LAPORAN KASUS

Oleh : Nabillah (1102010198)

Pembimbing : dr. Rusdi Effendi.spKJ
Identitas Pasien
■ Nama : Ny. D
■ Jenis Kelamin : Perempuan
■ Tempat / Tgl Lahir : Banyumas / 14 Oktober 1978
■ Usia : 39 Tahun
■ Agama : Islam
■ Suku Bangsa : Jawa
■ Pendidikan : SMP
■ Pekerjaan : TKW / Asisten Rumah Tangga
■ Status Pernikahan : Menikah
■ Alamat : Pulo Jahe
■ Tanggal Masuk RS : 15 / 02 / 2018
■ Tanggal Wawancara : 20 / 02 / 2018
 Keluhan utama

Pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender

oleh suami dan tetangganya karena pasien mengamuk
serta mengacak-acak perabotan rumah saat sedang
pulang kampung di Banyumas sejak 1 minggu
sebelum masuk Rumah Sakit.
Riwayat Penyakit sekarang
1 Minggu

Pasien pulang kampung ke Banyumas.

Pasien mengamuk dan mengacak-acak perabotan rumah. karena
merasa terganggu oleh suara- suara di kedua telinganya seperti
perempuan (kakak iparnya) yang mencela dirinya.
Pasien melihat sosok gaib seperti pocong dan kuntilanak.
Sebelum tidur, pasien mencium bau busuk dan kemenyan.
Pasien merasa asing dengan kaki dan tangannya, tak lama kemudian
pasien merasa seperti dikendalikan orang lain.
Riwayat Penyakit sekarang
5 Hari

Pasien meyakini bahwa kakak iparnya tidak menyukai dirinya,

sehingga menyantet dirinya dan kakak iparnya juga mempengaruhi
keluarganya agar mencelakai pasien dan memasukkan pasien ke
Rumah sakit jiwa.
Pasien juga meyakini memiliki kemampuan Kontak batin terhadap
orang yang ingin mencelakainya melalui foto pernikahan yang
disebar kakak iparnya melalui facebook
Pasien sempat dirawat di Rumah Sakit Banyumas
Namun kabur, karena merasa tidak sakit , terkurung/di penjara dan
tidak layak.
Riwayat Penyakit sekarang
Awal Januari 2018

Pasien menjadi Mualaf karena pasien mendapat hidayah dari Allah

SWT secara langsung. Yakni pasien mendengar suara Adzan
langsung dari mekkah dan madinah. Sejak saat itu pasien meyakini
dirinya spesial dan dilindungi secara langsung oleh Allah SWT.
Selain itu, pasien juga meyakini dilindungi oleh wali songo buktinya
bahwa ia merupakan salah satu keturunan dari wali songo.

Saat dirumah, pasien melihat salah satu tetangganya berubah

menjadi binatang (siluman)
Riwayat penyakit dahulu
■ Riwayat psikiatri sebelumnya : Tidak ada
■ Riwayat medis umum : Gastritis. trauma kepala dan kejang disangkal

Riwayat penggunaan Napza

■ Riwayat psikiatri sebelumnya : Tidak ada
■ Riwayat medis umum : Gastritis. trauma kepala dan kejang disangkal
Riwayat Pramorbid
■ Masa Prenatal
– Riwayat kehamilan ibu pasien dalam kondisi sehat dan
tidak pernah mengalami sakit / hal – hal yang
mempengaruhi tumbuh kembang janin. Pasien
dilahirkan normal, cukup bulan tanpa ada trauma.
■ Masa Kanak – Kanak Dini (0-3 tahun)
– Pasien diasuh oleh orang tua kandungnya dan diberi
asi, nutrisi dan asupan makanan yang baik. Pasien
tidak pernah mengalami kejang, tumbuh kembang
sesuai dengan anak seusianya.
 Masa Kanak – Kanak Pertengahan (3-7 tahun)
 Pasien tumbuh seperti anak seusianya, tidak ada
gangguan pertumbuhan, tidak ada kesulitan dalam
berhubungan sosial dengan teman seusianya maupun
kesulitan dalam belajar.

 Masa Kanak Akhir dan Pubertas (11-18 tahun)

 Pasien memiliki beberapa teman di lingkungan sekolah
dan rumah, pasien mengaku sebagai orang yang pemalu.
Pendidikan terakhir pasien adalah SMP, pasien tidak
melanjutkan pendidikan ke jenjang SMA dikarenakan
tidak ada biaya untuk sekolah. Pasien tidak pernah
tinggal kelas.
Masa Dewasa
■ Pasien pernah bekerja sebagai TKW di Singapura selama 2 Tahun
dan saat ini pasien tidak bekerja lagi. Dilingkungan rumah pasien
sering berinteraksi dengan tetangga disekitar rumahnya namun tidak
ada kegiatan khusus seperti arisan, pengajian dan sebagainya.
■ Berdasarkan alloanamnesis dengan tetangga Tn. E, semenjak pasien
masuk RSJ, pasangan suami istri ini jarang keluar rumah. Pasien
menikah 2 kali, suami pertama bercerai karena perselingkuhan. Saat
ini belum dikaruniai seorang anak.
Riwayat Keluarga
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
■ Penampilan
– Seorang perempuan seusai dengan usianya, memakai kaus
oblong berwarna pink, celana training panjang hitam, rambut
panjang terurai tidak disisir, memakai alas kaki berupa sandal
jepit.
■ Perilaku dan aktivitas psikomotor
– Baik, pasien tampak tenang, santai dan bersahabat. Ketika
didekati pasien tampak ramah, saat wawancara pergerakan
tubuh secara umum baik. Pasien pemalu namun bersikap sopan.
■ Sikap terhadap pemeriksa
– Kooperatif dengan pemeriksa, pasien menjawab semua
pertanyaan dengan baik dan mengikuti alur wawancara. Sesekali
pasien mengajukan pertanyaan kepada pemeriksa, kontak mata
dengan pemeriksa baik.
 Mood dan Afek

■ Mood : hipotimia
■ Afek : terbatas
■ Ekspresi afek : menyempit
■ Keserasian afek : serasi
Pembicaraan ( volume, intonasi,
kualitas, kuantitas )

■ Volume : sedang
■ intonasi : baik
■ Kualitas : Artikulasi jelas
■ Kuantitas : sedang
■ Kecepatan : sedang
■ Irama : teratur dan lancar.
Gangguan Persepsi
■ Halusinasi :
– Visual
– Auditorik
– Olfaktorius
■ Ilusi : Ada, melihat tetangga nya berubah jadi binatang (siluman)
■ Depersonalisasi: ada (pasien merasa asing dengan kaki dan tangannya)
■ Dearealisasi : tidak ada
Proses Pikir
■ Produktivitas : Pasien banyak bicara
■ Kontinuitas : sirkumstansial
■ Hendaya bahasa : tidak ada
Isi Pikir
■ Waham :
– Kebesaran
– Kejar
– Rujukan
– Delusion of control
■ Preokupasi : tidak ada
■ Obsesi : tidak ada
■ Ide referensi : tidak ada
■ Fobia : tidak ada
 Fungsi Kognitif dan Kesadaran
■ Kesadaran: composmentis
– Waktu: baik (Pasien mengetahui hari, tanggal, bulan, tahun dan
musim saat di wawancara).
– Tempat: baik (Pasien mengetahui saat ini berada di Rumah Sakit
Jiwa Islam Klender).
– Orang: baik (Pasien mengenal pasien lain, suster dan juga yang
mewawancarai dirinya).
■ Daya ingat
– Segera : baik
– Jangka pendek : baik
– Jangka sedang : baik
– Jangka panjang : baik
■ Konsentrasi: Baik, saat dilakukan Seven Serial Test oleh
pemeriksa, pasien dapat menjawab dengan baik dan
benar.
■ Perhatian : Baik, pasien dapat mengeja kata D U N I A dan
mengejanya dari belakang.
■ Kemampuan membaca dan menulis: baik, Pasien dapat
membaca dan menulis dengan baik dan benar.
■ Kemampuan visuospasial: baik, pasien mampu
mengambarkan jam dan dua benda yang bersinggungan.
■ Pikiran abstrak: baik, pasien dapat mengatakan
persamaan apel dan pir.
■ Intelegensia: baik, pasien mengetahui nama presiden RI
sekarang
■ Pengendalian Impuls
– Baik
■ Daya Nilai
– Uji daya nilai : kurang
– Uji daya nilai sosial : baik
■ Tilikan
– Derajat I: pasien menyangkal total terhadap
penyakitnya
■ Taraf dapat Dipercaya
– Dapat dipercaya
PEMERIKSAAN FISIK
Status Internus ■ Thorax : Bentuk dada simestris
bilateral
■ Keadaan Umum : composmentis
■ Tanda Vital ■ Cor : bunyi jantung I & II
normoreguler, gallop(-),
■ TD : 120/80 mmHg murmur (-)
■ Nadi : 82 kali/menit ■ Pulmo : vesikuler +/+, ronkhi -/-,
■ RR : 28 kali/menit weezing -/-
■ Suhu : 36,7o C ■ Abdomen : bising usus (+) normal,
nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)
■ Kepala : Normocephal
■ Ekstremitas : akral hangat (+),
edema (-)
STATUS NEUROLOGIS
■ Rangsang meningeal : normal
■ Mata : pupil bulat, isokor
■ Gerakan bola mata : normal
■ Reflek pupil : normal
■ Motorik : normal
■ Tonus otot : normotonus
■ Kekuatan otot : 5/5 pada kedua lengan dan tangan,
5/5 pada kedua tungkai dan kaki
■ Koordinasi : normal
■ Sensorik : normal
 IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA DAN
FORMULASI DIAGNOSTIK
■ Pasien perempuan berusia 39 tahun datang ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender
diantar oleh suami dan tetangganya karena mengamuk dan mengacak-acak perabotan
dirumah.
■ Halusinasi auditorik, visual, dan olfaktorius
■ waham kebesaran, kejar, rujukan dan delusion of control.
■ Pasien tidak pernah mengalami kejang dan trauma kepala sehingga menyingkirkan
diagnosis F.00 (Gangguan Mental Organik).
■ Pasien juga tidak pernah mengkonsumsi NAPZA, merokok dan minum alkohol,
sehingga menyingkirkan diagnosis f.10 (Gangguan mentan dan perilaku akibat
penggunaan zat).
■ Pada pasien gejalan waham dan halusinasi menonjol serta gejala psikotik tersubut
berlangsung selama kurun waktu lebih dari satu bulan sehingga memenuhi kriteria
diagnosis f.20.0 (skizofrenia paranoid).
Daftar Masalah

■ Organobiologik : Ibu dan adik laki-laki pasien pernah mengalami hal

serupa, namun sudah sembuh total.
■ Psikologik : Pasien pernah di selingkuhi oleh mantan suaminya saat
sedang bekerja sebagai TKW di Singapura.
■ Lingkungan dan Faktor Sosial : Pasien tinggal dengan suaminya saja,
dan belum memiliki keturunan.
Diagnosis Multiaksial

■ Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

■ Aksis II : Tidak ada
■ Aksis III : Tidak ada
■ Aksis IV : Family primer support
■ Aksis V :
■ GAF saat masuk : 38
■ GAF saat diperiksa : 57
■ GAF terbaik satu tahun terakhir : 71
Diagnosis Multiaksial
■ Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
■ Aksis II : Tidak ada
■ Aksis III : Tidak ada
■ Aksis IV : Family primer support
■ Aksis V :
■ GAF saat masuk : 38
■ GAF saat diperiksa : 57
■ GAF terbaik satu tahun terakhir : 71
Tatalaksana
Farmakoterapi :
■ Risperidon 2mg 3x1
■ Trihexylphenidyl hcl 1mg 3x1
■ Clozapin 12,5mg 2x1
■ Terapi dinaikan perlahan sampai didapatkan dosis optimal yang dapat
mengendalikan gejala, kemudian dipertahankan selama 8-10 minggu
sebelum masuk ketahap pemeliharaan. Dosis perlahan diturunkan
sampai dosis minimal yang masih dapat dipertahankan tanpa
menimbulkan kekambuhan. Karena pada pasien gangguan
berlangsung akut dan pertama, maka terapi diberikan selama 2
tahun.
Psikoterapi :
Memotivasi pasien dan menganjurkan minum obat teratur
Prognosis
■ Baik
■ Awitan lambat
■ Faktor pencetus jelas
■ Awitan akut
■ Riwayat sosial, seksual, pekerjaan, premorbid baik
■ Pasien menikah
■ Gejala positif