內科部 / 胃腸科 朱淯銘

2018-05-29
 任何時候都有可能
 發現者：家屬 / 看護 / 護理師 / 實習醫師
 上一秒鐘可能都還「好好的」
 延誤處置會有嚴重後果
 護理師打電話告訴你以下訊息：
 病人摸不到脈搏
 病人沒有呼吸
 病人叫不醒
 病人呼吸很喘
 病人血壓量不到
 病人心跳>150
 病人正在抽搐(seizure)
 病人感覺「怪怪的」
 立刻去看病人！！！
 立刻去看病人！！！
 立刻去看病人！！！

 Unstable vital sign

 Blood pressure / Heart rate / Respiratory pattern
 Consciousness change
 來到床邊發現病人在床上非常躁動、胡言
亂語、呼吸急促
 叫：確定意識、呼吸、脈搏
 叫：呼叫醫護人員、急救車、電擊器
 C：Circulation
 沒有脈搏盡早開始胸部按壓
 A：Airway
 壓額抬下巴、插管
 B：Breathing
 Ambu-bagging
 D：Defibrillation
 使用電擊器
 來到床邊發現病人在床上非常躁動、胡言亂語、
呼吸急促

 意識不清、有脈搏、有呼吸
 護理師前來量了Vital sign: BP 95/52, HR 145, RR 24,
BT 37 , SpO2 89%
 來到床邊發現病人在床上非常躁動、胡言亂語、
呼吸急促

 有脈搏、有呼吸
 護理師前來量了Vital sign: BP 95/52, HR 145, RR 24,
BT 37, SpO2 89%

 不用啟動CPR，但需要找更多護理師來幫忙
 告知二線值班醫師
 O2 / IV / Monitor
 抽血 / EKG / CXR 找尋原因
 O2
 N/C
 Simple mask
 Non-rebreathing mask
 Ambu-bagging
 IV
 IV cath
 CVC
 Monitor
 EKG
 SpO2
 BP
 來到床邊發現病人在床上非常躁動、胡言亂語、
呼吸急促

 病人意識不清、呼吸呈現paradoxical movement
 Vital sign: BP 104/72, HR 145, RR 24, BT 37, SpO2
78%

 不用啟動CPR，但須緊急插管
 告知二線值班醫師，並找更多護理師幫忙
 O2 / IV / Monitor
 Ambu-bagging
 器具準備好後進行插管
 Cardiac arrest
 Paradoxical respiratory movement
-----------------------------------------------
 Consciousness change
 Hemodynamic instability
 SaO2 < 60 mmHg, SpO2<88%
 pCO2 > 55 mmHg
 PH < 7.25
 Respiratory rate > 35/min
 Ambu-bagging
 準備插管器具
 blade大小和亮光, 檢查balloon, 放入stylet, 塗抹jelly, 準
備10 ml 空針筒, 準備suction
 Pre-medication (Dormicum)
 插管至正確位置、拔除stylet
 打8~10 ml 進入balloon
 聽診器確定位置
 護理師固定管路
 呼吸治療師接上呼吸器
 CXR 確定位置
 Breathing sound
 End-tidal CO2
 CXR
------------------------------------------------------
 SpO2 是否回升
 氣管內管內是否有蒸氣
 NG bag 是否持續鼓漲
 接上呼吸器後Tidal volume是否正常
 來到床邊發現病人在床上非常躁動、胡言亂語、
呼吸急促

 病人產生間歇式呼吸，動作慢慢停止，且摸不到
脈搏
 來到床邊發現病人在床上非常躁動、胡言亂語、
呼吸急促

 病人產生間歇式呼吸，動作慢慢停止，且摸不到
脈搏

 確認有無DNR
 請護理師啟動全院CPR (9595)
 連絡總值班醫師
 立即開始胸部按壓
 胸部按壓 (放急救板)
 接上電擊器，確認是否能電擊(VT/VF)
 Ambu-bagging
 給與 Bosmin 1 amp IV push
 抽動脈血、開抽血單
 抽10ml, 打進三管

 CBC/DC
 PT/aPTT/D-dimer
 ABG / Cl / Lactic acid
 Na/K/Ca/Mg/BUN/Cr
 CPK/CK-MB/Troponin-I
 每2分鐘評估心律和脈搏，並換人
 每3分鐘給與 Bosmin 1 amp IV push
 插管(資深住院醫師或麻醉科醫師)
 通知呼吸治療師，接呼吸器
 連絡家屬
 查詢抽血結果
 先驗血糖
 詢問病史
 剛剛發生什麼事
 病人住院原因
 病人有什麼疾病
 病人最後一餐什麼時候吃
6H 6T

 Hypovolemia  Toxins
 Hypoxia  Tamponade, Cardiac
 Hydrogen ion  Tension pneumothorax
(Acidosis)  Thrombosis, coronary
 Hypo-/Hyperkalemia  Thrombosis, pulmonary
 Hypothermia  Trauma
 Hypoglycemia
 Hypovolemia  IV full run
 Severe acidosis (PH<7.2)  Sodium bicarbonate
 Hyperkalemia  Calcium gluconate,
Glucose+Insulin
 Hypoglycemia  D50W IV push
 Tension pneumothorax  16號針放入第二肋間
 Intractable arrhythmia  Amiodarone
 脈搏回復
 家屬決定簽署DNR
 急救滿30分鐘仍無回復跡象
 Portable CXR – 確認氣管內管位置
 Complete EKG
 NG, Foley
 On CVC
 預訂ICU
 完整抽血並追蹤結果
 考慮低溫療法
 通知主治醫師
1. 確認病人有末期診斷 (癌症、心臟衰竭等)
2. 家屬簽署「放棄急救同意書」
3. HIS系統發給第二位專科醫師做末期判定
 聽到9595請立即前往，把握學習機會
 熟悉ACLS流程
 找到自己的定位
 聽從Leader的指示
 每次CPR完都要檢討哪裡沒有做好
 當你考慮要不要插管(急救)，就是插管(急
救)時機