IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Riwi Kiuk

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 19 tahun
Alamat : Desa Ponain
Agama : Protestan
No MR : 48-77-42
Tanggal masuk : 16 April 2018
Jam : 13:20 WITA
 ANAMNESIS
Pasien dibawa ke IGD oleh keluarganya dalam keadaan
mengamuk sehingga pasien diikat pada kedua tangan
dan kaki.
Satu hari yang lalu pasien mencongkel sendiri bola
mata kirinya dengan jari dan memukul orang-orang yang
ditemuinya.
Sejak 3 minggu yang lalu, pasien terlihat berbicara
sendiri, pasien mengatakan mendengar suara yang
menyuruhnya untuk meyakiti dirinya. Pasien pernah
memotong tahi lalat di wajahnya dengan silet, dan
pasien juga sering menabrakkan dirinya ke mobil yg
sedang jalan.
 PEMERIKSAAN FISIK

Tanda- tanda vital:

Tensi : 130/80 mmHg

Nadi : 112 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5 derajat Celcius
 PEMERIKSAAN FISIK

Mata kiri: ruptur palpebra inferior, darah +

 PEMERIKSAAN FISIK

Mata kanan :
Telinga :
Leher :
Cor :
Pulmo : Dalam batas Normal
Abdomen :
Ekstremitas :
 STATUS MENTAL
 Deskripsi umum
Penampilan: pasien laki-laki tampak lebih tua dari
usia, berpenampilan tidak bersih dan tidak rapih
Perilaku : gelisah
Sikap: tidak koopertif, kontak mata tidak adekuat
Mood: tidak dapat dievaluasi
Afek : menyempit
Kesesuaian: tidak dapat dievaluasi
Pembicaraan : gaya bicara lambat, terputus-putus
Persepsi : halusinasi auditorik +
 DIAGNOSIS
 Psikotik akut
 Ruptur palpebra inferior oculi sinistra et
causa trauma
 TERAPI
 Injeksi Diazepam 1 ampul i.m (13:30)
 Rawat luka
 KONSULTASI DOKTER SPESIALIS
 dr. Dickson Sp.KJ via GSM jam 13:30,
13:45, 14: 15 belum dijawab.
Jam 19:23 via WA:
- Haloperidol 2 x 2,5 mg
- Trihexyphenidyl 2 x 2 mg
- Chlorpromazine 2 x 100 mg
 dr. Eunike Sp.M jam 19:45:
- infus RL 20 tpm
- Injeksi cefotaxim 2 x 1 gram (skin test)
- Floxa 6 x 1 tetes
 Tanggal 17 April 2018:
Jam 10:15 hubungi dr. Dickson Sp.KJ,
instruksi:
Observasi pasien di IGD karena empati kotor
Jam 10:20 hubungi dr. Eunike Sp.M, instruksi:
Ganti cefotaxim injeksi dengan ciprofloxacin 2
x 500 mg (PO)
Jam 12:20 AFF infus
Tanggal 18 April 2018:
Jam 12:15, pasien rawat inap di ruang empati
TERIMA KASIH