MORNING REPORT

dr. Catur Budi K., Sp. P

DM : Sheren Bella Ridca

 Identitas Pasien
• Nama : Tn. H
• Usia : 51 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Buluh, Socah
• Pekerjaan : Petani
• Status Perkawinan : Menikah
• Agama : Islam
• Suku : Madura
• Tanggal Periksa : 14-04-2018
• Keluhan Utama: Sesak nafas
• Riwayat Penyakit Sekarang:
• Pasien datang dengan keluhan sesak sejak ± 1 jam yll, keluhan timbul terus
menerus dan semakin memberat. Sesak timbul pada saat istirahat, diperberat
dengan aktivitas (berjalan) dan berkurang dengan istirahat. Sesak belum pernah
diobati.
• Batuk tidak berdahak selama sebulan
• Pasien mengeluh demam sumer-sumer sejak ± 1 bulan yang lalu, timbul
perlahan dan naik turun. Belum pernah diobati
• Mual (-) Muntah (-) Keringat dingin malam hari (?) Penurunan BB (+) dalam 1
bulan ini
• Riwayat Penyakit Dahulu: Keluhan yang sama ±1 th yll, DM ±3 th, KAD ±1
minggu yll, syok septik ±1 minggu yll, rw. OAT 6 bl lengkap ±6 th yll
• Riwayat Penyakit Keluarga: disangkal
• Riwayat Pengobatan
• Cefixime
• Levemir
• Novorapid
• Lanzoprazol
• Alprazolam
• Riwayat Kebiasaan: Merokok (6 th yll berhenti)
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : sedang, komposmentis
• GCS : 456
• Vital Sign :
• Tekanan Darah : 160/100
• Nadi : 88x / menit
• Suhu : 36C
• RR : 24x / menit
• SpO2 : 98% dengan nasal canule 3 lpm
• K/L  a/i/c/d : -/-/-/+
Thorak
• Cor :
• Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat,
• Palpasi : Denyut kuat angkat di ICS 5 midclavicular line sinistra
• Perkusi : Batas jantung normal
• Auskultasi : Suara S1 S2 konstan
• Paru :
• Inspeksi
• Bentuk dan ukuran : simetris ( Anterior dan Posterior)
• Permukaan dada : lesi (-), scar (-)
• Otot pernafasan bantu : retraksi intercostal
• Costae dan ICS : dBN
• Palpasi
• Mediastinum :
• Trakea : tertarik ke dextra
• Benjolan (-), edema (-), krepitasi (-)
• Nyeri tekan (-)
• Traktil Fremitus : A N N P N N
N N N N
N N
• Perkusi
• Batas Jantung : dBN
• Batas hepar : dBN
• Kornig istmus : (-)
• Batas Paru : A Sonor Sonor P Sonor Sonor

Sonor Sonor Sonor Sonor

Sonor Redup Sonor Redup

• Auskultasi
• Suara Nafas
A Vesikuler Ronkhi P Vesikuler Ronkhi
Vesikuler Ronkhi Vesikuler Ronkhi
Vesikuler Ronkhi ++ Vesikuler Ronkhi ++
• Suara Nafas Tambahan
Wh A - - P - -
- - - -

- - - -

Rh A - + P - +
- + - +

- ++ - ++
Pemeriksaan
Penunjang
1. Foto
Thorak AP
2. Hasil
Laboratorium

Analisa Gas Darah Analisa Gas Darah

(14-04-2018) (15-04-2018)
3. Hasil EKG
 Problem List
• Pemeriksaan Fisik • Pemeriksaan Penunjang
• Anamnesa
1. RR : 24 x/menit 1. Gambaran Efusi pleura
1. Sesak nafas pada X Ray AP
2. SpO2 98% dg nasal canule
2. Sesak bertambah saat aktivitas 2. Gambaran EKG abnormal
3. Alat bantu nafas : retraksi
3. Batuk tidak berdahak 1 bl yll intercostal
4. Demam sumer-sumer naik turun 4. Traktil fremitus : Asimetris
1 bl yll (Anterior dan Posterior)
5. Nafsu makan menurun, BB 5. Batas Paru : redup (basal
menurun (1 bulan terakhir) sinistra)
6. Keringat dingin malam hari 6. Auskultasi : terdapat suara
7. Riwayat OAT 6 bulan tuntas (6 th nafas tambahan Rhonki
yll) (sinistra) dan lebih berat
pada basal
A NO Diagnosa Kerja Planning Diagnostik Planning Terapi Planning Monitoring

n 1. Sesak Nafas • Cek SpO2 • Nasal Kanul 3 lpm/menit • Vital sign, klinik,
• SpO2
a
TB paru relaps • BTA SP • OAT Kategori 2 • VS/klinik
l • TCM (2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3) - • ESO OAT
•
i •
Kultur bateri
Foto thorax AP
-- tunggu hasil

s PPOK • Faal Paru : • Nebul Combivent 3-4 x/ hari • VS/klinik

• •
i •
Spirometri
Cek DL
Cefadroxil 25 mg 2 x1
•
Monitor spirometri
Edukasi berhenti merokok (
s • Foto Thorax PA, penyakit progresif
lateral irreversible)
Pneumonia • Foto thorax AP • Cefotaxime 1g IV @12 jam • VS, Klinik
• Cek DL • SpO2
• Kultur darah
• Kultur sputum
Efusi Pleura • Thorakosintesis • Thorakosintesis • VS, Klinik
• Analisa cairan • Penicillin • SpO2
pleura
• LDH (Laktat
dehidrogenase)
• Foto thorax AP/L
PJK • Cek EKG • Aspirin 325 mg / 6 jam / hari - • VS
-- tunggu evaluasi post terapi • Klinik
dyspnea • ESO Aspirin
TERIMAKASIH