Metas de reanimación en el

postoperatorio de cirugía
cardiovascular

Ricardo Poveda Jaramillo

Anestesiólogo cardiotorácico & vascular
Hospital general de Medellín, Clínica León
XIII & Clínica del Norte
 Las cifras

• Costo promedio de hospitalización: US $

40000
• US $ 20000 millones
• 1-2% de gasto en salud de los
estadounidenses

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Jul;43(7):1477-97.
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Complications, and Quality Improvement. Crit Care Med. 2015 Sep;43(9):1995-2014
Bypass cardiopulmonar
 Evento intraoperatorio Secuelas Manifestaciones postoperatorias

Enfermedad cerebrovascular, embolización

Canulación y clampeo aórtico Ateroembolismo
esplácnica

Disección aórtica Isquemia de órganos

Canulación del atrio derecho Lesión de la pared atrial Sangrado, arritmias

Necrosis e injuria muscular, síndrome

Canulación de la arteria femoral Isquemia de la pierna distal
compartimental

Hematoma, necesidad de reparo vascular,

Trauma vascular
linfocele

Embolismo retrogrado, hipoxemia cerebral,

Perfusión aórtica retrograda
distensión ventricular izquierda

Hematoma, trombosis venosa profunda,

Canulación de la vena femoral Trauma vascular
linfocele

Coagulopatía, trombocitopenia inducida

Altas dosis de heparina Anticoagulación sistémica
por heparina.

Cebado con cristaloides del circuito de Sobrecarga de volumen, anemia dilucional,

Hemodilución
CEC coagulopatía dilucional
 Evento intraoperatorio
Circulación extracorpórea
Paro cardiopléjico
Hipotensión en BCP
Hipotermia
Paro circulatorio hipotérmico
Secuelas
Activación del complemento
Fibrinólisis
Respuesta inflamatoria sistémica
Hipoperfusión microvascular
Microembolias
Cardioprotección inadecuada
Hiperactividad simpática
Activación renina-angiotensina
Hipoperfusión cerebral y visceral
Vasoconstricción esplácnica
Deterioro de la coagulación en cascada
Temblores
Hiperactividad simpática
Isquemia cerebral
Isquemia somática y espinal
Manifestaciones postoperatorias
Coagulopatía
Coagulopatía
Vasoplejía, hipotensión, daño inflamatorio
de órgano blanco (p. E. Lesión pulmonar)
Daño y disfunción miocárdica, falla
cardiaca, trastornos de la conducción,
arritmias
Arritmias, labilidad de la presión arterial
Daño en órgano blanco
Isquemia mesentérica y renal
Coagulopatía, hemorragia
Aumento del consumo de O2, aumento de
la producción de CO2
Arritmias
Labilidad de la presión arterial
Accidente cerebrovascular, encefalopatía
Parálisis, lesión renal, isquemia mesentérica,
mionecrosis
 ¿Por qué es necesario el cuidado en
UCI?

• Disminuye el tiempo de ventilación mecánica

• Reduce la transfusión de sangre
• Reduce la estancia hospitalaria
…pero sobre todo porque

Disminuye los costos totales

 Equipo quirúrgico Equipo de anestesia

Nombre del paciente y datos demográficos Nombre del paciente y datos demográficos

Antecedentes médicos y alergias Antecedentes médicos y alergias

Indicaciones para la cirugía Detalles del manejo de la vía aérea

Hallazgos intraoperatorios Datos de acceso vascular

Detalles del procedimiento Detalles del curso de anestesia

Tiempo del bypass cardiopulmonar Hallazgos del ecocardiograma transesófagico

Tiempo de la pinza aórtica Tiempo de los antibióticos perioperatorios

Presiones óptimas de llenado a la salida de la circulación

Problemas anestésicos y complicaciones
extracorpórea

Complicaciones Infusiones Inotrópicas / Vasoactivas

Infusiones de inotrópicos/vasoactivos Administración de productos sanguíneos

Administración de productos sanguíneos Administración de líquidos intravenosos

Objetivos hemodinámicos Infusiones de sedantes

Preocupaciones de manejo Ajustes del ventilador

Settings de marcapasos temporales

Preocupaciones de manejo
 Monitoreo

• Pulsioximetría
• Cardiovisoscopio
• PA invasiva
• Rx de tórax
• LABs: gases, hb, K, Ca, glucosa

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 ¿Quién se beneficia del Swan-
Ganz?

①Severa disminución de la fracción de

eyección del VI (<30%)
②Falla del ventrículo derecho (VD)
③Hipertensión pulmonar
④Insuficiencia renal grave
⑤Pacientes trasplantados
 Presión arterial

Metas

•PAM: 60-90mmHg
•PAS: 90-140mmHg
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Precarga
 Lactato

< 2 mmol/L
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¿PICCO, Vigileo, EV1000?
 Monitor PiCCO/EV1000

Análisis del
Termodilución
contorno transpulmonar
del pulso en intermitente
tiempo real
Stewart GN. Researches on the Circulation Time and on the Influences which affect it. J Physiol. 1897 Nov 20;22(3):159-83
Ecuación de Stewart-Hamilton
modificada
 ¿Qué es mejor para predecir la
respuesta a volumen?

Mediciones Mediciones
estáticas dinámicas
 Saturación venosa O2

•ScvO2 >70%
•SvO2> 60%
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 Resucitación hídrica

1. Pérdidas sanguíneas intraoperatorias

2. Incremento de capacitancia de los vasos por
rewarming
3. Tercer espacio inducido por la inflamación
(CPB)
4. Cardiac stunning

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 ¿Qué solución usar?

①Solución salina
②Hartmann
③Plasmalite
④Albumina
Soporte inotrópico & vasopresor
 Agente Clase Efecto Indicación
Catecolamina Inotrópico Bajo gasto
Epinefrina
Vasopresor (a altas dosis) Hipotensión
Catecolamina Vasopresor Hipotensión, vasodilatación
Norepinefrina Leve inotrópico excesiva, vasoplejía, bajo
gasto
Catecolamina Inotrópico Bajo gasto, hipotensión
Dopamina
Vasopresor leve
Catecolamina Inotrópico, vasodilatador Bajo gasto, disminuir
Dobutamina
sistémico postcarga del VI
Inhibidor de fosfodiesterasa Inotrópico, vasodilatador Bajo gasto, disminuir
Milrinone sistémico, lusotrópico, postcarga del VD, disminuir
vasodilatador pulmonar postcarga del VI
Hormona Vasopresor Hipotensión, vasodilatación
Vasopresina
excesiva, vasoplejía.

Levosimendan Sensibilizador del calcio Inotrópico, lusotrópico Bajo gasto

Donador de oxido nítrico, Vasodilatador arterial Bajo gasto con PA alta,

Nitroprusiato de sodio estimulador de cGMP
Bloqueador de los canales
Nicardipina de calcio
Donador de oxido nítrico,
estimulador de cGMP
Nitroglicerina
disminuir postcarga del VI,
disminuir PA
Vasodilatador arterial Bajo gasto con PA alta,
disminuir postcarga del VI,
disminuir PA
Vasodilatador venoso Disminuir postcarga del VI,
disminuir PA, tratar o
prevenir vasoespasmo
coronario
NO usar fenilefrina
¿En qué pacientes buscar presiones
bajas?

①Cirugía correctora de insuficiencia valvular

mitral
②Después de la cirugía aórtica
③En el marco de sangrado
 Arritmias

Son predictores de disrritmias auriculares:

① Edad avanzada
② Apnea del sueño
③ Antecedente de arritmia o insuficiencia cardiaca
congestiva
④ Canulación bicava
⑤ CEC larga
⑥ Hipotermia
⑦ Alteraciones electrolíticas
⑧ Distensión auricular
⑨ Fármacos proarrítmicos
 Estrategia Ventajas
Altamente efectivos: OR 0,33 (95%
CI, 0,26-0,43) para fibrilación auricular
βbloqueadores
comparados con los controles; anti-
isquémico
Efectivo: OR 0,43 (95% CI, 0,34-
0,54) para fibrilación auricular
Amiodarona comparados con los controles; menos
inotrópico negativo que βbloqueadores
Altamente efectivos: OR 0,34 (95%
Sotalol CI, 0,26-0,43) para fibrilación auricular
comparados con los controles
Efectivo: OR 0,55 (95% CI, 0,41-
0,73) para fibrilación auricular
Magnesio
comparados con los controles
Pocos efectos adversos
Efectiva: OR 0,47 (95% CI, 0,36-
0,61) para fibrilación auricular
Estimulación biatrial
comparados con los controles; seguro
Desventajas
Inotropia negativa
Contraindicada con bradicardia,
trastornos de la conducción.
Contraindicado con bradicardia,
trastornos de la conducción, embarazo,
enfermedad pulmonar intersticial
crónica. Puede causar toxicidad
pulmonar, hepática y tiroidea
Potenciales efectos adversos limitan su
uso en pacientes de alto riesgo
Es la estrategia farmacológica menos
efectiva
No disminuye la estancia hospitalaria
Menos efectivo que los βbloqueadores
Equipos costosos
Requiere cables de estimulación
epicardicos
 Bradicardias

Electrodos
epicárdicos

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 Sedación, control del dolor y delirio

• Sedación: Propofol, dexmedetomidina

• Dolor: Fentanil, remifentanil, acetaminofen
IV, PCA, ketorolaco, música
• Delirio: Dexmedetomidina, antagonistas de
melatonina (luzindole), rápida movilización

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 Hipotermia

Dispositivos de aire
caliente

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 Manejo ventilatorio

• VT 6ml/kg
• PaO2 >70mmHg (85-100 sí falla VD)
• PEEP 10cms H2O
• pH 7,35-7,45
• <16horas
• Maniobra de reclutamiento: incrementar
PEEP a 20mmHg por 2 minutos

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 Manejo acido-base

Acidosis metabólica =
hipoperfusión

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 Control glicémico

<180mg/dl
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¿Cuándo retirar los electrodos
epicardicos?
¿Cuándo retirar los drenajes
torácicos?
 Parte II
Consideraciones
procedimiento-especificas
 Bypass coronario

• ASA 100–325 mg/día <6horas

• Alérgicos a ASA:
-- Clopidogrel & ticagrelor (suspender 5 días antes)
-- Prasugrel (suspender 7 días antes)
* Stents
• Estatinas: Atorvastatina 40-80mg/día
• Metoprolol: 12,5-25 C/12hrs
• ¿ACE-Is & ARBs?

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 Bypass por fuera de bomba

①Sobrecarga de volumen
②Riesgo de revascularización incompleta
③Riesgo de sangrado por la anastomosis

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 Válvulas

• La cirugía valvular es más riesgosa que la

CABG, con mortalidades no ajustadas
aumentadas en casi dos, tres y cuatro veces
para el reemplazo valvular aórtico, mitral y
tricúspideo, respectivamente.

• Biológicas: ASA + ¿anticoagulación corta?

• Mecánicas: anticoagulación de por vida

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…pero cuando iniciar la
anticoagulación?
 Válvula mitral

• Disfunción ventricular izquierda: reducir

postcarga + soporte inotrópico
• SAM: resucitación con volumen,
betabloqueo, evitar inotrópicos
• Extenso desbridamiento del anillo mitral
calcificado: disrupción de la hendidura
atrioventricular -> sangrado masivo

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 Válvula aortica

• Estenosis aórtica: hipertrofia VI->

apropiado manejo de líquidos
• Control PA: limita estrés sobre líneas de
sutura
• Disturbios de conducción: punto de sutura
* Esperar 5-7 días para la colocación del marcapasos*
• Arritmias ventriculares recurrentes o falla del
VI/VD: Oclusión coronaria (derecha)

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Válvula tricúspide
 Aorta ascendente y arco aórtico

Complicaciones
1. Neurológicas: embolismo, hipotermia
2. Hemorrágicas

• Monitoreo invasivo PA, dos sitios: disección

iatrogénica u oclusión vascular
• Bentall: oclusión coronaria?
• > Riesgo SDRA: ventilación protectora
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 Cirugía cardiaca mínimamente
invasiva

• Dolor
• Atelectasias x ventilación unipulmonar
• Vigilar perfusión de miembro inferior usado
para perfusión

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Complicaciones
 Sangrado excesivo

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Choque
 Síndrome vasopléjico
• Exagerada respuesta inflamatoria después de CPB
• IECAs/ARAs
• Largo CPB
• Disfunción VI
• Transfusión sanguínea

• Norepinefrina + vasopresina (hasta 0.04 U/min)

• Azul de metileno (2 mg/kg bolo seguido por 0.5
mg/kg/hr por 6 hr)

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 Taponamiento cardíaco

• Postoperatorio temprano: sangre o coagulo no

drenado
• 5-7 días después: efusión pericárdica
inflamatoria

• Alta PVC + hipotensión + súbita interrupción

del drenaje por el tubo a tórax
• Ecocardiograma
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 Falla ventricular derecha

• Oxido nítrico/PGI2 inhalados

• PaO2 >90mmHg
• pH >7,45
• Dobutamina/milrinone
*Vasopresina

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 Dispositivo Ventajas
Fácilmente insertado, usado
comúnmente, familiar entre los
clínicos, fisiológicamente lógico
Balón de contrapulsación
Altos niveles de soporte
cardiaco (>4-5L/min); puede
Abiomed BVS
ser usado para apoyar el VD o
el VI
Descomprime el VI; inserción
quirúrgica; Impella 2,5 y 5;
Impella inserción periférica: solo el
Impella 2,5 (con fluoroscopia);
no requiere anticoagulación
Apoya el VD o el VI o ambos
si se ubica centralmente; Altos
niveles de soporte cardiaco
TandemHeart
(>4-5L/min)
Apoya el VD o el VI o ambos;
altos niveles de soporte
Centrimag cardiaco (>4-5L/min):
aprobado hasta por 30 días de
uso
Soporte cardiopulmonar
completo; canulación central o
periférica; descomprime el
ECMO VA corazón.
Desventajas
Limitado incremento del gasto
cardiaco (0,5-1L/min); oclusión
de las arterias
renales/mesentéricas; alterada
la perfusión distal de las
piernas
Debe ser insertado en un
quirófano; requiere
anticoagulación; datos
limitados
Debe ser insertado en un
quirófano o en hemodinamia; se
malposiciona fácilmente;
soporta el VI solamente; datos
limitados.
Debe ser insertado en un
quirófano o en hemodinamia.
Inserción periférica requiere
punción trans-septal; requiere
anticoagulación, no soporte
respiratorio; datos limitados
Debe ser insertado en un
quirófano; se recomienda
anticoagulación; datos
limitados.
Pude incrementar postcarga del
VI; riesgo de tromboembolismo
sistémico; riesgo de compromiso
de la perfusión distal de la
pierna de la arteria femoral
canulada; requiere
anticoagulación.
Comentarios
Segunda estrategia de
tratamiento después de los
inotrópicos; no mejora
mortalidad en infarto agudo de
miocardio con choque
Bomba neumática pulsátil; ha
sido reemplazada por bombas
centrifugas
Se posiciona a través de la
válvula aórtica, no hay datos de
mortalidad
No hay datos de mortalidad
Bomba centrifuga; puede ser
usado con oxigenador en
configuración ECMO
Se ha convertido en la tercera
línea de soporte después de los
inotrópicos y el balón de
contrapulsación.
Abiomed BVS
Impella
TandemHeart
Centrimag
Heartmate
Paro cardiaco
 Daño neurológico

• CABG 4%
• Cx aortica 10%
• Subclínico 18%

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 Falla respiratoria

Sí esta intubado después de 72 hrs:

- neumonía,
- edema pulmonar,
- lesión del n. frénico,
- SDRA (17% válvula aórtica)

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 AKI
• 50% de los pacientes: reducción de la función
renal
• 5% terapia de reemplazo renal
• Citoquinas, hemolisis & hipoperfusión
• Significativo aumento de mortalidad: 27 veces
mayor si requiere TRR
• Factores predisponentes: diabetes,
tabaquismo, enf. renal preexistente, edad, ant.
de angiografía coronaria
• En POP evitar AINEs/IECAs
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 Infección del sitio quirúrgico
• Factores de riesgo: diabetes, obesidad, re-
exploración, uso de a. mamaria interna,
transfusión sanguínea, ventilación mecánica y
estancia en UCI prolongadas
• No MRSA: Cefalosporina 1ª o 2ª generación
• MRSA/alergia a la PNC: Vancomicina,
descontaminación nasal con mupirocina, baños
de esponja con clorhexidina
• Continuar por 48 horas después del
procedimiento

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 Tromboprofilaxis venosa

• Hasta el 20% de los pacientes

• Bajo riesgo: Compresión neumática intermitente
• Alto riesgo: Heparina no fraccionada SC +
compresión

• Tromboembolismo: anticoagulación terapéutica*

• Trombolisis: contraindicada en los primeros 10
días después de la Cx-> opción: embolectomía

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 Rehabilitación

Empezar tan pronto sea posible

Precauciones:
• Limitar el peso levantando con los miembros
superiores
• Mantener los brazos cerca del cuerpo
• Limitar maniobras de tirar o empujar (mientras
sale de la cama o deambula con dispositivos de
asistencia)
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 “I am not accustomed to saying
anything with certainty after only
one or two observations.”

Vesalius