PRESENTASI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA sdr. Y

DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

“DEFISIT PERAWATAN DIRI”
 HASIL PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
Tanggal Pengkajian /jam: 4 Mei 2018/13.00
Inisial : Sdr. Y(L)
Umur : 29 Tahun
RM No. : 11322xxx
Alamat : rejoso-pasuruan
Pekerjaan : tidak bekerja
Informan : Ibu, Bapak, dan rekam medis
II. ALASAN MASUK
• Data Primer
pasiean mengatakan pasien minum obat tidak
teratur
• Data Sekunder
keluarga pasien mengatakan anaknya minum obat
tidak sesuai waktu, yang biasanya di minum jam
05.30 di minum hingga jam 7-8 pagi kemudian obat
yang di minum di sembunyikan di bawah lidah dan di
buang
• Rekam Medis
pasien datang dengan keluarga karena akhir akhir ini
sering bicara sendiri dan minum obat tidak tepat
pada waktunya
III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Merokok di malam hari tidur larut malam

bangun telat telat minum obat sering

bicara sendiri sering marah marah kontrol
poli jiwa rawat inap di ruang 23 psikiatri
FAKTOR PREDISPOSISI
• RIWAYAT PENYAKIT LALU
 Saat SD ada benjolan kecil di paha kanan dan
membesar ketika smp dan ternyata tumor
 setelah operasi pasien terlihat melamun dan
sering pandangannya kosong
 di periksaan ke RS menur dan mendapat rawat
jalan
Smp menunjukkan perilaku aneh
Smk pasien kecelakaan dan fraktur di kaki kanan,
di rawat di RSSA
 pada tahun 2015 over dosis obat dibawa ke IGD
RSSA dan di rawat di ruang 23 psikiatri RSSA
 pasien memukul bapaknya dan ingin membunuh
kedua orang tua
 pasien kembali di rawat di ruang 23 psikiatri
• RIWAYAT PSIKOSOSIAL
 KEKERASAN DALAM KELUARGA PASIEN SEBAGAI
PELAKU DI USIA 19 TH
Diagnosa keperawatan : Resiko perilaku
kekerasan berulang
Kesan Kepribadian klien: introvert

• RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Tidak ada
STATUS MENTAL
• Penampilan
tidak rapi (pasien tampak tidak rapi, mata merah,
bibir kering , gigi kotor lidah kotor, bau badan dan
baju tampak kotor, 3 hari belum mandi, tidak
gosok gigi, ganti baju sehari 1 kali namun jaket
yang di gunakan tidak ganti)
Diagnosa Keperawatan: Defisit Perawatan Diri
(mandi)
• KESADARAN
kwantitatif
Composmentis GCS : E = 4, V=5, M=6
Kwalitatif
Berubah
relasi= kurang kooperatif dan cenderung
menghindar
limitasi= membatasi pembicaraan
• Disorientasi
Tidak ada masalah
• Aktivitas motorik/psikomotor
 kelambatan
tidak ada
 Peningkatan
tidak ada
 Afek/emosi
Labil
( emosi pasien dengan cepat berubah )
• Persepsi
Halusinasi
Jenis : pendengaran
isi : tidak bisa di kaji
frekuensi : tidak bisa di kaji
waktu : tidak bisa di kaji
respon pasien : tidak bisa di kaji
Diagnosa keperawatan : belum bisa di tegakkan
• Proses pikir
 Arus pikir
sikumstansiality
(ketika menceritakan kejadian kecelakaan
berbelit belit dan sampai hari kiamat serta hidup
lagi ketika di kasih kucing namun tetap ingat
hingga proses di rawat RSSA dan ruangannya)
 Isi pikir
ide-ide aneh
( pasien mengatakan hidup kembali setelah di beri
kucing dan cerita sampai hari kiamat)
Diagnosa keperawatan= gangguan proses pikir
 bentuk pikir
non realistik
( pasien menceritakan hal hal yang tidak realistis )
 memori
gangguan daya ingat jangka panjang
 tingkat konsentrasi dan berhitung
mudah beralih
 Kemampuan penilaian
tidak ada masalah
 daya tilik/insight
mengingkari penyakit yang di derita
 interaksi selama wawancara
Tidak kooperatif

V. FISIK
• Keadaan umum : baik, GCS = 456, kesadaran kwantitatif : composmentis
kwalitatif : berubah
• Tanda vital :
Tekanan Darah : 130 / 80 mmHg
Nadi : 88 x/m
Suhu : 36.7 C
Pernafasan : 20 x/m
• Ukur:
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 64kg Kg
• Keluhan fisik: tidak
• Jelaskan : Pasien tidak mengeluh rasa sakit yang di rasakan saat ini
• Pemeriksaan fisik
a) Kepala : edema (-) dan nyeri (-), rambut tidak disisir, dan berbau
b) Wajah : wajah simetris, tidak ada lesi dan edema tidak ada nyeri tekan
c) Mata : simetris, tidak ada nyeri tekan, isokor, tidak ikterik, anemis (-)
reflek pupil terhadap cahaya +/+
d) Hidung : simetris, tidak ada nyeri tekan
e) Telinga : simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema
f) Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada lesi pada lidah, lidah bengkak, mulut
berbau, bibir kering
g) Leher : kelenjar tiroid dalam batas normal, lain-lain :
h) Dada : simetris, normal chest, tidak ada tarikan dinding dada, tidak terdapat
nyeri tekan
i) Paru : suara napas vasikuler RH (-), Wz (-), pengembangan paru simetris
j) Abdomen : tidak ada asites, ada nyeri tekan, simetris, tidak ada penumpukan
cairan
k) extremitas:
Atas kanan : tidak ada lesi, terdapat bekas operasi ,tidak odem, terpasang fiksasi
Atas kiri : lengan bawah di balut kassa karena ada bekas oprasi jahitan
VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
 Konsep diri
a. Citra tubuh : tidak dapat di kaji karena pasien
tidak kooperatif
b. Identitas : tidak dapat di kaji karena pasien
tidak kooperatif
c. Peran : tidak dapat di kaji karena pasien
tidak kooperatif
d. Ideal diri : tidak dapat di kaji karena pasien
tidak kooperatif
e. Harga diri : tidak dapat di kaji karena pasien
tidak kooperatif
Diagnosa Keperawatan : tidak dapat di tegakkan
 Genogram

29th
• Pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara, pasien
tinggal bersama ibu dan ayahnya, pasien dekat dengan
bapaknya
• Pola asuh : pasien sejak kecil dan dirawat ibu dan
bapaknya
• Pola komunikasi :Proses penyampaian pesan melalui
tatap muka langsung, ketika minum obat
pasien selalu ingin di temani bapaknya
tetapi keluarga mengatakan jika pasien
tidak pernah bercerita tentang masalah
yang di alaminya.
• Orang yang terdekat : pasien mengatakan orang terdekat nya
adalah bapaknya
• Penentu kebijakan : Jika menginginkan sesuatu seperti jalan
jalan, merokok dan minum obat pasien
meminta pada bapaknya
• Stressor dalam keluarga :merokok
 Hubungan sosial
• Hubungan terdekat
bapak pasien, pasien selalu ingin di temani dan
minum obat dengan bapak pasien
• Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
keluarga mengatakan pasien bermain dengan
tetangga dan teman sebayanya
• Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Keluarga pasien mengatakan pasien susah akrab
dengan orang yang baru di kenalnya, manum
sangat akrab dengan orang yang sudah di
kenalnya
 Spiritual
• Nilai dan keyakinan
Pasien beragama islam, keluarga pasien mengatakan
tabah dan menerima sakit yang di derita anaknya
yang merupakan cobaab dari Allah SWT
• Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
Keluarga pasien mengatakan selama di RS pasien
tidak shalat karena tampak gelisah
• Kegiatan ibadah
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak shalat
selama di RS namun di rumah pasien sering di ajak
untuk berjamaah sama bapak pasien walaupun
terkandang tidak mau
Diagnosa Keperawatan: tidak ada masalah
VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)
• Makan : bantuan minimal
• BAB/BAK : Bantuan minimal
• Mandi : bantuan total
• Berpakaian : bantuan minimal
• Istirahat dan tidur :
Tidur siang lama : pasien jarang tidur siang. jika tidur siang
30 menit – 1 Jam
Tidur malam lama : pasien tidur larut mlam, 24.00 – 07.00
(7jam)
Aktivitas sebelum : merokok
sesudah tidur : makan dan minum obat
• Penggunaan obat : bantuan total
• Pemeliharaan kesehatan
perawatan lanjutan : ya
sistem pendukung : ya
• Aktivitas di dalam rumah
Mempersiapkan makanan :Ya
Menjaga kerapihan rumah :Tidak
Mencuci pakaian :Tidak
Pengaturan keuangan :Tidak
• Aktivitas diluat rumah
belanja : tidak
transportasi : tidak
Diagnosa keperawatan : mekanisme koping
individu inefektif

VIII. MEKANISME KOPING

Maladaptif : menghindar dan merokok
MASALAH PSIKOSOSIAL DI LINGKUNGAN
• Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
“Tidak ada masalah”
• Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
“tidak ada masalah”
• Masalah dengan pendidikan, uraikan
Pasien pendidikan terakhir lulusan smk
• Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Pasien tidak bekerja
• Masalah dengan perumahan, uraikan
“tidak ada masalah”
• Masalah dengan ekonomi, uraikan
“tidak ada masalah”
• Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
“pasien sering kontrol ke poli jiwa”
• Masalah lainnya, uraikan
“Tidak ada masalah”
IX. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
• Penyakit jiwa
• Koping
• Obat-obatan

Diagnosa keperawatan : defisiensi pengetahuan

Diagnosa medik : Skizofrenia
Terapi : stelasme 2x5mg
trihexphenidyl 2x2mg
seroquel 0-0-1 200mg
0-0-1 25mg
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Mekanisme Koping Individu Inefektif
2. Defisiensi Pengetahuan
3. Defisit Perawatan Diri
4. Gangguan interaksi sosial
5. Resiko perilaku kekerasan berulang
6. Ketidak patuhan dalam proses pengobatan

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. defisit perawatan diri
2. resiko perilaku kekerasan berulang
3. hambatan interaksi sosial
4. mekanisme koping individu inefektif
5. defisiensi pengetahuan
6. ketidak patuhan dalam pengobatan
TERIMA KASIH