JOURNAL READING

Pembimbing
Dr. Ahmad Fariz Malvi Zamzam Zein, Sp.PD

Disusun oleh:
Imran Gani
111170036
Abstrak
• Latar Belakang : Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki
efek propranolol pada stres oksidatif sistemik dan endotoksemia pada
pasien dengan sirosis hati dan portal hipertensi klinis yang terbukti
dengan adanya varises esofagus.
• Metode : Empat belas pasien dengan sirosis hati dan varises esofagus,
yang sebelumnya tidak diterapi dengan beta-blocker non-selektif
(NSBB), secara prospektif dimulai dengan propranolol dan
ditindaklanjuti selama tiga bulan. Produk peroksidasi lipid awal dan
akhir serum (lipid hydroperoxides [LOOH] dan malondialdehyde
[MDA], masing-masing), dan konsentrasi endotoksin dalam darah
perifer diukur. Empat belas individu yang sehat berdasarkan usia dan
jenis kelamin yang cocok digunakan sebagai kontrol.
Coun’t
• Hasil : Pasien dengan sirosis hati menyajikan stres oksidatif sistemik dan
konsentrasi endotoksin yang secara signifikan lebih tinggi dibandingkan
dengan kontrol yang sehat (P <0,001). Perlakuan propranolol selama satu
bulan secara signifikan mengurangi kadar MDA serum (P <0,05), LOOH (P
<0,01), dan endotoksin (P <0,01) dibandingkan dengan nilai pra-perlakuan,
sementara LOOH mencapai tingkat kontrol. Pada tiga bulan pengobatan
propranolol, serum LOOH tidak berbeda secara signifikan dari nilai satu
bulan, sementara serum endotoksin dan tingkat MDA selanjutnya dikurangi
antara 3 dan 1 bulan periode (P <0,05 dan P <0,01, masing-masing), dengan
yang terakhir mencapai level kontrol. Ameliorasi endotoksemia sistemik pada
interval tindak lanjut satu dan tiga bulan (dibandingkan dengan nilai pra-
perawatan) tidak berkorelasi dengan pengurangan masing-masing serum
MDA dan LOOH.
• Kesimpula : Ini adalah studi pertama yang menunjukkan bahwa perawatan
NSBB pada sirosis hati memberikan efek antioksidan sistemik yang
signifikan. Efek ini tampaknya, setidaknya sebagian, terlepas dari efek
menguntungkannya pada fungsi penghalang usus dan endotoksemia.
Pendahuluan
• Stres oksidatif merupakan hasil dari ketidakseimbangan yang persisten
antara produksi oksidan dan sistem
• tidak hanya sebagai faktor penyebab cedera seluler, tetapi juga sebagai
pengatur penting dari semua proses seluler krusial, termasuk metabolisme,
pertumbuhan, diferensiasi dan kematian
• sebagai faktor fundamental dalam promosi fibrogenesis hati dan
perkembangan kerusakan hati kronis menjadi sirosis hati
• stres oksidatif tampaknya memiliki penyebaran sistemik pada sirosis yang
memainkan peran patofisiologis penting dalam gangguan struktural dan
atau fungsional yang berkembang di berbagai organ (disfungsi penghalang
usus, peritonitis bakterial spontan, hipertensi portal- disfungsi endotel-
sirkulasi hiperdinamik, hepatorenal dan sindrom hepatopulmonary,
ensefalopati hepatik dan kardiomiopati, karsinoma hepatoselular)
COUN’T
• endotoksemia sistemik, dipromosikan oleh kegagalan penghalang
usus pada sirosis hati,
• sebagai mekanisme patogenesis umum yang penting dalam
pengembangan beragam komplikasi sirosis.
• Endotoksemia memberikan efek merugikan sistemik melalui aktivasi
sistem leukosit, yang memproduksi dan melepaskan banyak mediator
inflamasi dan vasoaktif dan radikal bebas oksigen
• . Hipertensi portal sebelumnya telah terbukti berkorelasi secara ketat
dengan hiperpermeabilitas usus dan juga merupakan dasar
patofisiologi dari sebagian besar komplikasi sirosis
Coun’t
• Non-selektif beta-blocker (NSBB), seperti propranolol, telah lama digunakan
untuk pengobatan farmakologi hipertensi portal sirosis untuk mencegah episode
pertama atau kekambuhan dari perdarahan varises
• meta-analisis terbaru menunjukkan bahwa NSBB menurunkan mortalitas pada
pasien sirosis ke tingkat yang lebih besar dari pada yang diharapkan dari
penurunan laju perdarahan varices
• melindungi terhadap peritonitis bakterial spontan
• studi klinis penting baru-baru ini menunjukkan efek menguntungkan mereka
dalam pencegahan endotoksemia usus yang diturunkan dan sitokinemia sistemik
terkait pada sirosis
• Endotoksemia dan respon inflamasi sistemik yang terkait adalah promotor stres
oksidatif sistemik yang baik pada sirosis hati
• Penelitian ini dilakukan untuk menyelidiki efek pengobatan propranolol pada
stres oksidatif dan endotoksemia pada pasien dengan sirosis hati dan hipertensi
portal yang signifikan secara klinis, ditentukan oleh adanya varises esofagus.
Metode dan pasien
1. Pengambilan darah dan penyimpanannya
• Darah diambil untuk mengukur endotoksin, lipid hiperperoksida (LOOH) dan
malondialdehyde (MDA)
• Darah diambil dari vena perifer menggunakan pyrogen-free sryinge dan
dikumpulkan didalam endotoxin free-vials
• Serum dipisahkan dari sel dengan sentrifugasi selama 15 menit dan disimpan
pada suhu -80 derajat
• Pasien
• 14 pasein dengan sirosis hepatis dengan varises esofagus yang tidak diterapi
dengan NSSB
• Control grup : terdiri dari indivisu yang sehat yang sesuai dengan usia dan
jenis kelamin (n=14, 9 laki-laki dan 5 perempuan)
Penilaiann stres oksidtif
• Oksidatif stress diukur dengan 2 indikator utama lipid peroksidase :
• Early dan late lipid peroxidation product (LOOH)
• Malondialdehyde (MDA)
• LOOH
• 0,6 ml sampel diencerkan dengan 0,6 ml phospate-BHA buffer, dicampur dengan
metode vortexing dengan 1,2 ml chloroform, methanol (2:1) dan 0,18 ml 100% TCA
dan disimpan pada air es selama 20 menit.
• Chloroform fraksi yang terdiri dari LOOH dipisahkan dengan sentrifugasi pada
15000 gr selama 5 menit dan menghasilkan lipid pellet yang terlarut dalam i ml
ethanol
• MDA Assay :
• 0,02 ml sampel dilarutkan dengan 0,25 ml phospate-BHA buffer, dan
dicampur dengan 0,05 ml TBA reagen dan 3 mikroliter 0,1 BHA. Campuran di
inkubasi selama 20 menit pada suhu 100 derajat celcius. Dibawa ke suhu
ruangan dan dicampur 0,3 ml buthanol-1 dan di sentrifugasi pada 15000 gr
selama 3 menit
• LOOH dan MDA digunakan untuk studi sebagai marker dampak
oksidatif stress pada sirosis hepatis
Pengukuran enndotoksin
• Sampel darah donor yang sehat dan pasien dikumpulkan dalam vial bebas endotoksin.
• Setelah sentrifugasi, serum dipisahkan dan disimpan pada -80 ° C hingga diproses.
• Tingkat endotoksin diukur dengan uji kuantitatif chromogenic Limulus Amebocyte Lysate (LAL)
(QCL-100; Lonza, Walkersville, MD, USA
• Secara singkat, sampel yang disimpan dicairkan pada suhu kamar dan empat larutan endotoksin
standar disiapkan.
• Kemudian 50 μL setiap sampel dicampur dengan LAL, ditambahkan ke lempeng mikro dan
diinkubasi pada 37 ° C selama 10 menit.
• Sampel LAL dicampur dengan chromagen, diinkubasi pada 37 ° C selama 6 menit tambahan
setelah reaksi dihentikan oleh pereaksi berhenti.
• Absorbansi sampel, ditentukan secara spektrofotometri, dalam proporsi langsung dengan jumlah
endotoksin yang ada
• , dan dengan demikian, konsentrasi endotoksin dapat dihitung dari kurva standar yang diciptakan
oleh absorbansi larutan endotoksin standar. Konsentrasi endotoksin dinyatakan sebagai EU /
mL. Semua bahan yang digunakan dalam tes ini bebas endotoksin.
Hasil
Tingkat penanda stress oksidatif serum dan
konsentrasiendotoksin serum
korelasi
• Pada pasien sirosis, pengurangan parameter stres oksidatif serum
(MDA atau LOOH) setelah satu atau tiga bulan pengobatan
propranolol tidak berkorelasi dengan pengurangan masing-masing
nilai endotoksin serum dibandingkan dengan nilai pra-perawatan.
• Pada populasi total pasien sirosis (pasien yang dikumpulkan dengan
dekompensasi dan kompensasi sirosis hati), tingkat serum endotoksin
dan tingkat MDA secara signifikan berkorelasi dengan keberadaan
asites ( r= 0,583, P = 0,029; dan r = 0,651, P = 0,012 untuk endotoxin
dan MDA, masing-masing). Selanjutnya, tingkat MDA secara signifikan
berkorelasi dengan status sirosis (dekompensasi vs kompensasi: r =
0,614, P = 0,020), ukuran varises esofagus (kecil / sedang / besar: r =
0,581, P = 0,029) dan Anak-Pugh skor (A / B / C: r = 0,670, P = 0,009).
Diskusi
• Stres oksidatif tampaknya memainkan peran mendasar dalam sirosis
hati dan komplikasinya dari beragam organ
• Studi klinis sebelumnya pada sirosis telah menunjukkan stres
oksidatif yang tinggi dalam darah dan jaringan hati dan kami juga
baru-baru ini mendeteksi tingkat peroksidasi lipid yang tinggi di
mukosa usus pasien sirosis
• Peran stres oksidatif dalam pengembangan komplikasi terkait sirosis
dari beragam organ telah ditekankan sebelumnya Penyebaran stres
oksidatif secara sistemik pada sirosis hati mengarah pada
kepentingannya yang potensial sebagai target farmakologis.
Coun’t
• NSBB merupakan terapi farmakologis utama untuk mengendalikan hipertensi portal
untuk pencegahan primer atau sekunder dari perdarahan varises.
• Untuk yang terbaik dari pengetahuan kita, ini adalah penelitian pertama yang
menyelidiki pada manusia efek NSBB pada stres oksidatif sistemik pada sirosis hati.
• Menurut temuan kami, propranolol efektif mengurangi tingkat serum penanda stres
oksidatif (MDA dan LOOH) dari bulan pertama setelah inisiasi pengobatan.
• Lebih khusus, LOOH dipulihkan ke tingkat kontrol bahkan dari bulan pertama pengobatan
propranolol dan efek positif ini dipertahankan pada tiga bulan, sementara MDA
berkurang secara signifikan pada bulan pertama dan mencapai tingkat kontrol pada tiga
bulan.
• Respon yang lebih lambat dari MDA terhadap propranolol mungkin disebabkan oleh
fakta bahwa, karena LOOH adalah produk dekomposisi awal dari lipid peroksidasi, ada
jeda waktu antara kemunculan awal mereka dan dekomposisi berikutnya ke MDA dari
LOOH yang telah lolos dari pertahanan antioksidan dari organisme.
Coun’t
• Secara bersamaan, terapi NSBB secara signifikan memperbaiki endotoksik sistemik pada
interval tindak lanjut satu dan tiga bulan, tetapi pencegahan endotoksemia tidak
berkorelasi dengan masing-masing pengurangan serum MDA dan LOOH.
• Aksi antioksidan NSBB telah ditunjukkan sebelumnya pada infark miokard dan gagal
jantung. Pada sirosis hati, stres oksidatif terutama dipromosikan oleh adanya
endotoksemia usus yang diturunkan dalam sirkulasi sistemik, yang mengaktifkan sistem
leukosit untuk memproduksi dan melepaskan mediator inflamasi dan radikal bebas
oksigen
• Pencegahan endotoksemia sistemik oleh terapi NSBB, melalui peningkatan permeabilitas
usus, akan menjadi penjelasan yang masuk akal untuk pengurangan yang diamati pada
stres oksidatif sistemik.
• Namun, dalam penelitian ini pengurangan stres oksidatif yang diinduksi propranolol tidak
berkorelasi dengan ameliorasi sistemik endotoksemia. Temuan ini menyiratkan bahwa
mekanisme tambahan atau beragam mendasari efek antioksidan NSBB pada sirosis
Conu’t
• Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa propranolol dapat melemahkan stres
oksidatif melalui blokade katekolamin yang diinduksi aktivasi stres retikulum
hepatic endoplasmic
• propranolol dapat melindungi sel terhadap stres oksidatif melalui sifat anti-
radikal primer independen dari blokade beta-reseptor
• Sifat antioksidan propranolol sebagian terkait dengan perlindungan membran
terhadap peroksidasi lipid.
• Propranolol mengurangi Ca ++ intraseluler yang berlebihan dan melemahkan
disfungsi mitokondria oleh aksinya pada transpor membran mitokondria elektron,
dan juga dengan menghambat pelepasan sitokrom C yang dimediasi Bax
• . Menariknya studi eksperimental pada tikus dengan CCl4 yang menginduksi
hepatotoksisitas mengkonfirmasi efek antioksi dan NSSB. Lebih khusus, penelitian
menunjukkan bahwa carvedilol, sebuah NSBB, menunjukkan efek antifibrotik
yang menjanjikan dengan mengurangi stres oksidatif
Coun’t
• Sesuai dengan laporan sebelumnya, penelitian ini juga menunjukkan dampak positif
propranolol pada fungsi penghalang usus dan endotoksemia.
• Sebuah penelitian baru menunjukkan bahwa efek positif propranolol pada ameliorasi
hiperpermeabilitas usus pada sirosis secara parsial tidak bergantung pada efek
hemodinamiknya pada tekanan portal.
• Temuan kami sekarang menunjukkan bahwa peningkatan fungsi penghalang oleh
pengobatan propranolol juga independen dari aksi antioksidan, meskipun fakta bahwa
stres oksidatif tampaknya menjadi faktor penting yang berkontribusi terhadap cedera
usus pada sirosis
• Penjelasan alternatif untuk pencegahan pencegahan endotoksemia usus yang
diturunkan oleh propranolol mungkin:
• (a) percepatan waktu transit usus yang mengarah ke pencegahan pertumbuhan bakteri usus
berlebihan dan akibatnya dari beban endotoksik intraluminal;
• (B) penghambatan, melalui sistem saraf simpatik splanchnic, dari efek imunosupresif merugikan
dari overactivity simpatis yang diinduksi sirosis pada sistem kekebalan tubuh bawaan
• (c) restorasi potensial integritas sambungan ketat usus
Kesimpulan
• Kesimpulannya, ini adalah studi klinis pertama yang menunjukkan bahwa
propranolol memberikan suatu tindakan antioksidan sistemik, bersamaan dengan
pencegahan endotoksemia, pada pasien sirosis dengan varises esofagus.
• Meskipun jumlah pasien yang termasuk dalam penelitian ini terbatas, temuan
kami mungkin memiliki signifikansi klinis, mengingat peran patofisiologis penting
dari endotoksemia dan stres oksidatif pada komplikasi sirosis dari berbagai organ
• Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa pengobatan NSBB mengurangi
kejadian karsinoma hepatoseluler dan kejadian peritonitis bakterial spontan pada
pasien sirosis yang mungkin terkait dengan aksi antioksidan sistemik mereka
• Namun, penyelidikan lain telah bertentangan dengan temuan ini Di luar peran
pencegahan mapan mereka dalam perdarahan varises, kami merasa bahwa
penelitian masa depan harus fokus pada menjawab apakah efek antioksidan
sistemik yang diinduksi NSBB dan peningkatan fungsi penghalang usus dapat
mengakibatkan pencegahan komplikasi terkait sirosis lain, yang mengarah ke
klinis yang lebih baik. hasil dalam hal morbiditas dan mortalitas.
Ringkasan
• Apa yang sudah diketahui:
• Pada sirosis hati, kegagalan penahan usus menyebabkan portal dan
endotoksemia sistemik dengan aktivasi berikutnya dari respon inflamasi
dan pro-oksidan sistemik.
• Stres oksidatif sistemik dan endotoksemia memainkan peran patofisiologis
mendasar dalam menjengkelkan cedera hati dan pengembangan
komplikasi sirosis dari beragam organ
• Non-selektif beta-blocker (NSSB) mengurangi hiperpermeabilitas usus,
translokasi bakteri dan endotoksemia, terlepas dari efek hemodinamiknya
pada tekanan portal, sementara penurunan insiden peritonitis bakterial
spontan dan karsinoma hepatoseluler juga telah dilaporkan.
Apa temuan baru ini:
• Propranolol memberikan suatu tindakan antioksidan sistemik pada
sirosis hati, bersamaan dengan pencegahan endotoksemia, pada
pasien sirosis dengan varises esofagus
• Efek antioksidan sistemik NSBB terkait dengan mekanisme tambahan
selain dari peningkatan fungsi penghalang usus dan ameliorasi
endotoksemia, karena pencegahan endotoksemia dan efek
antioksidan tidak berkorelasi dalam penelitian kami.
• Terima kasih