Professional Documents
Culture Documents
Pneumon I Je
Pneumon I Je
Ivo Ivić
PNEUMONIJE
1
Patogeneza i patologija
Str.pneumoniae:
minimalna nekroza, malo ožiljčenja
bez trajne destrukcije
■ Staph.aureus
■ Gram negativne bakt. proteaze
trajna destrukcija
plućnog parenhima
■ Anaerobne bakterije
2
Predsipozicije
Pušenje
Kronične bolesti
Alkohol i lijekovi (sedativi i sl.) (mukoviscidoza, plućne, srčane i dr.)
refleks kašlja i epiglotisa
3
Prikaz slučaja
Bolesnica od 55 g. prvi put se javlja liječniku u prosincu:
vrućica, suhi kašalj, začepljen nos
bolovi u zglobovima i mišićima
Epidemiološki:
nedavni posjet unucima koji su imali vrućicu i bolove u mišićima
Fizikalni nalaz:
390C, crvenilo ždrijela, bistri iscjedak iz nosa, difuzno bolni mišići,
RTG pluća- u granicama normalnog
Klinički tijek:
nakon 3 dana bolesti osjećala se bolje, kašalj je bio manji
4.dan ima zimicu i tresavicu, temp. 39,20C, otežano diše
produktivno iskašljavanje: boje hrđe, mutno
4
Fizikalni nalaz:
Tax 39,40C, RF 36/min
Opći izgled: vrlo bolesna, dahće
Pluća: perkutorno blago skraćen pl. zvuk, krepitacije i brohalni
hropčići iznad srednjeg plućnog polja desno
Laboratorijski nalazi:
KS:L 16.000, 68% PMN + 20% nezrelih L (štapi i metamijelociti)
Preparat sputuma (Gram): brojni gram pozitivni diplokoki u obliku
lancete, >10 PMN u svakom vidnom polju, nema stanica epitela
5
RTG pluća:
gusta lobarana infiltracije desno u srednjem pl. polju
6
Zaključak:
7
Klasifikacija pneumonija
prema:
Tempu bolesti
Akutne: razvoj za 24-48 sati
Kronične: razvoj 3 tjedna i duže
Konstelaciji simptoma
Tipične: nagli početak teži simptomi, produktivni kašalj,
RTG- homogeni uzorak (bakterije)
Atipične: malo sporiji, manje teški simptomi, neprodutivani kašalj
RTG- mrljasti uzorak (klamdije, mikoplazme, koksiela)
8
Procjena etiologije vanbolničkih pneumonija
Analizirati
1. Tresavicu
2. Kašalj
3. Bol u prsima
4. Dispneju
5. Epidemiološki podaci
karaktertisitčni, ali ne i patognomonični
9
Tresavica
Blaga zimica i drhtavica- brojne febrilne bolesti
Prava tresavica:
Cvokotanje zubima upućuju na
bakterijemiju
Poskakivanje u krevetu
Jedna u početku- u pravilu Str.pneumoniae
Više u toku bolesti- Staph.aureus, anaerobi, Klebsiella sp.
10
Kašalj
Analizirati: učestalost, produktivnost, boja i gustoću
11
Boje hrđe: Crveni žele (ribizle):
Str.pneumoniae Klebiselalla pn.
Hemoptiza:
Zelen: tbc, apsces,
H.influenzae karcinom
Pseudomonas aerug.
(cis. fibroza)
12
Bol u prsima bol pri dubokom udahu
= pleuritis
Oštra i probadajuća- tipična za Str.pneumoniae
i drugi patogeni ako prodiru u pleuru
Zahvaćen ošit
Bol u trbuhu (apendicitis?, kolecistitis?)
13
Dispneja
14
Epidemiologija
Kontakt sa životinjama
Chl.psittaci i Coxiella burnetii
Putovanja
npr. jugozapad SAD- kocidiomikoza
15
Fizikalni nalaz- što treba paziti
1. Loši prognostički znaci 3. Auskultacijski nalaz - manji od
RF >30/min. stvarnog opsega upale
RR 90 mmHg,
cp >120/min Bronhalno disanje i egofonija
Tax 350C ili > 400C konsolidacija parenhima
Perkusijska muklina
konsolidacija parenhima ili
2. Poremećena svijest i pleurani izljev
zakočen vrat
Meningnitis ? (kompliakcija !) Pleuralni izljev
oslabljen šum disanja
pleuralno trenje ponekad
16
Rendgenogram pluća (RTG)
Sumnja na pneumoniju neophodan RTG
17
Lobarna pneumonija
Homogena sjena
počinje u alveoli
prati segmentu građu pluća
Glavni patogeni
Str.penumoniae,
H.influenaze
Legionella
18
Bronhopneumonija
Mrljaste sjene
počinje u malim diš.putovima
intersticij i alveole
ne prati segmentu građu
Glavni patogeni
Mycoplasma , Chlamydia , Coxiella
Respiratorni virusi
Staph.auresu
Gram negativni bacili
19
Intersticijska penumonija
Glavni patogeni
CMV, VZV
Pneumocystis carinii (HIV)
Mijarna tuberkuloza
20
Plućni apscesi
Glavni patogeni
Anaerobi
(aspiracijska pn.)
Staph.aureus
21
Nodularne lezije
Glavni patogeni
Staph.aureus- hematogene metastaze
“izrešetana” pluća
iv. ovisnici (desnostrani endokarditis)
Aspergiloza
Kriptokokoza
Histoplazmoza
Kokcidiomikoza
22
Procjena bolesnika s pneumonijom
23
Niskorizični bolesnici s pneumonijom
Dob ≤50 godina
Bez komorbiditeta:
1. Neplazma 3. Kongestivna srčana bolest
5. Bubrežna bolest
2. Bolest jetre 4. Cerebrovaskulana bolest
Svijest uredna
Vitalni pokazatelji dobri
24
Bolesnici s povećanim rizikom
(teški bolesnici, moguća hospitalizacija)
25
Pregled sputuma (iskašljaja)
Kultura
Nije jedini temelj za izbor antibiotika
Slabe je osjetljivosti (često prerastanje oralne flore)
27
o prvom izboru antibiotika
U pravilu empirijski
■ pregled sputuma i kultura ne rade se rutinski
Početi terapiju unutar 6 sati
■ odgađanje jako povećava mortalitet
28
Liječenje osoba bez komorbiditeta - kućno
29
o makrolidima
30
o kinolonima:
levofloksacin, gatifloksacin, moksifloksacin
31
A što je s penicilinom ?
Osoba mlađa od 50 g.
Nema komorbiditeta
RTG lobarna pneumonija
KS tipčna (leukocitoza, SE)
Dati penicilin
33
Praćenje bolesnika
34
Klinička kontrola
35
Kontrolni RTG pluća
ZATO:
Barem 1 kontrolni RTG (4-6 tjedana nakon th).
Po potrebi više puta
36
Prevencija vanbolničkih pneumonija
Prekid pušenja
37
SPECIFIČNI UZROČNICI
AKUTNE VANBOLNIČKE
PNEUMONIJE
38
Streptococcus pneumoniae
39
Gram preparat sputuma- često dijagnostičan
Gram-pozitivni diplokoki u obliku lancete
RTG pluća
lobarni obrazac
česti manji pleuralni izljevi
rijetko empijemi
potpuna normalizacija RTG: 4-6 tjedna nakon terapije
40
Liječenje *
Sve veća rezistencija na penicilin
30% umjereno
3% visoko rezistentni
Sve češća rezistencija na makrolide
Prevencija*
Rizični bolesnici-
cijepljenjem (Pneumovax 23)
Dojenčad- rutinska prevencija pneumokone infekcije
41
Haemophilus influenzae (Hi)
Hi tip b
prije- važan u djece, danas- prevencija cijepljenjem
Klinička slika
teško razlikovanje od penumokone pn.
postupniji početak (nema tresavice)
RTG
lobarni ili mrljasti uzorak
42
Terapija
peroralna : amoksicillin-klavulonat
azitromicin, klaritromicin
moksifloksacin
cefalosporini
43
Staphylococcus aureus
Vrlo rijetka pneumonija
porast u vrijeme gripe
iv.narkomani (hematogeno-inokulacija)
Destrukcija parenhima:
apsces, empijem, piopnemotoraks
44
Hemokultura često pozitivna
RTG uzorak
mrljasti (bronhopnemonija)
multifoklni (izrešetana pluća)
Liječenje
MSSA- kloksacilin, meticili
MRSA- vankomicin
45
Aspiracijska pneumonija
Kandidati:
CVI, alkoholizam, trauma glave
(poremećaj svijesti, refleksa gutanja i kašlja)
Sputum
Jako zaudara
Gram negativni i Gram pozitivni mikrobi
Kultura: fiziološka flora usta (vanbolnička aspiracija)
46
RTG
sklonost apscendiranju
Liječenje
Vanbolničke: klindamicin ili penicilin
Bolničke :
cefalosporini 3.gen. (G.neg. flora) + metronidazol (anaerobi)
47
Legionella pneumophila
Izvor: ustajala voda i zemlja
Sistemi za grijanje vode, vanjske jedinice klimatizatora
Iskopi zemlje
Put prijenosa: inhlacija aerosola vode(tuširanje) ili prašine
48
RTG:
lobarna pneumonija, često pleuralni izljev
Dijagnoza
Sputum: bez vidljivih bakterija,
49
Terapija- najčešće u bolnici, masimalne doze
Azitromicin /5-10 dana,
ili
Flurokinoloni /10-14 dana
50
Atipične pneumonije (“walking pneumonia”)
Interhumani prijenos
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Virusi : influenza A i B, Parainfluenza , Adeno, RSV
Zoonoze
Coxiella burnetiii (Q-groznica)
Chlamydia psittaci (pistakoza)
Klinika:
Inkubacija većine 1-2 tjedna
Subakutni početak
Neproduktivni kašalj
RTG nalaz znatno veći od fizikalnog (mrljasti uzorak)
51
Mycoplasma pneumoniae
Prvenstveno mlađi od 40 g.
Kasno ljeto i rana jesen- manje epidemije
52
Chlamydia pneumoniae
Serološka dijagnostika
spora dinamika protutijela- više tjedana
53
Chlamydia psittaci
Kontakt s pticama
Kupovina u zoohobiju, golubovi na balkonu (uginuća)
Peradarinici ( profesinalno)
Serološka dijagnostika
spora dinamika protuijela- više tjedana
54
Coxella burnetii (Q-groznica)
Kontakt s preživačima
Duža inkubacija: 2-3 tjedna
55
Liječenje atipičnih pnemonija
Mikoplazme, klamidije i koksiela
Tetraciklini- prvi izbor
Makrolidi -djeca
Kinoloni
Influenza A
Ihibitori neuraminidaze unutra 48 sati od početka bolesti
osleltamivir (Tamiflu) i zanamivir (Relanza)
56
SARS (severe acute respiratory syndrome)
Atipična pneumonija
prvi bolesnici u studenom 2002.
zadnji zabilježeni u svibanju 2004. (SZO)
nikada u Hrvatskoj
57
Klinika:
1.tjedan: simptomi atipične penumonije
2. tjedan: povlačenje bolesti ili pogoršanje (“imunološka faza”)
dispneja, pogoršanje RTG nalaza, smtrnost oko 7%
Dijagnoza:
dokaz protutijela
PCR, izolacija virusa
58