Terapi Antiretroviral (ART)

1
2
3
 Tujuan Terapi ARV
• Memperbaiki kualitas hidup
• Mencegah infeksi oportunistik
• Mencegah progresi penyakit
• Mengurangi transmisi kepada yg lain

4
Apa manfaat ARV untuk individu ?

5
 Klasifikasi ARV
• Nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI)
• Non nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI)
• Protease inhibitor (PI)
• Entry inhibitor
 CCR5 inhibitor
 CXCR4 inhibitor
 Fusion inhibitor (FI)
• Integrase inhibitor
• Maturation inhibitor
• CD4 binding inhibitor

6
 Target Terapi Antiretroviral

T-20

NRTI,
Entry NNRTI
Inhibitor

Reverse Macam2 PI
Transcriptase
Inhibitor
Integrase Protease
8 Inhibitor Inhibitor
 Cara kerja NRTI & NNRTI

• Mencegah HIV utk sembunyi

• Mencegah HIV-RNA menjadi HIV-DNA
• Hasilnya :
– HIV tidak dapat masuk pusat ruangan pabrik
– HIV tidak dapat menjadi bagian material sel-
sel tubuh

9
 Cara kerja PI

• Bagian HIV tidak dapat dipotong

menjadi bagian-bagian kecil
• HIV tidak dapat menyusun tubuhnya
sendiri setelah membelah di pusat
ruangan pabrik
• Tidak mungkin membuat robot-robot
baru HIV
10
 Cara kerja FI

• Mencegah masuknya HIV ke

dalam sel yang mempunyai
reseptor CD4

11
 ART – Menurunkan
stigmatisasi
• Apabila orang mengetahui tersedianya
pengobatan HIV, maka :
– Meningkatkan jumlah orang yang
meminta VCT
– Meningkatkan kepedulian masyarakat
– Meningkatkan motivasi petugas
kesehatan “mereka dapat melakukan
sesuatu untuk pasien HIV”

12
 Supresi virus yg lengkap menyebabkan
respons imunologis yg kuat
200
Perubahan jumlah CD4
(sel/mm3)

100

Perubahan jumlah HIV-1 RNA

6 12 24 36 48 72 96
0 0

(log10 copies/mL)
Minggu

–1.5

–2.5

Lengkap 171 100 73 131 118 122 123 133

13
Deeks et al. J Infect Dis 2000; 181:946–53
 Siapa yang berhak untuk
mendapat ART

Tidak semua ODHA perlu

ANTIRETROVIRAL segera !

14
Konsep Umum ART

4S
 4S
• Start
– Memulai terapi ARV pada Odha yang baru dan belum
pernah menerima sebelumnya
– Restart: memulai kembali setelah berhenti sementara
• Substitute
– Mengganti salah satu/ sebagian komponen ART dengan obat
dari lini pertama
• Switch
– Mengganti semua rejimen ART (beralih ke lini kedua)
• Stop
– Menghentikan pengobatan ARV
S T A R T
 Sebelum mulai
• Yakinkan bahwa status klien adalah HIV
positif

• Lakukan evaluasi Klinis:

– Tentukan stadium sesuai WHO
– Diagnosa dan pengobatan IO
– Profilaksis IO dan adherence terhadap
pengobatan IO
– Pertimbangkan apakah perlu ARV
18
 Konseling Pengobatan ART
sebelum memulai pengobatan
Pasien harus memahami : tujuan terapi

• ARV tidak menyembuhkan infeksi HIV

• Selama pengobatan ARV, virus masih

dapat ditularkan. Untuk itu diperlukan
seks yg aman dan suntikan yg aman.

19 • Pengobatan seumur hidup.

Rekomendasi tes laboratorium
untuk persiapan inisiasi ART
Fase Rekomendasi Utama Rekomendasi lain (bila ada)
manajemen HIV
Setelah Jumlah CD4a, HBsAgb
diagnosis HIV Skrining TB Anti-HCVc
Antigen kriptokokus jika jumlah
CD4 ≤ 100 sel/mm3d
Skrining infeksi menular seksual
Pemeriksaan penyakit non
komunikabel kronik dan
komorbide

Fase Rekomendasi Utama Rekomendasi lain (bila ada)

manajemen HIV
Follow-up Jumlah sel CD4a
sebelum ARV
Inisiasi ARV Jumlah sel CD4a, f Serum kreatinin dan/atau
eGFR, dipstik urin untuk
penggunaan TDFg
Hemoglobinh
SGPT untuk penggunaan NVPi
 Kriteria Memenuhi Syarat
Secara Medis (WHO)
Bila tersedia pemeriksaan CD4:
 Stadium 4 WHO, tanpa memandang CD4
 Stadium 3 WHO, tanpa memandang CD 4
 Stadium 1 atau 2 WHO dengan CD4
<350/mm3
Bila tidak tersedia sarana pemeriksaan CD4:
 Stadium 4 WHO, tanpa memandang TLC
 Stadium 3 WHO, tanpa memandang TLC
 Stadium 1 & 2 WHO [dengan TLC <1200/mm3]
21
 HIV, penurunan CD4, komplikasi

HAART
Untuk berapa tahun?

22
 “HAART”
Highly
Active
Anti
Retroviral
Therapy

Selalu gunakan minimal kombinasi tiga

23
obat antiretroviral
 Kriteria Inklusi Non-Medis

• Kepatuhan
• Kesinambungan
• Pendampingan
• dll

24
 Progresi menjadi AIDS/mati
berdasarkan jenis terapi
30

25
Tanpa terapi
20 Mono-terapi

15 Dual-therapy

10
Triple therapy
5

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Bulan
25 JAMA 1998 & CMAJ 1999
 Pedoman ART – KOMBINASI LINI KE-1

d4T NVP
Stavudine Nevirapine
= Staviral, Zerit = Neviral
3TC
Lamivudine
= Hiviral
AZT EFV
Zidovudine Efavirenz
= Reviral = Stocrin, Efavir

Pedoman ART (WHO 2003)

26
Pedoman ART (Indonesia 2004)
 Pedoman ART – KOMBINASI LINI KE-1

TDF NVP
Nevirapine
= Neviral
3TC
Lamivudine
= Hiviral
AZT EFV
Zidovudine Efavirenz
= Reviral = Stocrin, Efavir

Pedoman ART (Indonesia 2011

27
 AZT + 3TC + NVP
• AZT
– 300mg 2 x sehari
– 200mg 2 x sehari
• 3TC
– 150mg 2 x sehari
• NVP
– Lead in dose untuk 14 hari = 200mg 1 x sehari
– Setelah 14 hari dan tidak ada ruam kulit : 200 mg
2 x sehari
28
 • EFV
600mg 1 x sehari (malam)

29
 Jadwal waktu saat minum ARV

Konsentrasi ARV
dalam darah Toksisitas ARV

Konsentrasi
efisien ARV

ARV under dosis = mutasi =

menyebabkan resistensi

Jam 7 pagi Jam 7 malam Jam 7 pagi

30
31
32
SUBSTITUTE
 Alasan Substitusi

• Toksisitas/Efek samping
• Hamil
• Risiko Hamil
• TB baru
• Ada obat baru
• Stok obat habis

34
 Toksisisitas Obat
• Ketidak mampuan untuk menahan efek samping  disfungsi
organ yang cukup berat
• Dapat dipantau secara klinis
– keluhan,
– pemeriksaan fisik pasien, atau
– hasil laboratorium
• Bila obat atau rejimen dapat diidentifikasi dengan jelas  ganti
dengan obat yang tidak memiliki efek samping serupa:
– AZT dengan d4T (untuk anemia), atau
– EFV diganti NVP
• Kombinasi ARV terbatas  tidak dianjurkan mengganti obat yang
terlalu dini
35
 Hamil / Risiko Hamil

• Ditujukan untuk obat yang berisiko teratogenik, yaitu

Efavirenz (EFV)
• Jika perempuan usia muda yang sedang menggunakan
rejimen yg mengandung EFV berisiko hamil, maka EFV
diganti dgn NVP
• Jika ibu hamil dalam trimester I dan sedang
menggunakan rejimen yg mengandung EFV, maka EFV
diganti dgn NVP

36
 TB baru

• Jika seseorang yang sedang mendapat

ART kemudian timbul TB baru, maka
rejimen yang sedang digunakan dinilai
apakah tdk ada interaksi dgn OAT

37
 Cara Mengganti Obat

Penggantian antar NNRTI

• toksisitas berat/ fatal  hentikanseluruh obat

bersamaan
• ruam basah (berat) akibat NVP  hentikan obat
segera tidak boleh diganti EFV
• ruam ringan akibat NVP dapat diganti dgn EFV
– tetapi tetap berisiko untuk mengalami ruam yang sama

38
 Cara Mengganti Obat
Penggantian antar NNRTI

• Mengganti EFV dengan NVP:

– langsung dg dosis 200 mg 2 kali sehari tanpa lead-in dose
• perlu segera mencapai kadar terapeutik optimal,
• karena EFV menginduksi sitokrom P450, yang meningkatkan
metabolisme NVP

• Kasus intoleransi, toksisitas atau untuk pasien perempuan usia

subur,  mulai NVP langsung dengan dosis penuh.

39
S W I T C H
 Alasan Switch

• Gagal Pengobatan secara Klinis

• Gagal Pengobatan secara Imunologis
• Gagal Pengobatan secara Virologis

41
 Definisi Gagal Pengobatan secara Klinis, jumlah CD4, dan Virologis
utk Pasien dgn Rejimen Lini Pertama ARV

Gagal Klinis a Timbulnya keadaan stad 4 WHO yg baru atau kambuh b c

Gagal jumlah CD4 d  Jumlah CD4 ↓ ke jumlah sebelum terapi (atau <<) atau
 Pe ↓ an 50% dari nilai puncak dgn terapi (jika tahu) atau
 Jumlah CD4 persisten < 100 sel/mm3 e

Gagal Virologis Viral load plasma >10.000 copies/ml f

a. Kejadian ini harus dibedakan dengan immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)
b. Keadaan tertentu stad 3 WHO (mis. TB paru, infeksi bakteri yg berat), bukan merupakan indikasi gagal
terapi, sehingga tdk perlu terapi dgn lini ke-2;
c. Beberapa keadaan stad 4 WHO ( EPTB: limfadenitis TB, peny. TB pleura yg tdk berpenyulit, kandidiasis
esofagus, pneumoni bakteri rekurens) bukan merupakan indikasi gagal terapi, sehingga tdk perlu terapi
dgn lini ke-2;
d. Tanpa infeksi yg terjadi bersamaan yg menyebabkan pe ↓ an jumlah CD4.
e. Beberapa pakar mengatakan bahwa mungkin lebih sesuai jika jumlah CD4 yg persisten <50/mm 3
setelah 12 bulan dgn ART.
f. Jumlah VL yg optimal yang mengharuskan switch ART tdk diketahui. Tetapi, jumlah > 10.000 copies/ml
berkaitan dengan progresi klinis dan dapat dinilai akan menurunkan jumlah CD4.
42
 Kegagalan Terapi

Bila dipakai kriteria klinis dan/atau kriteria CD4

saja  telah ada mutasi yang resisten sebelumnya,
dan menutup kemungkinan penggunaan komponen
NRTI dari rejimen alternatif, karena ada resistensi
silang dalam satu golongan obat (drug class cross-
resistance)

43
 Penyebab kegagalan ART

• Non-adherence atau ketidak

patuhan
• Malabsorbsi obat
• Interaksi obat-obat
• Resistensi virus

44
 Pedoman ART – KOMBINASI LINI KE-2
ABC 3TC ± AZT

LPV/r atau
SQV/r atau
ATV/r atau
FPV/r atau
IDV/r

TDF NFV ddI

45
Pedoman ART (WHO 2006)
46
S T O P
 Alasan Stop

• Toksisitas/Efek samping
• Hamil
• Gagal Pengobatan
• Adherence buruk
• Sakit / MRS
• Stok obat habis
• Kekurangan Biaya
• Keputusan pasien
48
 Strategi menghentikan ARV

• Jika ingin menghentikan ART yang berisi NNRTI

(mis: AZT+3TC+NVP, maka NVP dihentikan
lebih dahulu, dan 1 minggu kemudian baru 2
NRTI dihentikan.

• NVP/EFV (NNRTI) mempunyai half life yang

panjang.

49
50