VELEUČILIŠTE U BJELOVARU

STRUČNI STUDIJ SESTRINSTVA

PRIMJENA SESTRINSKE Jure Križić

DOKUMENTACIJE U BOLNIČKO-
ZDRAVSTVENOM SUSTAVU
16. svibnja 2018.,
ZAVRŠNI RAD BR. XY/SES/2018. Bjelovar
 UVOD
SESTRINSKA DOKUMENTACIJA
• osnova za odlučivanje o ciljevima i postupcima koji će se
primjenjivati kod pacijenta
• kontinuirano praćenje
• neophodnost vođenja sestrinske dokumentacije
• povijesni i pravni okviri
• pojam sestrinske dokumentacije (dijelovi)
• informatizacija sestrinske dokumentacije – razvoj kvalitete
zdravstvene njege (izazovi)

CILJ RADA:
prikazati dijelove sestrinske dokumentacije s uputama o vođenju;
ukazati na nužnost informatizacije
POVIJESNI OKVIRI
SESTRINSKE
DOKUMENTACIJE
• Florence Nightingale:
smanjenje stope smrtnosti
poboljšavanjem higijenskih
uvjeta tijekom Krimskog
rata (dokumentiranje)
• Ernestine Wiedenbach:
jedan od prvih procesa
zdravstvene njege
• Virginia Henderson:
ideja korištenja planova
njege kako bi se prenijela
njega u 1930-im godinama
PRAVNI OKVIRI SESTRINSKE
DOKUMENTACIJE

osnivanje Hrvatske komore medicinskih sestra

donošenje Zakona o sestrinstvu dokumentiranje kao

zakonska obaveza

evidentiranje svih postupaka tijekom 24 h upućenost

zdravstvenih djelatnika i pacijenta

usavršavanje znanja i vještina (stručni seminari, tečajevi,

skupovi)
SESTRINSKA DOKUMENTACIJA
• skup dokumenata koje medicinska sestra ispunjava ili
u koje zapisuje podatke o svojim postupcima

• veza između utvrđivanja potreba za zdravstvenom

njegom, planiranja i pružanja iste te evaluacije
pružene zdravstvene njege

• cilj dokumentiranja utvrđivanje i praćenje tijeka

bolesti u postupku liječenja bolesnika
 Sestrinska dokumentacija treba biti
takva da:
1. osigurava cjelovit skup podataka o
pacijentovim potrebama, ciljevima
sestrinske skrbi, intervencijama,
postignutom napretku i rezultatima skrbi,
2. sadržava kronološki pregled skrbi kao i
ostvarenih rezultata,
3. osigurava kontinuitet skrbi,
SESTRINSKA 4. omogućava sestrama da udovolje sve
DOKUMENTACIJA većim očekivanjima i zahtjevima,
5. olakšava komunikaciju među članovima
tima,
6. služi u obrazovne svrhe,
7. pruža pouzdane podatke za medicinsko-
pravne analize,
8. osigurava pouzdane podatke koji se mogu
rabiti u sestrinskim istraživanjima kao
doprinos sveukupnom znanju iz
sestrinstva
DIJELOVI SESTRINSKE DOKUMENTACIJE
OBAVEZNI DIJELOVI SESTRINSKE
DOKUMENTACIJE:
 Sestrinska anamneza;
 Nastavak s prethodne strane,
sestrinske dijagnoze i osobitosti o
pacijentu;
 Praćenje stanja pacijenta tijekom
hospitalizacije i trajno praćenje
postupaka;
 Medicinsko-tehnički i dijagnostički
postupci;
 Trajno praćenje stanja pacijenta
(decursus);
 Plan zdravstvene njege;
 Lista provedenih sestrinskih
postupaka
 Otpusno pismo zdravstvene njege
 DIJELOVI SESTRINSKE DOKUMENTACIJE

OBRASCI KOJI SE KORISTE OVISNO O POTREBI:

• Prilog 3.a Praćenje stanja pacijenta tijekom hospitalizacije i trajno
praćenje postupaka za pacijenta koji je duže vrijeme u bolnici, te u
drugim slučajevima nije potrebna.
• Prilog 7. Evidencija ordinirane i primijenjene terapije,
• Prilog 8. Podaci o unosu i izlučivanju tekućine,
• Prilog 9. Procjena bola,
• Prilog 10. Lista za praćenje dekubitusa,
• Prilog 11. Nadzorna lista rizičnih postupaka u zdravstvenoj njezi
• Prilog 12. Izviješće o incidentu,
• Prilog 14. Obrazac primarne procjene pacijenta.
 Što i kako dokumentirati?

1. navesti sve važne 2. od pacijentovih

podatke te uz njih osobnih podataka,
staviti datum, vrijeme i obavezno točno navesti 3. navesti sve uočeno
potpis medicinske ime i prezime, godinu
sestre rođenja i matični broj

4. precizno napisati 5. citirati izjave

6. grešku precrtati, ne
informacije upućene pacijenata i njegove
obrisati
liječniku i obitelji
Što i kako dokumentirati?
Ne smije se:
• mijenjati zabilješke u sestrinskoj dokumentaciji po otpustu
pacijenta
• upisivati intervencije koje je proveo netko drugi, podatke koje
je netko drugi prikupio.
• uništiti sestrinsku dokumentaciju;
• koristiti se sestrinskom dokumentacijom da bi se kritiziralo
druge
• navoditi da je pacijent dosadan, nesnosan, stalno se tuži,
razmažen, svadljiv, problematičan, već je bolje opisati
pacijentovo ponašanje bez interpretacija;
• ostavljati prazna mjesta u dokumentaciji da se nešto nadoda
 osnovni podaci o svakom pacijentu

fizikalni pregled: procjena samostalnosti, fizičke aktivnosti,

prehrana, apetit, gutanje, sluznica, eliminacija
Upute za
eventualno naknadno upisivanje: demografski podaci o
vođenje pacijentu, izabrani liječnik i patronažna sestru itd.
sestrinske
dokumentacije prikupljanje prvenstveno od pacijenta
(pomoć pratnje ili osobe koja brine o pacijentu, medicinskog osoblja
-SESTRINSKA ili iz medicinske dokumentacije)

ANAMNEZA
važno ispuniti sve rubrike

anamneza omogućuje dijagnosticiranje problema,

prepoznavanje faktora koji utječu na problem,
prepoznavanje osobitosti koje omogućuju prilagodbu
ciljeva i sestrinskih intervencija pacijentovim navikama,
očekivanjima, iskustvu, drugim osobitostima.
 PRIKAZ SLUČAJA - DEKUBITUS
• Dekubitus: najučestalija posljedica dugotrajnog ležanja
• zapisati svaku promjenu položaja tijela (leđa, lijevi bok, desni
bok)
• postupak potvrditi svojim inicijalima
• upisivanje podataka o rani: veličina, opis okolnog tkiva, rubovi
rane i količina sekrecije
• opisati postupak s ranom
• upisati korištena antidekubitalna pomagala
• upisati stupnjeve Braden skale
• evaluacija
PRIKAZ SLUČAJA-DEKUBITUS
• Opća bolnica dr. Ivo Pedišić – Sisak, Odjel za
pulmologiju i produženo liječenje s palijativnom
skrbi
• 10.05. 2017. godine
• NN, rođena 14.01.1923. godine
• premještena iz privatnog doma
• visina 165 cm, težina 80 kg
• tjelesna temperatura izmjerena aksilarno 36.8
˚C, a krvni tlak 100/60mmHg
• nema koštanih izbočenja, edema, lezija ili
svrbeža
• sluznica usne šupljina joj je suha te nema zubi
• razlog prijema: posljednja dva dana ima 5-6
proljevnih stolica dnevno, zadnjih tjedan dana
odbija unositi hranu i tekućinu
PRIKAZ SLUČAJA-DEKUBITUS
• u potpunosti nepokretna  potpuno ovisna o drugoj osobi pri
kretanju, premještanju, sjedenju, stajanju i promjeni položaja (svi
parametri -4)
• 8 bodova na Braden skali: vrlo visok rizik za nastanak dekubitusa
• I stupanj dekubitusa (crvenilo koje se na pritisak ne smanjuje)
• Provedeni postupak koji je upisan u sestrinskoj dokumentaciji
 okretanje svaka dva sata te mijenjanje položaja
 mazanje sudo kremom
 antidekubitalni madrac, posteljina je suha, čista, meka i zategnuta
 INFORMATIZACIJA SESTRINSKE
DOKUMENTACIJE

Korištenjem informatičke i komunikacijske tehnologije postiže se:

• bolji protok informacija,
• brža i veća dostupnost podataka,
• integracija svih računalnih programa u kojima rade sestre,
• lakša evaluacija,
• jednostavan pristup i dostupnost svim medicinskim sestrama,
• kvalitetnija komunikacija među članovima tima,
• automatski pristup standardima,
• kontinuitet i kronološki pregled podataka,
• razmjena iskustava i dr.
 POTREBNO OSIGURATI:

1. osoblje (medicinske sestre/tehničare s

potrebnim obrazovanjem)
INFORMATIZACIJA
SESTRINSKE 2. tehničku opremljenost (računala, pisači i
DOKUMENTACIJE umreženost)

3. programsku potporu (program s rješenjima

koja su prilagođena potrebama rada) i

4. sustav postupaka (radnih uputa koje se

primjenjuju u svakodnevnom radu)
INFORMATIZACIJA SESTRINSKE
DOKUMENTACIJE

NEDOSTACI:

1.nedostatak znanja i vještina medicinskog

osoblja u tehnološko području,

2.nedostatan broj računala i

3.sporost računalnog procesa

INFORMATIZACIJA SESTRINSKE
DOKUMENTACIJE

• NUŽNOST OBRAZOVANJA
MEDICINSKIH SESTARA/TEHNIČARA
- razvijanje informatičkih vještina i
obogaćivanje znanje rada s elektroničkim
podacima (prikupljanje podataka, unos i
pohrana podataka u elektronički zdravstveni
zapis ili njihova razmjena
Elektronički zdravstveni zapis – EZZ
usklađenost s odredbama stručnih sestrinskih povjerenstava, kao što
je Komora medicinskih sestara
Elektronički zapis u sestrinstvu = skup svih elektronički pohranjenih
podataka o nekoj osobi iz područja zdravstvene njege.
kontinuirano praćenje

povezanost sa zapisima drugih bolnica i zdravstvenih ustanova

pristup pacijentovim podacima u trenutku kada je potrebno

Elektronički zdravstveni zapis – EZZ

nakon redovnog prijama pacijenta na

odjel, medicinska sestra mu prilazi s
tablet-računalom kako bi zajedno ispunili
sestrinsku dokumentaciju

ispunjavanje sestrinske anamneze,

odnosno izrada plana zdravstvene
njege te prikupljanje podataka koji
su potrebni za odabir adekvatnog
cilja i intervencija
Izgradnja sustava elektroničkih
zdravstvenih zapisa

prvenstveno popunjava
svaki korisnik = jedinstveni
podaci ovisno o potrebi liječnik primarne
EZZ
zdravstvene zaštite

u trenutku kada je to
potom bilo koja druga potrebno, pacijentovi
zdravstvena ustanova podaci budu dostupni svim
potrebna pacijentu osobama koje sudjeluju u
pružanju zdravstvene skrbi
POVJERLJVOST PODATAKA
podaci o zdravstvenom stanju pacijenta = osobno podaci

opreznost kod upisivanja podataka u elektronički zapis (tehnička

zaštita u smislu kriptografije)
podaci su dostupni medicinskom osoblju u svakom trenutku

zaštićeni su od osoba kojima oni nisu potrebni u svrhu liječenja

svaka medicinska sestra/tehničar = vlastita zaporka

svaka se zloupotreba kažnjava

 vođenje sestrinske dokumentacije =
zakonska obaveza medicinskih sestara
vođenje dokumentacije uz pomoć
računala:
olakšava rad
poboljšava kvaliteta usluge
veća posvećenost pacijentu
ZAKLJUČAK PREPREKE:
1. nedostatan broj računala
2. sporost računalnog procesa
3. nedostatak znanja i vještina
medicinskog osoblja u tehnološkom
području  nužnost obrazovanja

 Nužnost korištenja računala.

•HVALA NA
POZORNOSTI!