Bed Site Teaching

TONSILOFARINGITIS KRONIS
EKSASERBASI AKUT
NOVIA RIANSARI GUNAWAN (1301-1209-0143)

Perceptor :
Tonny B.Sarbini, dr., M.Kes., SpTHT-KL(K)
 STATUS THT
• KETERANGAN UMUM

• Nama : An. Naufal Abdillah

• Usia : 5 tahun
• Jenis kelamin : laki-laki
• Alamat : desa Sukarajin
• Pendidikan :-
• Pekerjaan :-
• Agama : Islam
• Status : Belum menikah
• Tanggal Pemeriksaan : 19-01-10
• No. Rekam Medis : 93792
 ANAMNESIS
Keluhan Utama : nyeri menelan
Anamnesa khusus :
• Sejak tiga hari sebelum masuk rumah sakit, penderita merasa nyeri
ketika menelan. Keluhan seperti ini sering dirasakan oleh pasien.
Untuk makan atau minum masih bisa, tetapi sulit masuk.
Sebelumnya pasien datang ke poliklinik anak RSHS karena demam
yang diderita sejak lima hari smrs. Kemudian penderita dikonsulkan
dari bagian poliklinik anak ke poliklinik THT-KL.
• Riwayat pembengkakan tonsil (+) terutama saat penderita sedang
demam. Riwayat menderita batuk pilek sebelum keluhannya
sekarang disangkal. Riwayat demam (+) sejak lima hari sebelum
masuk rumah sakit. Riwayat tidur mengorok (+). Riwayat obstruksi
nasal (-). Riwayat post nasal drip (-).
• Riwayat alergi (-). Riwayat asma (-). Riwayat penyakit yang sama
dari keluarga (-).
 PEMERIKSAAN FISIK
• Berat badan: 17 kg Tinggi Badan: cm
• Tanda vital : T : tidak dilakukan
• N : 84 x/menit, regulaer, equal, isi cukup
• R : 20 x/menit
• S : Afebris
• Keadaan Umum
• Gizi : Cukup Keadaan Sakit : ringan
• Kesadaran : Kompos mentis Cyanosis :-
• Dyspneu : - Dehydrasi :-
• Edema :-
 Status Generalis
• Kepala : Mata : - Konjungtiva tidak anemis
- Sklera tidak ikterik
• Leher : JVP tidak meningkat
KGB tidak teraba membesar
• Toraks : Bentuk dan gerak simetris
• Pulmo : sonor, VBS kiri=kanan
• Cor : bunyi jantung murni regular, murmur (-)
• Abdomen : Datar, lembut
• Hepar dan lien tidak teraba
• Bising usus (+) normal
• Ekstremitas : Akral hangat
• Deformitas (-)
• Neurologis : Refleks fisiologis +/+
• Refleks patologis -/-
Status Lokalis TELINGA
Auris
Bagian Kelainan
Dextra Sinistra
Preaurikula Kongenital - -
Radang - -
Tumor - -
Trauma - -
Aurikula Kongenital - -
Radang - -
Tumor - -
Trauma - -
Retroaurikula Edema - -
Hiperemis - -
Nyeri tekan - -
Sikatriks - -
Fistula - -
Fluktuasi - -
Canalis Kongenital
- -
Akustikus Kulit
Eksterna (CAE) Tenang Tenang
Sekret
- -
Serumen
- -
Edema
- -
Jaringan
- -
granulasi
Membran Intak + +
Timpani Warna tak tak
Refleks cahaya + +
HIDUNG
Auris
Pemeriksaan
Dextra Sinistra
Keadaan Luar Bentuk & ukuran Dalam batas normal Dalam batas normal

Rhinoskopi anterior Mukosa Tenang Tenang

Sekret - -
Krusta - -
Concha Inferior Eutrofi Eutrofi
Septum Deviasi - -
Polip - -
Tumor - -
Pasase udara + +

Rhinoskopi posterior Mukosa Hidung Tenang Tenang

Post Nasal Drip - -
Koana Terbuka Terbuka
Torus tubarius Sulit dinilai Sulit dinilai
Fossa Rosenmuller Sulit dinilai Sulit dinilai
Ostium Tuba Eustachius Sulit dinilai Sulit dinilai
Adenoid Sulit dinilai Sulit dinilai
 Bagian Kelainan Keterangan
MULUT, Mulut Mukosa mulut Tenang
Lidah Bersih, basah, simetris, gerakan normal ke segala arah
OROFARING, Palatum molle Tenang, simetris
LARING Gigi geligi
Uvula
Caries (-)
Simetris
Halitosis (-)
Pharynx hiperemis

Tonsil Mukosa hiperemis

Ukuran T4-T4
Kripta -
Detritus -
Perlengketan -

Faring Mukosa hiperemis

Granula Tidak ada
Post Nasal drip (-)
Laringoskop Epiglotis Tenang, (-)
Indirek Kartilago Aritenoid Tenang, massa (-)
Plika Ariepiglotis Tenang, massa (-)
Plika Vestibularis Tenang, (-)
Plika Vokalis Tenang, (-)
Cincin Trachea Tenang, (-)
Rima Glottis Terbuka cukup lebar
MAKSILOFASIAL
• Bentuk : Simetris
• Parase N. Kranialis : (-)
LEHER
• Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar
• Massa : (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 RESUME
• Seorang anak laki-laki berusia 5 tahun, datang ke poliklinik THT RSHS dengan
keluhan utama nyeri saat menelan.
• Dari anamnesis didapatkan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, os merasakan
nyeri menelan.keluhan sering dirasakan pasien.
• Riwayat menderita batuk pilek sebelum keluhannya sekarang disangkal oleh
penderita. Riwayat demam (+) sejak lima hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat
tidur mengorok (+). Riwayat obstruksi nasal (-). Riwayat post nasal drip (-). Riwayat
alergi (-). Riwayat asma (-). Riwayat penyakit yang sama dari keluarga (-).
• Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum penderita kesadaran kompos
mentis, tampak sakit ringan, tanda vital dalam batas normal, status generalis
dalam batas normal. Status lokalis:
• ADS : CAE tenang +/ +; sekret -/ -; serumen -/ -
• MT : intak +/+, RC +/ +, RA tenang +/+
• CN : Mukosa tenang +/ +; sekret -/ -; concha eutrofi +/ +; SD -/ -; PU
+/ +.
• NPOP : To = T4 – T4 hiperemis +/+, detritus -/- kripta -/-, faring hiperemis
• MF : Simetris, Parese N. Cranialis (-)
• Leher : KGB tidak teraba membesar
• DIAGNOSIS BANDING : -
•
• DIAGNOSIS KERJA : faringotonsilitis kronis
eksaserbasi akut
USUL PEMERIKSAAN
 PENATALAKSANAAN
• - sanmol tab 500 mg No. X S 3dd ½ tab
• - amoxisilin syr No. I flac S 3dd1cth
• - Kontrol 1 minggu lagi
• - rencana tonsilektomi jika infeksi sudah
kembali tenang
 PRONOSIS

• Quo Ad Vitam : ad bonam

• Quo Ad Functionam : ad bonam