELUARAN PANAS
• Radiasi adalah perpindahan panas dari
permukaan suatu objek ke permukaan objek lain
tanpa keduanya bersentuhan (dengan
melepaskan pakaian atau selimut)
• Konduksi adalah perpindahan panas dari satu objek ke
objek lain dengan kontak langsung.Ketika kulit hangat
menyentuh objek yang lebih dingin,panas hilang.Panas
berkonduksi melalui benda padat, gas, dan cair
(memberikan kompres es atau memandikan klien
dengan air dingin)
 Konveksi
• perpindahan panas karena gerakan
udara,Pada saat kecepatan arus udara
meningkat,kehilangan panas konvektif
meningkat ( kipas angin listrik
meningkatkan kehilangan melalui
konveksi)
 Evaporasi
• perpindahan energi panas ketika cairan berubah
menjadi gas.Tubuh secara kontinu kehilangan
panas melalui evaporasi,kira-kira 600-900 ml
sehari menguap dari kulit dan paru-paru,yang
mengakibatkan kehilangan air dan panas.
Faktor yang mempengaruhi suhu
tubuh
• Usia

• Olahraga

• Aktivitas otot memerlukan peningkatan suplai darah dan

pemecahan karbohidrat dan lemak,hal ini menyebabkan
peningkatan metabolisme dan produksi Kadar Hormon

• Secara umum wanita mengalami fluktuasi suhu tubuh

yang lebih besar dibandingkan pria.variasi hormonal
selama siklus menstruasi menyebabkan fluktuasi suhu
tubuh,kadar progesteron meningkat dan menurun secara
bertahap selama siklus
• Stres
• Stres fisik dan emosi meningkatkan suhu tubuh
melalui stimulasi hormonal dan
persarafan,perubahan fisiologi tersebut
meningkatkan panas
• Lingkungan
• Lingkungan mempengaruhi suhu tubuh,jika klien
berada dilingkungan luar tanpa baju
hangat,suhu tubuh mungkin rendah karena
penyebaran yang efektif dan pengeluaran panas
yang konduktif.
 Perubahan Suhu
Demam
• Hiperpireksia atau Demam terjadi karena mekanisme
pengeluaran panas tidak mampu untuk
mempertahankan kecepatan pengeluaran kelebihan
produksi panas,yang mengakibatkan peningkatan suhu
tubuh abnormal
 Pola demam
-terus menerus (tingginya menetap),
-Intermiten (demam memuncak secara berseling dengan
suhu normal dan suhu kembali normal dalam 24 jam),
-Remiten ( Demam memuncak dan turun tanpa kembali
ke tingkat suhu normal)
-Relaps (Periode demam diselingi dengan tingkat suhu
normal,episode demam dan normotermia dapat
memanjang lebih dari 24 jam)
 lanjutan
Kelelahan akibat panas
• Terjadi bila diaforesis yang banyak mengakibatkan kehilangan
cairan dan elektrolit secara berlebihan,disebabkan oleh lingkungan
yang terpajan panas.
Hipertermia
• Peningkatan suhu tubuh sehubungan dengan ketidakmampuan
tubuh untuk menungkatkan pengeluaran panas atau menurunkan
produksi panas
Hipotermia
• Pengeluaran panas akibat paparan terus menerus terhadap dingin
mempengaruhi kemampuan tubuh untuk memproduksi
panas,mengakibatkan hipotermia.
 Persiapan untuk mengukur
suhu tubuh
• Kaji tanda dan gejala perubahan suhu dan faktor yang
secara normal mempengaruhi suhu tubuh
• Jelaskan bagaimana cara mengukur suhu tersebut
dan pentingnya menjaga posisi yang tepat sampai
pembacaan lengkap
• Ketika mengukur suhu oral tunggu 20-30 menit
sebelum mengukur suhu,jika klien merokok atau
makan,minum yang panas atau dingin
Siapkan peralatan dan bahan yang
di butuhkan
– Termometer yang tepat
– Tisu lembut
– Pelumas (untuk termometer kaca rektal)
– Pena,lembar pencatatan
– Sarung tangan sekali pakai
– Pembungkus plastik
– Cuci tangan
 Langkah pengukuran suhu
aksila
• Pasang gorden di sekeliling tempat tidur dan /tutup pintu kamar
• Tempatkan klien pada posisi telentang atau duduk
• Singkirkan pakaian atau gown dari bahu dan lengan
• Siapkan termometer
• Letakkan termometer di tengah aksila,turunkan lengan menjepit
termometer dan taruh lengan menyilang didada klien
• Biarkan termometer selama 5-10 menit.
 Pengukuran suhu oral
• biarkan termometer di bawah lidah
selama 3 menit sesuai aturan
 Pengukuran suhu rektal
• Bantu klien untuk posisi sim dengan
fleksi kaki bagian atas
• Beri pelumas secukupnya
• Pakai sarung tangan sekali pakai
• Masukkan termometer dengan lembut ke
bagian anus
• Biarkan termometer selama 3 menit
Termometer Aksila
 NADI
• aliran darah yang menonojol dan dapat
diraba di berbagai tempat pada tubuh,nadi
merupakkan indikator status
sirkulasi.Supaya sel berfungsi secara
normal harus ada aliran darah yang
kontnu dan dengan volume sesuai yang
didistribusika darah ke sel-sel yang
membutuhkan nutrien.
 Fisiologi
• Aliran darah mengaliri tubuh, Impuls elektris dari
nodus sinoatrial(SA)ke nodus atrioventrikel(AV)
menuju otot jantung untuk menstimulasi
kontraksi jantung.setiap kontraksi
ventrikel,darah yang masuk ke aorta sekitar 60
sampai 70 ml (volume sekuncup).
• setiap ejeksi volume sekuncup,dinding aorta
berdistensi,menciptakan gelombang denyut
dengan cepat berjalan melalui bagian akhir
arteri,pada saat nadi mencapai arteri
perifer,dapat dirasakan dengan mempalpasi
arteri dengan ringan pada dasar tulang atau
otot.jumlah denyut yang terjadi dalam 1 menit
adalah kecepatan nadi
 Tempat Nadi
• Temporal di atas tulang tengkorak,di atas
dan lateral terhadap mata
• Karotid sepanjang tepi medial otot
sternokleidomastoid di leher
• Apikal :Rongga interkosta ke empat
sampai ke lima pada garis midklavikula kiri
 Lanjutan
• Brakial alur diantara otot bisep dan trisep pada
fosa antekubiti
• Radial pada pergelangan tangan
• Femoral di bawah ligamen inguinal,di tengah
antara simfisis fubis dan spina iliaca anterior
superior
• Pedis dorsal sepanjang bagian atas
kaki,diantara tendon ekstensi dari jari kaki
pertama dan besar
 Faktor yang mempengaruhi
Frekuensi Nadi
• Latihan fisik jangka pendek meningkatkan
frekuensi nadi,Atlet yang dilatih dalam jangka
waktu yang lama akan memiliki frekuensi
jantung istirahat yang rendah sehingga
menurunkan prekuensi nadi
• Suhu Demam dan panas meningkatkan
frekuensi nadi,hipotermia menurunkan frekuensi
nadi
 lanjutan
• Emosi
• Obat-obatan
• Hemoragi
• Perubahan postur
• Gangguan paru
Prosedur Mengkaji Frekuensi
Nadi
Persiapan
• Sebelum pengukuran nadi,pertimbangkan faktor yang
mempengaruhi secara normal karakter nadi (mis;
usia,latihan,dan perubahan postur)
• Anjurkan klien untuk rileks dan tidak bicara (jika klien
baru melakukan kegiatan aktif,tunggu 5 sampai 10
menit)
• Siapkan peralatan dan bahan : Jam tangan dengan
detik, pena,formulir pencatatan, dan stetoskop
• cuci tangan
 Mengukur nadi radialis
• Jika klien telentang,letakan lengan bawah
menyilangi dada bawah atau di samping tubuh
dengan pergelangan tangan sedikit fleksi dan
telapak tangan menghadap ke bawah,jika klien
duduk,tekuk siku 90 derajat dan sokong lengan
bawah pada kursi atau pada lengan
perawat,fleksikan sedikit pergelangan tangan
dengan telapak tangan menghadap ke bawah
• Letakkan ujung dua jari pertama di atas
alur sekitar bagian radial atau ibu jari
bagian dalam pergelangan tangan klien
• Tekan sedikit pada radius,abaikan nadi
awalnya,kemudian rilekskan tekanan
sehingga nadi dapat di raba dengan
mudah
• Jika nadi teratur,hitung frekuensi selama
60 detik.kaji frekuensi dan pola serta
ketidakteraturan.
 Frekuensi Jantung normal
(denyut/menit)
Usia Frekunsi Jantung
• Bayi 120-160/mnt
• Todler 90-140/mnt
• Prasekolah 80-110/mnt
• Usia sekolah 75-100/mnt
• Remaja 60-90/mnt
• Dewasa 60- 100/mnt
Dua jenis ketidaknormalan yang
biasa terjadi pada frekuensi nadi
Takikardia adalah frekuensi jantung yang
meningkat secara tidak normal,di atas 100
denyut permenit pada dewasa,
Bradikardia adalah frekuensi yang
lambat,di bawah 60 denyut permenit pada
dewasa.
 PERNAPASAN
Kelangsungan hidup manusia bergantung
pada kemampuan oksigen (O2) untuk
mencapai sel-sel tubuh dan
karbondioksida (CO2) dikeluarkan dari sel
 Faktor yang mempengaruhi
Karakter Pernapasan
• Olahraga
• Nyeri Akut
• Merokok
• Anemia
Penurunan kadar hemoglobin menurunkan
jumlah pembawa O2 dalam darah,individu
• Posisi Tubuh
 Frekuensi Pernapasan rata-
rata normal
• Usia Frekuensi
• Bayi baru lahir 35-40
• Bayi (6 bln) 30-50
• Todler 25-32
• Anak-anak 30-20
• Remaja 16-19
• Dewasa 12-20
 Prosedur mengkaji
Pernapasan
• Kaji faktor yang secara normal mempengaruhi
karakter pernapasan
• Jika klien sedang aktif,tunggu 5 sampai 10
menit
• Pastikan klien dalam posisi nyaman
• Siapkan peralatan dan bahan:Jam tangan
dengan detik,pena,dan lembar pencatatan
• Pastikan dada klien dapat di lihat
 lanjutan
• Observasi siklus pernapasan komplit (satu inspirasi
dan satu ekspirasi)
• Jika irama teratur pada orang dewasa,hitung jumlah
pernapasan dalam 30 detik dan kalikan 2.Pada bayi
dan anak kecil,hitung pernapasan satu menit penuh
• Pada orang dewasa jika irama tidak teratur hitung
dalam 60 detik
• Catat kedalaman,irama dan siklus pernapasan
 Gangguan dalam pola
Pernapasan
• Bradipnea : Frekuensi bernapas teratur namun
lambat secara tidak normal
• Takipnea : napas teratur namun cepat secara
tidak normal
• Hiperpnea : napas sulit,peningkatan
kedalaman,peningkatan frekuensi,secara normal
terjadi setelah olahraga
• Apnea : Napas berhenti untuk beberapa
detik
• Hiperventilasi : Frekuensi dan kedalaman
pernapasan meningkat
• Hipoventilasi : Frekuensi abnormal dalam
kecepatan dan kedalaman,ventilasi depresi
• Cheynestoke : Frekuensi dan kedalaman tidak
teratur,di tandai dengan periode apnea dan
hiperventilasi yang berubah-ubah
• Kussmaul: Pernapasan dalam secara tidak
normal dan frekuensi meningkat
• Biot : Pernapasan dangkal secara tidak normal
untuk dua atau tiga napas di ikuti periode apnea
 TEKANAN DARAH
• Tekanan darah merupakan kekuatan lateral pada
dinding arteri oleh darah yang di dorong dengan tekanan
dari jantung,tekanan sitemik atau arteri darah.Aliran
darah mengalir pada sistem sirkulasi karena perubahan
tekanan,darah mengalir dari daerah yang tekanannya
tinggi ke daerah yang tekanannya rendah.kontraksi
jantung mendorong darah dengan tekanan tinggi ke
aorta.Puncak dari tekanan maksimum saat ejeksi terjadi
adalah tekanan darah sistolik,Pada saat ventrikel
relaks,darah yang tetap dalam arteri menimbulkan
tekanan diastolik
 Faktor-faktor vaskuler yang
mempengaruhi Tekanan Darah
• Tahanan Perifer
Sirkulasi darah melalui jalur arteri,arteriol,kapiler,venula
dan vena.Arteri dan arteriol dikelilingi oleh otot polos
yang berkontraksi atau relaks untuk mengubah ukuran
lumen,ukuran arteri dan arteriol berubah untuk mengatur
aliran darah bagi kebutuhan jaringan
lokal,misalnya,apabila lebih banyak darah yang
dibutuhkan oleh organ utama,arteri perifer kontriksi.
 Volume darah
• Dalam sitem vaskuler normalnya volume
darah tetap konstan,jika volume
meningkat,tekanan terhadap dinding arteri
menjadi lebih besar,misalnya penginfusan
yang cepat dan tidak tertkontrol dari cairan
intravena meningkatkan tekanan darah
 Viskositas
• Kekentalan darah mempengaruhi
kemudahan aliran darah melewati
pembuluh yang kecil.Apabila hematokrit
meningkat dan aliran darah
lambat,tekanan darah arteri naik,jantung
harus berkontraksi lebih kuat lagi untuk
mengalirkan darah yang kental melewati
sistem sirkulasi.
 Elastisitas
menurunnya elastisitas terdapat tahanan yang
lebih besar pada aliran darah akibatnya bila
ventrikel kiri mengejeksi volume
sekuncup,pembuluh tidak lagi memberi
tekanan,volume darah yang di berikan didorong
melewati dinding arteri yang kaku dan tekanan
sistemik meningkat.
 Tekanan darah normal rata-
rata
• Bayi baru lahir : 40 (rerata)
• 1 bulan : 85/45
• 1 tahun : 95/65
• 6 tahun : 105/65
• 10-13 tahun : 110/65
• 14-17 tahun : 120/75
• Dewasa tengah : 120/80
• Lansia : 140/90
 Pengukuran tekanan darah
Alat yang dibutuhkan
• Sfigmomanometer
• Stetoskop
• Jam pengukur waktu
Stetoskop
 Cara pengukuran pada posisi
berbaring
• Posisi klien berbaring,pasanglah manset
sfigmomanometer pada lengan atas klien
• carilah dengan palpasi denyut arteri brakhialis
pada fosa cubiti dan denyut a. Radialis pada
pergelangan lengan bawah
• Ukurlah tekanan darah klien dengan cara
palpasi
• Ulangi pengukuran dengan cara
auskultasi,naikkan tekanan darah dengan
memompakan sejumlah udara ke dalam
manset sambil meraba a.radialis,setelah tidak
teraba denyut radialis,tambahkan sejumlah
tekanan(setara dengan 30 mmHg) ke dalam
manset lalu letakkan stetoskop di atas
a.brakhialis.Turunkan tekanan di dalam
manset secara perlahan sampai terdengar
denyut pertama pada stetoskop,maka nilai
sistol tekanan darah sudah anda
dapatkan,lanjutkan penurunan tekanan dalam
manset sampai tidak terdengar lagi
denyutan,dengan demikian nilai diastol sudah
anda dapatkan
 Bunyi-bunyi Korotkoff
• K 1 : adalah bunyi yang terdengar pertama kali di atas arteri saat
manset dikempeskan,sifatnya lemah ,nadanya agak tinggi
terdengar.
• K II : adalah bunyi separti K I yang disertai bising
• K III : bunyinya kering dan ketukannya lebih sering
• K IV : saat pertama kali bunyi jelas melemah/ bernada rendah
jika manset di kempeskan terus.,bunyi ini adalah tekanan diastolik
pada bayi dan anak-anak
• K V : tidak ada bunyi, pada remaja dan dewasa,bunyi ini
bersamaan dengan keadaan diastolik
American Heart Association 1987
merekomendasikan
dua angka pengukuran tekanan darah: nilai pada
manometer di mana bunyi pertama terdengar
untuk sistolik dan nilai pada manometer d mana
bunyi kelima terdengar untuk diastolik,Beberapa
institusi merekomendasikan nilai di mana bunyi
keempat terdengar baik,khususnya pada klien
dengan hipertensi.Angka tersebut dipisahkan
dengan garis miring (mis: 120/80 atau
120/100/80)