Lanjutan 2

CONTOH-CONTOH

FORM DI REKAM MEDIS

ASUHAN PASIEN

1
2
3
Asesmen Nyeri

4
Asesmen Ulang Nyeri

5
Asesmen Awal Gizi

6
Asesmen Lanjutan Gizi

7
Asesmen Lanjutan Gizi

8
Asesmen Gizi

9
Asesmen Gizi

10
Asesmen Gizi

11
Asesmen Restrain

12
Monitoring pd Anestesi Lokal

13
Monitoring pd Anestesi Lokal

14
Rujuk ke RS lain

15
 Transfer
Intra Hospital

16
 PERIOPERATIVE NCP
(Nursing Care Plan)

Pre-Op

17
Intra-Op

18
Post-Op

19
 Form Daftar DPJP Nama pasien No MR
Tanggal lahir : Ruangan

Diagnosa DPJP DPJP Utama Ket

Nama Tgl Mulai Tgl Akhir Nama Tgl Mulai Tgl Akhir
DMT2 Dr A 1/2/14
SpPD
Sinusitis Dr B 3/2/14 Dr A SpPD 3/2/14 10/2/14
SpTHT
Ateroma Dr C SpB 6/2/14 8/2/14
Stroke H Dr D SpS 9/2/14
Dr D SpS 10/2/14 12/2/14
(Masuk Dr E SpAn, 12-2-14
ICU 12-2- KIC
14)

20
 Form Resume Rawat Jalan
Nama pasien tanggal lahir :
No MR
Alergi Rawat Inap – Operasi
2/3/10 Amoxycillin 16-21/3/11 Demam Tifoid
1-4/7/13 Apendektomi

Tgl Nama Dr / Klinik Diagnosis Terapi Ket

2/3/10 Dr A SpKK Furunkel Ciprofloxacin
2X500mg
28/3/11 Dr B SpPD Pasca Demam Ranitidin 2x150 mg
Tifoid, Gastritis
11/7/13 Dr C SpB Pasca -
Apendektomi
6/8/13 Dr D SpS Polineuropati Methycobal 3x250mcg

21
 CONTOH FORMULIR PERINTAH LISAN

Nama pasien No MR
Tanggal lahir : Ruangan

NO TGL/ ISI PERINTAH PENERIMA PEMBERI PELAKSANA KET

PERINTAH PERINTAH PERINTAH
JAM (TTD)
(TTD) (TTD)

22
 CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN

Nama pasien No MR
Ruangan

Tgl Uraian Penjelasan/ Pemberi Pasien/Keluarga

jam Isi Komunikasi Penjelasan

Nama Paraf Nama Paraf

23
CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN

24
THE END