STATUS EPİLEPTİKUS

Dr.Çetin Kürşad AKPINAR

21.06.2016
 Tanımlar
• Konvulzif Status Epileptikus………?
• Nonkonvulzif Status Epileptikus……..?
• Biyoelektrisel Status Epileptikus……..?
• Refrakter Status Epileptikus…………….?
 Biyoelektriksel Status Epileptikus
• Sadece EEG‘de epileptik aktivitenin olması
 Nonkonvulzif Status Epileptikus
• EEG‘de devamlı nöbet aktivitesinin eşlik ettiği,
davranış ve mental durumdaki açıklanamayan
değişikliğin en az 30 dk devam etmesi
 Konvulzif Status Epileptikus
• 5 dk‘dan uzun süren veya bilinç düzelmeden
iki nöbetin arka arkaya devam etmesidir
(Ekstremitelerde ritmik kasılmaların olması)
5 dk dan uzun süren nöbetlerin kendiliğinden
sonlanma ihtimali gittikçe azalmaktadır
 Refraktör Status Epileptikus
• İlk basamak tedavileriyle durmayan nöbetlerdir
• SE‘lerin %20-30’u bu gruba dahildir
Sınıflama?
• SE motor konvulziyonun varlığı (konvülzif)
veya yokluğu (nonkonvülzif) ya da tüm beyni
etkilemesi (jeneralize) veya sadece beynin bir
kısmını (fokal) etkilemesine göre
sınıflandıralabilir
 NKSE
• Komanın eşlik ettiği (Güç farkedilen SE)
• Komanın eşlik etmediği (Bu grupta epilepsi
hastaları yer almıştır)
Fokal ve jeneralize olarak
 NKSE
• Absans SE: Beningn tipdir ve tedaviye kısa
sürede yanıt verir
• Kompleks parsiyel SE: En sık tipdir
• Güç farkedilen (subtle) SE: Koma ve devam
eden elektrografik nöbet aktivitesi ile
karakterizedir ve genellikle iyi tedavi
edilmemiş JKSE hastalarında gelişir
Tarihçe
• İlk defa Henri Gastaut tanımlamıştır
(1970)

• ILAE (International League against Epilepsy)

tarafından 1981 yılında tanımlanmıştır
Klinik?
 Konvulzif Status Epileptikus
• JTK nöbet genellikle 2-3 dk‘dan uzun sürmez
(Theodore 1994 )

• 5 dk kadar süren nöbetler kendi kendini sınırlar

(Lowenstein 1999)

• Süre uzarsa nöbet spontan şekilde durmuyor

• Genelde nöbetin sonlanmasıyla EEG’deki
nöbet aktivitesi de sona erer
 Nonkonvulsif Status Epileptikus
• Tüm SE‘lerin %5-25’inde görülür
• Nöbetler 10-50 dk sürer
• Her yaşta ortaya çıkmaktadır
• Konfüzyon-komaya ilerleyebilen bilinç değişikliği
• Hafif motor belirtilerin olabildiği
• Major konvulzif hareketlerin olmadığı

• İlk epilepsi atağı NKSE şeklinde olabilmektedir

• EEG tanı için çok önemlidir
• EEG yapılamadığında, tedavi denemesiyle tanıya gidilir
• Genelde nörolojik muayene ve görüntüleme bulguları normaldir
• Tedavi standart SE tedavisi gibidir
(Drislane 2000)
 NKSE‘de Görülebilen Klinik Tablolar
• Özellikle dalgalanan konfüzyon veya deliryum
• Ajitasyon, saldırganlık, dürtü kontrol bozukluğu
• Konuşmada azalma, mutizm, palilali
• Boş bakma, göz kırpma, kompleks otomatizma
• Periorbital, fasiyal veya taraf miyoklonileri
• Yeni ve açıklanamayan değişik davranışlar
• Uygunsuz gülme ve ağlamalar
• İleri derecede halsizlik ve isteksizlik
• Nistagmoid göz hareketleri
• Perseveratif hareketler
• Mental durum değişikliği
• Nedeni açıklanamayan uyuklama
• Hafif mental değişikliği olan ayaktan hastalarda
tanı daha kolaydır
• Komadaki hastalarda ise tanı gecikebilmektedir
• Komadaki yoğun bakım hastalarında %8
oranında görülmektedir.
• SE veya tek nöbet sonrası NKSE gelişebilir
• Nöbet durmasına rağmen bilinci açılmayan
hastalarda NKSE düşünülebilir
• Postiktal durumun 30 dk dan fazla uzaması
durumunda düşünmek gerekir
• Cerrahi sonrası bilinci açılmayan hastalarda
NKSE düşünmek gerekir
 Tanı kriterleri
1. Konfüzyonel durum (Klinik etkilenme kuraldır)
2. EEG de tipik epileptik patern veya sürekli deşarjlar
3. Antiepileptik ilaçlarla kliniğin ve EEG’nin düzelmesi
(Kısmende olsa yanıt vardır)
(Mortalite yüksek olan grupta düzelmeyebilir)
4. En az 30 dk sürmesi
• A. Konfüzyonel durum ve NKSE neden olan
etyolojiler aynı olabileceğinden dikkatli
yaklaşmak gerekir
• Akut konfüzyonel durum nedeni saptanmış
olsa da NKSE‘nin dışlanabilmesi için EEG
çekilmelidir
• EEG yapılmadan tanının konulması yanlış olur
 NKSE da EEG Bulguları
• EEG‘de devamlı ya da çok sık tekrarlayan
jeneralize veya fokal tipik diken dalgalar
• Bazen epileptiform aktivite olmaksızın yalnızca
artan azalan görünümde teta ve delta
aktivitesi ve jeneralize hızlı ritimler
• Trifazik ve PLED deşarjlar görüldüğünde NKSE
olarak kabul edilmemelidir
• EEG tanı, takip ve tedavi düzenlenmesinde önemlidir
Epidemiyoloji
• İnsidansı 100.000‘de 10-41’dir.
(Vignatelli 2003)

• En sık süt çocuğu, küçük çocuklar ve yaşlılarda

• SE, EH‘nin %12’sinde ilk belirti şeklidir
(Hesdorffer 1998)

• SE, EH‘nin %15’inde hayatının bir döneminde

görülür
• Olguların %30-40‘ı epilepsi hastasıdır
(Vignatelli 2003)
JKSE yıllık insidansı 3.6-6.6/100 bin
NKSE yıllık insidansı 1.5-7.8/100 bin
Fizyopatoloji
• Sürekli aşırı nöronal uyarı ve inhibitör
nöronların fonksiyon görememesine bağlı
olarak nöbeti sonlandıran temel
mekanizmalarda başarısızlık olmaktadır
 Deneysel modellerde;
• Hipokampal ve parahipokampal yapıları
arasında feedback devresi olduğu,
• Bu devrede dentat girus nöbetleri
baskılamaya yarayan bir kontrol mekanizması
gibi çalışır
• SE da dentat girus fonksiyonu bozulmaktadır
• GABA en önemli inhibitör nörotransmitterdir
• Nöbeti sonlandırmada anahtar role sahiptir
• Glutamaterjik mekanizmanın rolü ise, NMDA
reseptörleriyle eksitotoksisite gelişmekte, hücre
içine kalsiyum girişi ile sonuçta hücre ölümüne
neden olmaktadır
• Özellikle hipokampüs, korteks ve talamustaki
sinir hücreleri bu hasara daha hassastır.
 Epileptogenezde GABAerjik fonksiyonun azalması ile eksitasyon ve inhibisyon arasındaki denge
bozulmaktadır
• Nöbet başlangıcında beynin enerji ihtiyacının
artmasıyla serebral kan akımı artmakta…
• İntrakraniyal basınç artmakta…
• Serebral otoregülasyon bozulmakta…
• Sistemik kan basıncı düşmekte…
• 20-30 dk sonra serebral kan akımı azalmakta…
• Ve sonuçta beyin hasarı gelişmektedir
• Nöron hasarının spesifik göstergesi nöron
spesifik enolaz status epileptikus sonrası artar
(30-60 dk sonra BOS ve kanda artmaktadır)
• GABAa reseptörleri, statusun süresi uzadıkça
diazepama duyarlılıkta önemli bir değişiklik
gösterir
 SE görülebilen fizyopatolojik değişiklikler
• Hipertermi
• Lökositoz
• BOS ta pleositoz
• Asidoz
• Katekolamin artışı
• Erken dönemde hiperglisemi, geç dönemde hipoglisemi
• Erken dönemde hipertansiyon, geç dönemde hipotansiyon
• Hormonal değişiklikler
• Serebral hipoksi
• Serebrovasküler otoregülasyonun bozulması
• Uzun süren nöbetlerde, serebral ödem, serebral kan akımı
azalması, serebral ihtiyacın karşılanamaması ve sonuçta
beyin hasarı
Etyoloji?
(DeLorenzo 1995)
 Metabolik etyolojiler
- Hipo-hiperglisemi
- Üremi
- Hiponatremi
- Hipokalsemi
- Hipomagnezemi
- Hipofosfatemi (Özellikle alkoliklerde)
- Vitamin eksiklikleri (B1-B6)
• Özellikle böbrek yetmezlikli hastalarda
enfeksiyon durumunda sefalosporin kullanımı
(GABA antagonisti- beyinde birikim olur)
 İlaçlar
- Teofilin, bupivakain, lidokain toksik dozda nöbeti tetikler
- İsoniazid
- Siklosporin
- Fentanil
- Meperidin
- Propoksifen
- Yüksek doz İV beta-laktam antibiyotikler (İmipenem)
- Benzodiazepin-barbitürat-alkol-kokain bırakılması
- Klorpromazin
- SSRI, MAOI, trazodon düşük
- Trisiklik ve buproprion orta
- Maprotilin yüksek risk taşır
Komplikasyon?
Hafıza sorunları
Kişilik değişiklikleri
Prognoz?
• Statusun her formu hayatı tehdit etmez
• Her status agresif şekilde tedavi edilmeyebilir
(Absan SE ve fokal NKSE)
(Rossetti 2006)
• Hayvan çalışmalarında 30 dk dan fazla süren
nöbetlerde nöronal hasar ve ilaca direnç
gelişmektedir
(DeLorenzo 1995)
10 saat< tedaviye yanıtta---- mortalite %10
Nöbeti 24 saat > sürende---- mortalite %75
SE EEG örnekleri?
Absans statusu 3 Hz jeneralize diken dalga
3 hz diken yavaş dalga statusu, NKSE
1,5-2 Hz frekanslı diken dalga boşalımları
Sık aralıklı ritmik keskin yavaş dalga
CJH, NKSE
Asimetrik yaygın ritmik aktivite
Jeneralize çoklu diken
Multipl diken dalga boşalımları
Tedavi?
 Tedavi
1) Hava yolunu, solunumu, dolaşımı sağlamak
2) Epilepsinin etyolojisini araştırmak
3) CBC-BK-AEİ kan düzeyleri bakılması
4) Kronik alkoliklerde tiamin 100 mg IV verilmeli
5) Hipoglisemiden şüpheleniyorsa 50 ml %50
dekstroz IV verilmelidir
6) Antiepileptikler
7) Görüntüleme yapılmalı (BT - MR)
8) Ateş yüksekse LP yapılmalıdır
30 dk içinde yapılan tedavi ile %80 SE kontrol
edilebilir
120 dk içinde yapılan tedavi ile %40

Süre uzadıkça nöbet kontrolü zorlaşmaktadır

• Genel anestezik ilaç dozlarının EEG de 2-30 sn
süreli burst supresyon paterni oluşturacak
şekilde ayarlanması önerilmektedir
• Böylece beyaz ve gri cevher arasındaki
bağlantının kesildiği düşünülmektedir
 Hastane öncesi dönemde
• RAMPART çalışmasında uygulanan IM
midazolam, IV lorazepam kadar etkili
bulunmuştur.
 İlk Evre Tedavisi
• Geniş randomize kontrollü çalışmalarda İV
benzodiazepin etkili bulunmuştur
(Silbergleit et al., 2012)
Bukkal midazolamın, rektal diazepam ile
karşılaştırıldığında çalışmada, etkinlik ve güvenirlilik
açısından üstünlüğü çocuk hasta grubunda
gösterilmiştir
 Benzodiazepinler
• Antikonvülzan etkilerini GABA reseptörlerine
bağlanarak yaparlar
 Diazepam
• Hızlı etkili lorezapam ülkemizde bulunmadığından ilk tercihtir
• Solunumu depresyonu yapabilir
• %80 statusu durdurabilir
• Nöbet devam ederse 3-5 dk da bir tekrarlanabilir
• Yüksek lipid çözünürlüğünden dolayı eliminasyon yarı ömrü
uzundur(30 sa)
• Ama beyinden periferal yağ dokularına geri alınımı nedeniyle
nöbeti önleyici etkisi kısa olmaktadır(15-30 dk)
 Midazolam
• Suda çözünmesi yüksek olduğundan etki hızlı başlar
• Daha az hipotansiyon ve kardiyorespiratuvar depresyon yapar
• Birkaç günde tolerans gelişir
• Kısa süreli kullanım için uygundur
• YÖ başlangıçta 1,5-3 saat
• Kullanım süresi uzarsa YÖ belirgin uzar
• İntranazal (0.2 mg/kg), bukkal (0.5 mg/ kg) veya IM (0, 2
mg/kg) yoldan uygulanabilir.
• Etkisi kısa süreli olduğundan nöbet tekrarı olabilir. 0.2 mk/kg
IV olarak maksimum 10 mg dozunda bolus şekilde verilip,
0.05-1 mg/ kg/saat dozunda infüzyona devam edilir.
10 mg/70 kg

10 mg/ 70 kg
1 mg/dk

1 mg/dk
 Midazolam Doz Max. Kons. Biyoyararlanım

İntranazal 0.2 mg/kg %55

12 dk

Bukkal 0.2 mg/kg 30 dk %75

İntramuskuler 0.2 mg/kg 25 dk

%80-100
• Randomize kontrollü çalışmalarda
benzodiazepinler plaseboya göre çok az
oranda solunum depresyon yapmışlar
Alldredge BK. 2001
 İkinci Evre Tedavisi
• Antiepileptik ilaçlar kullanılmalı
Fenitoin - Valproik Asit - Levetirasetam-Lacosamid
(Shorvon et al,. 2008)

• Bu evrede en iyi ilaç grubunun hangisi olduğunu

gösteren klinik çalışma bulunmamaktadır
(Cock and ESETT Group, 2011)
• Çalışmalarda benzodiazepin ve fenitoinle
yapılan ilk basamak tedavilerde SE %31-50
olguda tedavi edilmiştir.
 Fenitoin
• İntravenöz yolla 0.9 NaCl solusyonu içinde
verilmesi fenitoinin presipite olma riskinden
dolayı daha güvenlidir.
• En az 18 mg/kg dozunda IV olarak 50 mg/dk
hızında verilmelidir.
• Nöbetin kontrol altına alınamadığı durumlarda
10 dakika sonra ek IV 5-10 mg/kg daha
verilebilir.
• İkinci derecede kalp bloğu veya ciddi
hipotansiyon durumunda kontrendikedir.
• Sedasyon yapmaması önemlidir
• Yarılanma ömrü 20 saat
• Etki 10-30 dk da başlar
• Hipotansiyon, aritmi, QT uzaması, iletim bloğu, VF
yapabilir
 Valproik asit
• Absans ve miyoklonik SE’de de etkilidir.
• 20-40 mg/kg dozunda IV bolus şeklinde 10-15
dakika içinde verilip, 10 dakika sonra 20 mg/kg
ek doz verilebilir.
• Olgu çalışmaları VPA’nın SE’nin tüm tiplerinde
etkili olduğunu göstermiştir.
• Hafif sedasyon ve nadiren hipotansiyon
yapabilir
• Yarılanma ömrü 9 saat
 Levetirasetam

• IV 1000-3000 mg dozunda 10 dakika içinde 2-5

mg/kg/ dk hızında verilmelidir.
 Lacosamid
• Yeni bir antiepileptik olan lacosamidin IV 200-
400 mg dozunda 15-30 dakikada SE
tedavisinde kullanılabileceği bildirilmiştir
2000 mg/ 20 dk

1500 mg/ 30 dk

2000 mg/ 15 dk
 Son yayınlarda SE tedavisi
• Birinci basamak tedaviye (diyazepam,
lorazepam veya midazolam gibi
benzodiyazepinler) yanıt alınsın veya
alınmasın, ikinci basamak tedavinin (fenitoin,
VPA, LEV) yükleme dozunda verilmesi olarak
önerilmektedir.
• İlk iki adım tedavi ya da ilk uygulanan iki
antiepileptik ilaca yanıt vermeyen olgular DSE
kabul edilmektedir
• DSE hastalarında 400-800 mg topiramat
uygulanması ile %71 oranında nöbet kontrolü
sağlandığı bildirilmiştir.
 Üçüncü Evre Tedavisi
• Yoğun bakım şartlarında
• Genel anestezikler uygulanarak yapılır
• En etkin ilacı gösteren randomize kontrollü bir
çalışma bulunmamaktadır
• Midazolam, tiyopental ve propofole göre daha
iyi tolere edilmektedir
(Shorvon & Ferlisi, 2012)
• SE da amaç bir an önce etkin kan düzeyine
ulaşmak olduğundan önceden kullanmış
olduğu antiepileptiğin İV formu varsa bolus
tarzında uygulanabilir
Grecthen, et al 2012
 Propofol
• GABA-A reseptör agonistidir
• Güçlü etkili, toksik olmayan anestetzik
• Pankreatit ve organ yetmezliği yapabilir
• Lipofilik özelliği fazla olduğundan etkisi hızlı başlar ve
hızlı sonlanır
• NMDA reseptörlerini inhibe ederek yavaş kalsiyum
kanallarından kalsiyum akışınıda düzenlemektedir
• Yükleme dozu 14 mg (70 kg) (1-3 mg/kg)
• Sürekli infüzyon hızı 4-5 mg/kg/saat
• Etki 12-24 saat devam edilir
• Devamlı infüzyon nöbet sonlanmasından
sonra 12-24 veya 24-48 saat daha devam
edilmeli ve kademeli bir şekilde azaltılarak
kesilmelidir.
• Eğer nöbet tekrarlarsa nöbet kontrolünden
sonra tedavi dozu bir önceki veya daah yüksek
bir doza çıkılıp, nöbet kontrolü sağlandıktan
sonra nöbet sonlandırma süresi daha yavaş bir
şekilde yapılmalıdır.
• Propofolün aynı zamanda nöroeksitatör etkisi
olup, bunun sonucunda kaslarda rijidite,
opistotonus, myoklonus görülebilir
• Bazen bu hareketler konvülziyon olarak
değerlendirilebilir
 Tiyopental
• 100-250 mg, 20 sn de bolus verilerek başlanır
• Nöbet aktivitesi 12 saat durduktan sonra
infüzyon durdurulup nöbet kontrolü yapılır
• Nöbet aktivitesi durmuşsa yavaşça kesilebilir
• EEG’de burst supresyon paterni elde edilinceye kadar
üç-beş dakika aralıklarla 5-7 mg/kg dozunda IV olarak
20 saniyede uygulanmalıdır.
• 12-48 saat süreyle EEG’deki patern korunarak 3-5
mg/kg/h hızında ilaç verilmeye devam edilmelidir.
• Fenobarbital; etki başlangıcı hızlı ve diğer
barbitüratlara göre daha uzun etkilidir. İntrakraniyal
basıncı ve serebral kan akımını azaltıcı etkisiyle
serebral metabolizmayı koruyucu etkisi vardır.
• Başlangıç IV 20 mg/kg bolus ve infüzyon oranı 50
mg/dk dozundadır.
 Ketamin
• Nonkompetatif NMDA reseptör antagonisti
• İntrakraniyal basınçta artmaya neden olmaz
• Sempatomimetik etkisinden dolayı kan
basıncını ve serebral kan akımını artırmaktadır
• Kolinerjik uyarı yoluya ve NMDA reseptörleri
üzerinden SE’ yi durmaktadır
• Status da bazen NMDA reseptörlerinde
reseptör değişikliği olmaktadır
• Bu reseptör değişikliği 15 dk dan sonra olmakta
• Bu durumda da NMDA reseptöründe değişiklik
yapan ketamin gibi ilaçların kullanımı önerilir.
• Hayvan deneylerinde ilk 15 dakikada değil, bir
saat sonra yani reseptör değişikliğinin olduğu
geç dönemde etkili olduğu bildirilmiştir
• Literatürde 4 gün süren SE‘li hastanın
nöbetleri ketamin tedavisiyle durmuştur
• Benzodiazepin, fenitoin, tiyopental ve
propofole dirençli status epileptikuslu başka
bir hastada ketamin infüzyonuna cevap
alınmıştır.
 Steroid
• Steroidlerin nöbeti önleme mekanizması tam
olarak bilinmesede voltaj bağımlı kalsiyum
kanallarını etkilediği düşünülmektedir.
• DSE’de beyin ödemi gelişmekte ve nöbet
kontrolü zorlaşmaktadır.
• Olgu sunumları şeklinde steroidlerin nöbeti
sıklığını azalttığı gösterilmiştir.
 İnfüzyonun kesilmesi
• Klinik ve elektroensefalografik nöbetler
durduktan 24-48 saat sonra dozlar yavaşça
azaltılır
• İnfüzyon 24 saatten uzun sürede doz
azaltılarak kesilir
• Nöbetler doz azaltırken tekrarlarsa, tedavi
uzatılır ve diğer denemede daha yavaş doz
azaltması denenmelidir
Krishnamurthy KB, et al. 1999
• Dirençli SE olgularında gelişen beyin ödeminin,
nöbetlerin kontrol altına alınmasını
önleyebilmektedir.
• Steroid tedavisiyle nöbetlerde %50 oranda
azalma olduğu olgu serilerinde gösterilmiştir
 4.Evre tedavi
• İki haftalık sürede medikal tedaviye yanıt
vermeyen olgularda cerrahi tedavi
düşünülmektedir.
• Fokal rezeksiyon cerrahisi
• Vagal sinir stimülasyonu
• Hemisferektomi
• Korpus kallozotomi