Case Report

Meningoensefalitis

Dr. Hafiz Arqursoy

Pembimbing :
Dr. Komang Agussawan
Dr. Made Suarjaya

PROGRAM INTERNSHIP RSU PURI RAHARJA

DENPASAR 2018
Identitas Pasien
• Nama : Tn. A
• Umur : 59 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Hindu
• Alamat :-
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Pendidikan : S1
• Status : Sudah menikah
• No. RM : 34.82.80
• Masuk RS : 27 Maret 2018
Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara Alloanamnesis tanggal 27 Maret 2018,
pukul 06.15.
• Keluhan utama : Demam sejak 3 jam SMRS
Anamnesis
• Riwayat Penyakit Sekarang :
• 3 jam SMRS, pasien mengeluh demam disertai nyeri kepala. BAB cair
sebanyak 5 kali, disertai mual dan muntah sebanyak 6 kali.
• 30 menit SMRS, pasien marah-marah tanpa sebab pada keluarganya. Ia
menjadi gelisah dan sering berteriak. Bicara pelo disangkal, wajah merot
disangkal. Pasien ingin ke kamar mandi untuk BAB. Pasien berjalan sendiri ke
kamar mandi, namun tiba-tiba ia terjatuh karena lemas. Oleh keluarga, pasien
dibawa ke RS. Kelemahan anggota gerak (-), kejang (-).
• Saat perjalanan ke RS, pasien diangkut oleh keluarga dengan menggunakan
mobil pribadi, pasien dalam keadaan gelisah. Kejang (-).
Anamnesis
• Riwayat Penyakit Dahulu :
• Riwayat sakit serupa : disangkal
• Riwayat stroke : disangkal
• Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat kencing manis : disangkal
• Riwayat sesak napas : disangkal
• Riwayat asma : disangkal
• Riwayat alergi : disangkal
• Riwayat trauma : disangkal
• Riwayat keganasan : disangkal
• Riwayat batuk lama : disangkal
Anamnesis
• Riwayat Penyakit Keluarga :
• Riwayat sakit serupa : disangkal
• Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat kencing manis : diakui, adik pasien
• Riwayat batuk lama : disangkal
• Riwayat asma : disangkal
Anamnesis Sistem
• Sistem Serebrospinal : nyeri kepala (+), muntah menyembur tiba-tiba (-
), penurunan kesadaran (+), kelemahan anggota gerak (-), perubahan
tingkah laku (+), wajah merot (-), bicara pelo (-), kesemutan/baal (-), BAB,
BAK (+)
• Sistem Kardiovaskuler : Riwayat hipertensi (-), riwayat sakit jantung (-),
nyeri dada (-)
• Sistem Respirasi : Sesak napas (-), batuk (-), riwayat sesak napas (-)
• Sistem Gastrointestinal : Mual (+), muntah (+), makan-minum (+), BAB
cair (+)
• Sistem Muskuloskeletal : Kelemahan anggota gerak (-)
• Sistem Integumen : Ruam merah (-)
• Sistem Urogenital : BAK (+)
Resume Anamnesis
3 jam SMRS, pasien mengeluh demam. Demam muncul dengan suhu
begitu tinggi serta terus menerus. Pasien juga BAB cair sebanyak 5 kali
disertai mual dan muntah sebanyak 6 kali. 30 menit SMRS, pasien
marah-marah tanpa sebab pada keluarganya. Ia menjadi gelisah dan
sering berteriak. Bicara pelo disangkal, wajah merot disangkal. Pasien
ingin ke kamar mandi untuk BAB. Pasien berjalan sendiri ke kamar
mandi, namun tiba-tiba ia terjatuh karena lemas. Oleh keluarga, pasien
dibawa ke RS. Kelemahan anggota gerak (-), kejang (-), wajah merot (-),
bicara pelo (-), kesemutan/baal (-), BAB (+), BAK (+)
Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 27 Maret 2017, pukul 09.30 WITA.
• Keadaan Umum : Tampak sakit berat
• Kesadaran : Delirium
• GCS : E4MxV3
• Vital sign
• TD : 120/80 mmHg
• Nadi : 80 x /menit, irama regular
• RR : 20 x/menit
• Suhu : 39,5 0 C aksiler
Pemeriksaan Fisik
• Abdomen :
• Inspeksi : Dinding abdomen datar, spider naevi (-), warna kulit sama dengan
warna kulit sekitar
• Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
• Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, ascites (-)
• Palpasi : Hepar & lien tak teraba
Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan Rangsang Meningeal :
• Kaku kuduk : (+)
• Kernig sign : (-)
• Brudzinsky I : (+)
• Brudzinsky II : (-)
• Brudzinsky III : (-)
• Brudzinsky IV : (+)
 Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin 14,6 13,2 - 17,3 g/dl

Pemeriksaan Penunjang Leukosit

Eritrosit
Hematokrit
12,79
4,69
42,6
3,8-10,5
4,5-5,8
37-47
ribu
juta
%
Trombosit 176 150-400 ribu
MCV 91 82-95 fL
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan MCH 31,1 >27 pg
MCHC 33,8 32-37 g/dl
Volume 5,6 >3,5 mL
RDW 13,0 10-15 %

Polimorfonuklear 80 % MPV 7,4 7-11 mikro m3

Limfosit 0,67 1,0-4,5 103/mikro m3
Monosit 0,44 0,2-1,0 103/mikro m3
Eusinofil 0,0 0,04-0,8 103/mikro m3
Mononuklear 20 % Basofil 0,0 0,02 103/mikro m3
Neutrofil 11,3 1,8-7,5 103/mikro m3
Bentuk eritrosit Normal
Limfosit% 5,3 25 - 40 %
Jumlah sel leu 9622 0-20 Sel/mm3 Monosit% 0,5 2-8 %
Eusinofil% 0,1 2-4 %
Glukosa 4 40 – 70 mg/dl
Basofil% 0,2 0-1 %

Nonne Positif Negatif Neutrofil% 93,9 50- 70 %

PCT 0,136 0,2 - 0,5 %
Pandy Positif Negatif PDW 11,1 10 - 18 %
GDS 199 74 - 106 mg/dL
Rivalta Negatif Negatif
SGOT 21 0 - 50 U/L
Protein total 0,6 <4,5 g/dl SGPT 28 0 - 50 IU/L
BUN 13 6 - 21 mg/dL
Kreatinin 1,3 0,62 - 1,2 mg/dL
Diagnosis Akhir
• Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran, diare, demam akut
• Diagnosis Topis : Meningens dan parenkim otak
• Diagnosis Etiologi : Meningoencephalitis
• Diagnosis Tambahan : Gastroenteritis Akut
Penatalaksanaan
Terapi Farmakologis:
• IVFD RL 20 tpm
• Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr
• Drip pantoprazole 1 vial dalam NaCl 0,9% 100cc 1x1 hari
• Inj. Ondancetron 2 x 4 mg IV
• Inj. Omeprazole 1 vial
• Paracetamol flash kp
Penatalaksanaan
Terapi Farmakologis:
• Inj. Cefoperazone 2 x 2 gr
• Inj. Lodomer ½ amp
• Inj. Dexamethason 3 x 1
• Paracetamol 3 x1 kp
MENINGOENCHEPHALITIS
Meningitis adalah infeksi akut pada selaput meningen (selaput yang menutupi otak
dan medula spinalis). Encephalitis adalah peradangan jaringan otak yang dapat
mengenai selaput pembungkus otak dan medulla spinalis. Meningoencephalitis
adalah peradangan pada selaput meningen dan jaringan otak
Etiologi
Etiologi
• Infeksi TB pada SSP disebabkan oleh Mikobakterium tuberkulosis,
bakteri obligat aerob yang secara alamiah reservoirnya manusia
• Pada penderita dengan daya tahan tubuh lemah, fokus infeksi primer
tersebut akan mudah ruptur dan menyebabkan TB ekstra paru yang
dapat menjadi TB milier dan dapat menyerang meningen.
Etiologi
• Penyebab Ensefalitis Akut:
• Adenovirus: Eastern equine encephalitis, Western equine encephalitis, St.
Louis encephalitis, California encephalitis, West Nile encephalitis, Colorado
tick fever, Venezuelan equine encephalitis, Japanese encephalitis, Tick-borne
encephalitis, Murray Valley encephalitis
• Enterovirus
• Herpesvirus: Herpes simplex virus, Epstein-Barr virus, Varicella-zoster
virus,Human herpesvirus-6, Human herpesvirus-7
• Lain-lain: HIV, Influenza viruses, Lymphocytic choriomeningitis virus, Measles
virus (native atau vaccine), Mumps virus (native atau vaccine), Virus rabies,
Virus rubella
Etiologi
• Penyebab Ensefalitis subakut:
• HIV
• JC virus
• Prion-associated encephalopathies (Creutzfeldt-Jakob disease, kuru)
Patofisiologi
ISPA, Sinusitis, Mastoiditis, Otitis Media atau Fraktur
Tulang kepala

Kolonisasi bakteri atau virus

Invasi secara hematogen

Ruang Subaraknoid
Patofisiologi
Bakteri dan Virus penetrasi ke Cairan Serebrospinal (CSS)
Penetrasi melalui pleksus Choroideus

CSS berespon kurang baik pada invasi

(komplemen rendah dan antibodi sedikit)

Muncul respon inflamasi yang menyebabkan lisisnya dinding bakteri

Zat patogen dibebaskan dalam CSS

Gejala Klinis
MANIFESTASI MENINGOENSEFALITIS
KLINIS MENINGITIS ENSEFALITIS
Kesadaran Compos Mentis sampai Somnolen sampai Koma
Somnolen
Demam Hipotermia atau Hiperpireksia
Hiperpireksia
Tanda Rangsang Meningeal Kaku Kuduk (+) Tidak ada tanda rangsang
Kernig Sign (+) meningeal apabila
Brudzinski Sign (+) peradangan tidak
mencapai meningen.
Kejang Ada, kejang umum atau fokal.
Peningkatan Tekanan Intra Muntah, diplopia, sakit kepala, ptosis, ubun-ubun
Kranial (TIK) membumbung, bradikardia dengan hipertensi, apneu.
Gejala Prodormal Apatis, iritabilitas, nyeri Batuk, sakit tenggorokan,
(muncul beberapa hari kepala, malaise, anoreksia. demam, sakit kepala, dan
sebelum gejala spesifik) keluhan perut, lesu,
perubahan perilaku.
Pemeriksaan Penunjang
• Pungsi Lumbal
• Kontraindikasi: ketidakstabilan kardiovaskular atau tanda-tanda
tekanan intrakranial meningkat.
• Pemeriksaan CSS rutin: hitung Leukosit, diff. count, protein, glukosa,
dan gram stain.
• CSS harus dikultur untuk mengetahui bakteri, jamur, virus, dan
mikobakteri yang menginfeksi.
• PCR digunakan untuk mendiagnosis enterovirus dan HSV karena lebih
sensitif dan lebih cepat dari biakan virus.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang
• Pungsi Lumbal
Jenis Infeksi Hasil Pemeriksaan
Bakterial meningitis Pleositosis neutrophilic, kadar protein
tinggi, kadar glukosa rendah.
Viral meningitis Pleositosis limfositik ringan sampai
sedang, kadar protein normal atau sedikit
lebih tinggi, dan kadar glukosa normal.
Encephalitis Pleositosis limfositik, kadar protein
meningkat, dan kadar glukosa normal.
Infeksi HSV. Peningkatan jumla eritrosit dan protein
Infeksi tuberkulosis, infeksi kriptokokus, Peningkatan protein dan rendahnya kadar
atau carcinomatosis meningeal. glukosa.
Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan Electroencephalogram (EEG) dapat mengkonfirmasi
komponen ensefalitis.
• EEG adalah tes definitif dan menunjukkan aktivitas gelombang
lambat, walaupun perubahan fokal mungkin ada.
• Hasil neuroimaging mungkin normal atau dapat menunjukkan
pembengkakan otak difus parenkim atau kelainan fokal pada
ensefalitis.
Diagnosis Banding
• Kejang demam
• Intracranial abscess
• Sekuele dari edema otak
• Infark cerebral
• Perdarahan cerebral
• Keganasan
Diagnosis Banding
Diskusi
• Secara garis besar penyebab penurunan kesadaran dapat dibagi
menjadi 3, yaitu :
• Penurunan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku kuduk
• Penurunan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal tapi disertai kaku kuduk
• Penurunan kesadaran dengan kelainan fokal
Diskusi
• Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang berada di
kedua hemisfer serebri dan Ascending Reticular Activating System
(ARAS) yang terdapat dibatang otak.
• Meningoensefalitis adalah merupakan proses inflamasi pada
parenkim otak dan selaput otak. Hal ini dapat menimbulkan disfungsi
neuropsikologis difus dan/atau fokal yang menyebabkan gangguan
pada ARAS sehingga mengakibatkan penurunan kesadaran.
• Nyeri kepala yang disebabkan karena rangsangan terhadap nosiseptor
nyeri di kepala.
Diskusi
• Pemeriksaan rangsang meningeal berupa pemeriksaan kaku kuduk,
Brudzinsky I, dan Brudzinsky IV positif, yang menunjukkan adanya
iritasi pada meningens.
• Ditemukan leukosit meningkat, dan shift-to-the-left yang
menunjukkan infeksi, terutama mengarah ke infeksi bakteri.
Diskusi
• Kultur digunakan untuk mengetahui secara pasti mikroorganisme
penyebab infeksi. Tes sensitifitas dilakukan untuk mengetahui terapi
antibiotik spesifik pada mikroorganisme penyebab infeksi. CT scan
dilakukan untuk mengetahui adanya kelainan struktural di otak dan
untuk menyingkirkan diagnosa lainnya.
Diskusi
• Kultur digunakan untuk mengetahui secara pasti mikroorganisme
penyebab infeksi. Tes sensitifitas dilakukan untuk mengetahui terapi
antibiotik spesifik pada mikroorganisme penyebab infeksi. CT scan
dilakukan untuk mengetahui adanya kelainan struktural di otak dan
untuk menyingkirkan diagnosa lainnya.
Diskusi
• Cefoperazone adalah salah satu obat yang termasuk dalam antibiotik
golongan cephalosporin generasi ketiga.
• Obat ini merupakan antibiotik dengan spektrum yang lebih luas
dibandingkan dengan cephalosporin generasi pertama seperti
cefadroxil
Diskusi
• Dexamethasone merupakan anti inflamasi yang direkomendasikan
penggunaannya pada pasien gejala neurologis dan peningkatan
tekanan intrakranial.
• Dexamethason dapat meminimalkan resiko obliterasi endarteritis
serta meminimalkan resiko adhesi arachnoid