Professional Documents
Culture Documents
ICC2 2012 Compl
ICC2 2012 Compl
ICC2 2012 Compl
CARDIACA
INSUFICIENTA CARDIACA
Sindrom
• bine caracterizat prin
simptome si
semne clinice
• caracterizare
fiziopatologica si
biochimica dificila
Incidenta, prevalenta
IC – 550 000 cazuri noi/an
– 6-10% la > 65 ani
Prognostic sever:
IC – anomalie de structura si
functie cardiaca in care inima
nu poate pompa o cantitate de
sange necesara nevoilor
metabolice tisulare la o
presiune de umplere normala
INSUFICIENTA CARDIACA
Vasodilatatie
- sistolica / diastolica
- acuta / cronica
• IC cu disfunctie diastolica:
HVS patologica: CMH, HTA
CMR: amiloidoza, sarcoidoza, hemocromatoza
Boli endomiocardice
• Boli pulmonare:
Cord pulmonar, boli vasculare pulmonare
• Status hiperkinetic: tireotoxicoza, sunturi sistemice arterio-
venoase, anemia cr.
INJURIE MIOCARDICA
FUNCTIE CARDIACA
ACUT CRONIC
(adaptativ) (hipertrofie
remodelare
apoptoza)
MECANISME COMPENSATORII
ACTIVARE NEUROHORMONALA
CITOKINE /
STRESS OXIDATIV CRESCUT
Mecanisme compensatorii
adaptative/maladaptative
2) activarea neuro-hormonala
3) remodelarea miocardica –
hipertrofia ventrculara
1. alungirea sarcomrelor,
cresterea interactiunii actina-miozina
cresterea sensibilitatii la calciu
cresterea contractiei
- cresterea adrenomedulina
- cresterea peptid atrial natriuretic
- cresterea TNF-α
Cresterea tonusului simpatic
descresterea tonusului parasimpatic
Mecanism:
descerste
inputul inhibitor
sensibilitatii simpatic
baroreceptorilor
arteriali, atrial
↑ tonusul
simpatic
tonusul
Efecte
parasimpatic adverse
↑ tonusul vasoconstrictie
simpatic
Redistributie flux sanguin
(piele, intestin, rinichi<)
Gs, Gi
adenilciclaza
receptori
SR
cAMP
2+
Ca
proteinkinaza
2+
Ca Troponina C
rata de contractie
agonisti forta de contractie dezinhibitia
rata de relaxare tropomiozinei
Efecte adverse cardiace
“down reglare”
creterea beta1 receptori
tonusului “resetare” beta2
simpatic receptori
Diminua reseterea DC la
Creste tonus simpatic >
forta si
viteza Potential aritmogen
contractie
a Risc aritmii, Moarte subita
miocitelor
Creste rata de
apoptoza
Remodelare miocardica
Cresterea activitatii sistemului RAA
- Angiotensina II
receptori AT1/AT2
- hipertrofie
miocite
- vasoconstrictie
- hipertrofie fmn
remodelare vase
- sinteza NE
endoteline
- mecanism:
stimulare prin ( A II, NE, TGF- , IL-1)
- vasoconstrictie
- hipertrofie miocite
- remodelare vasculara
Peptid natriuretic
- efecte remodelare
- cresterea AVP –
- (efect antidiuretic
reduc osmolaritatea plasmei)
Cytokine
consecinte:
- reducerea NOs cu reducerea
sintezei NO
- cresterea degradarii NO
REACTIE
NEUROHORMONALA
REMODELAREA VENTRICULARA
incarcare presiune incarcare volum
transducer mecanic
remodelare ventriculara
normal
Remodelare cardiaca
1. hipoxica subendocardica:
ischemie, necroza
2. apoptoza miocitelor
3. fibroza interstitiala
Simptome
Dispnee: - efort
- paroxistica nocturna
- depresie nocturna
- centru respirator
- tonus simpatic
- ortopnee
- respiratie Chaine-Stokes
( ateroscleroza cerebrala asociata)
Hidrotorax
- mai frecvent cand apare cresterea presiunii
in venele pulmnare si sistemice
Ascita :
- prin cresterea presiunii in venele hepatice si
peritoneale (mai frecvent in IT, pericardita
constrictiva)
Tulburari urinare :
- nicturie, oligurie
Casexie :
- ↑ TNF α
- metabolism crescut in musc respiratorie
- anorexie, greata, varsaturi
- ↓ absorbtiei intestinale
– enteropatie cu pierdere de proteine
Simptome
- hipoTA
- oligurie
- astenie, cianoza,
- tulburari neuropsihice -
- scaderea memoriei, cefalee,
- confuzie, agitatie, delir
Ex fizic
- Cord: - cardiomegalie
- tahicardie, galop
- suflu IM
- puls alternat
- Jugulare turgescente,
Hepatomegalie de staza,
Edeme, ascita
- Ap respirator: dispnee inspiratorie,
polipnee, raluri subcrepitante
cord
plaman
pleura
Ex paraclinice
cord
plaman
pleura
Ex paraclinice
cord
plaman
pleura
ECO 2D:
- disfunctie sistolica
FE < 40% VTD-VTS x100
VTD
Fractie scurtare DTD – DTS
x100
FS < 28% DTD
- disfunctie diastolica
E/A > 1
TRIV > 15 msec
IC cu disfunctie diastolica
Etiologie
CMH
SA
HTA
Diagnostic
- cord mic + semne de congestie
ECO
E/A < 1, TRIV >
Ex paraclinice in IC
Electroliti serici:
hipo K : Diuretice ansa
hiper K : aldactona, IEC
teste renale:
Retentie azotata > prin DC<
Prognostic
Progresia
100 %
Pacienti supravietuitori %
Cauze de mortaitate
- Moarte subita 50%
- Agravare IC 35%
- Alte cauze 15%
Mortaitate anuala
IC IC IC IC
asimptomatica medie moderata severa
Factori de apreciere a prognosticului
grav
1) - Clasa IV NYHA
2) - FE <
4) - Na <
1. Severitatea insuficientei
cardiace - clasa NYHA ( retentie
volumica ! )
2. Tipul si severitatea
- disfunctiei sistolice
- disfunctiei diastolice
3. Resursele de miocard viabil
Principii de tratament -
1) - tratament etiologic
Efecte
• reducere A II - vasodilatatie
- reduc proliferarea fmn
- reduc proilf miocite
• crestere
- corectie
bradikinina
disfunctie endoteliu
2. reduc mortalitatea
Ce IEC in IC
• enalapril
•captopril
•perindopril
Blocanti receptori A1 ai AII
“sartani”
– contraindicatie IEC
( tuse, reactii alergice)
- nu in asociere cu BB + IEC
- ce sartani: candesartan
valsartan
DIURETICE
- indicatia: restabilirea euvolemiei
- alegerea:
- functie de beneficiul clinic
- profilul anomaliilor electrolitice, metabolice
• efecte secundare:
- hipo K-iemie,
- hipo Cl –emie, alcaloza hipocloremica
• spironolactona
- regleaza transcriptia si sinteza genelor pentru sinteza
enzimelor epiteliale -- canale apicale Na: ATP aza Na/K,
ATPasa K, ATPasa Na,
• reduce cu 30%
moartalitatea cardiaca
EFECTE CARDIACE
ALE ALDOSTERONULUI
Disfunctie de
endoteliu
Anomalii VS
fibroza
HVS
disfunctie VS
Aritmogeneza
extrinseca
imbalanta autonoma
deficit K+/Mg2+
DIURETICE ECONOMISESC POTASIU
• amilorid 5 -10mg/zi
• triamteren 100-200mg/zi
efecte secundare:
- hiperkaliemie
- granulocitopenie
- greta, varsaturi
TONICARDIACE
Glicozizii digitalici
• mecanism de actiune
1. - inotrop pozitiv
3. - electrofiziologice
DIGOXINA
- nu creste mortaliatea in IC
- INDICATIE:
- IC disfunctie sistolica
- IC cu FA
DIGOXINA
- nu are efect in IC
- ritm sinusal
- CMH
- IC cu disfunctie diastolica
- miocardite
- pericardite
- stenoza mitrala
DIGOXINA
- fenitoina, xilina
- imunoterapie antidigoxina;
fragment Fab anticorpi antidigoxina
Preparate:
- Digoxin
- CMH, amiloidoza
- pericardita
- supradozaj
Tonicardiace nedigitalice
1.Inhibitori de fosfodiesteraza III
- reduc degradarea cAMP si cersc efectele
stimularii adrenergice
- indicatii: IC acuta
- dispoibile numai adminisrare iv
- Milrinona
- creste mortalitatea in IC cronica
- Amrinona
- trombocitopenie
BETABLOCANTE - EVALUATE IN
INSUFICIENTA CARDIACA
metroprolol
79 - - -
bisoprolol
102 - -
carvedilol Antioxidant
7,3 - 3,1 + antiproliferativ
BETABLOCANTE
- asociate la IEC in IC
2. reduc mortalitate si MS
IEC
BETABLOCANTE
DIURETICE
Disfunctie diastolica
IEC
BETABLOCANTE
DIURETICE
Terapia IC refractara
- tratament in spital
- tratamentul factorilor precipitanti
- supraveghere sonda Swan Ganz
- nitroglicerina iv in ischemia miocardica
- amine simpaticomimetice in pev
- inhibitori de fosfodiesteraza III
- intreruperea medicatiei iv
- presiunea capilar pulmonar 15-18 mmHg
- presiunea AD 5-8 mmHg
- DC>2,2l/min/m2
- rezist vasc periferica 800-1200dyne.s/cm5
Insuficienta cardiaca acuta
1.5 Hypovolaemic
shock Cardiogenic
1.0
shock Mortalitate:55.5%
0.5
reduced blood pressure
0
5 10 15 18 20 25 30 35 40
Pulmonary Wedge Pressure
Forrester Α et al: Am J Cardiol 1977; 39:137
Insuficienta cardiaca acuta: Clasificare
The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology
Etiologie si co-morbiditati in ICA
Boala coronara
Boli valvulare
Tromboza protezelor
Disectia de aorta
ICA si hipertensiunea
Insuficienta renala
Aritmii
Examinari de laborator
uree si/sau creatinina
Normalizarea electrolitilor serici
BNP plasmatic
Normalizarea glicemiei
Hemodinamice
PCP< 18 mm Hg
DC / VB
Acute Exacerbations May Contribute to
the Progression of the Disease
Ventricular function
Time
The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology
Probleme medicale generale in
tratamentul ICA
Anticoagulare
IEC
Diuretice
Vasodilatatoare
Beta-blocante
Agenti inotropi
Tratament medical Utilizarea diureticelor
Vasodilatatoare
Nitrati
Nitroprusiat sodic
Nesiritide
Tratament medical
Vasodilatatoare
Nitratii in ICA
MAP 10mmHg
Beta – blocante
ICA
Vasodilatatoare
Diuretice
Levosimendan
Inotropes
Assist Dopamine/adrenaline if Chirurgie
devices shock with low BP
Agenti inotropi in ICA
• Dobutamina
• Dopamina
• Adrenalina
• Inhibitori de phosphodiesterase
(Milrinona)
• Sensibilizatori la calciu
• Glicozide cardiace
Glicozide Cardiace
- resincronizarea:
device pacing: AD, VD, SC (VS)
- tehnica nu este posibila la 8% pacienti
- eficienta:
• Premiza:
Alungirea conducerii AV si intraventriculare
determina agravarea cardiomiopatiei la
pacientii cu IC
• Premiza:
INDICATII CRT-P:
• Impact pe mortalitate:
CRT-P, CRT-D - reducerea cu 20% a end-
point combinat (mort + spitalizare de toate
cauzele)
• INDICATII CRT-D:
• ritmului neregulat