Step By Step Triage Process

Amerika Serikat
 7 S in Triage Process
• See Through
• Say Hello
• Soft Touch
• Specific Questions and examination
• Syndrome Interpretation
• Live Saving Management
• Send to Zone
 See Through
• Look from the far
• EVALUATION
– The Person
– The Affect
– The sound
• From general inspection we can have some information
about
– General appeareance : lethargy, pain, unconscious, anxiety,
distress
– Gait
– Body composition : thin, obese, malnourish, pregnant,
– Facial appearance : pale, jaundice, assymetric
– Any obvious wound, haemorrhage, deformity
 Say Hello
• Triage is the first impression patient before enter
the ED
• Good first impression will help other ED staff
when dealing with the patient
• Good first impression will reduce risk of
complaint
• Quality interaction means that in a specific
amount of time, triager can obtain specific
information and also give comfortable and
respectable interaction
 Say Hello
• Proactive come to the patient car
• Introduce your self calmly
• Reassurance
• Respected and confident body language
• Educate patient and family what are our
interpretations of the patient condition and
what would we do
 Soft Touches
• Means that at triage counter, we have limited
time to examine patient and made a razor sharp
decision, so that, best thing that triager can do is
check patient pulse
• From checking the pulse, we can have some
information : rate, volume, regularity, distal
extremity temperature (warm or cold) and
capillary refill time
• During pulse examination, we can also observe
patient airway (any stridor or gargling sound) and
evaluate patient breathe
 Soft Touches
• Additional simple examination can be done
according to patient’s chief complaint or
location of trauma
– Evaluation of conscious level using : AVPU
– Simple check of part of the body that previously
got injured
 Penilaian kesadaran
• A : alert , mampu menyampaikan keluhan
secara aktif
• V : verbal, respon hanya bila dipanggil
• P : Pain, respon hanya dengan rangsangan
nyeri
• U : unresponsive, tak ada respon sama sekali
 Specific Questions
• Simple and limited question at the frontline
• To help triager prioritize the patient condition
• Chief complain
• Associated symptoms (maximum three
questions)
• Comorbid
 Chief Complaints
• Penurunan kesadaran
• Kejang
• Sesak nafas
• Muntah darah
• Batuk darah
• Nyeri dada
• Nyeri perut
• Perdarahan
• Nyeri kepala
• Nyeri ekstremitas
• Pusing
• Lemas
• Demam
• Mengamuk
 Pain assesment
• Mild Pain
• Moderate Pain
• Severe Pain
 Important Assesments
• comorbid
• Allergic history
• Risk of fall
• Risk of airborne Infection or infectious
reemerging disease (Ebola, H5N1)
 Ko morbid
• DM tipe 2
• Hipertensi
• CKD
• CHF
• PJK
• HIV
• TB Paru
• Kanker
• Stroke
• Autoimmun
• Kelainan hematologi
 Syndrome interpretation
• Suggested diagnoses
• First, think about the most life threatening
condition
• If we can not make fine decision from primary
triage, the try to gain additional information
from secondary triage
 Life Saving management
• All activity to help patient condition at
primary triage
– Put patient on trolley or wheel chair
– Help evacuate patient form car
– Elevate patient head
– Loosen the clothes
– Pressure bandage
– Cervical collar
 Send to Zone
• Razor sharp decision
• Must have reason
• Resus zone is a place for patient whom life
threatening and need immediate intervention
 Pasien Kategori 1
• Henti Jantung Paru
• Sumbatan jalan nafas mendadak
• Pernafasan gasping
• Kejang
• Distress pernafasan berat
• Nyeri dada dengan tanda shock
• Bradikardia (HR < 60x/menit) atau Takikardia (HR
>150x/menit) dengan tanda shock
• Penurunan kesadaran akut (1x24 jam) dengan
tingkat kesadaran unresponsive atau pain
• Trauma mayor dengan perdarahan aktif
 Tanda syok
• Gelisah dan
• Akral dingin dan
• Nadi lemah atau
• CRT > 2 detik atau
• Turgor kulit menurun atau
• Tekanan darah systole < 100 mmHg
 Pasien Kategori 2
• Nyeri dada typical tanpa tanda shock
• Palpitasi tanpa tanda shock
• Defisit neurologis baru tanpa tanda shock
• Penurunan kesadaran tanpa tanda shock
• Nyeri hebat
• Sesak nafas berat dengan penggunaan otot bantu
nafas tanpa tanda shock
• Pasien geduh gelisah hebat dan berisiko
membahayakan diri sendiri atau orang lain dan
merusak barang-barang disekitarnya
• Pasien trauma mayor tanpa tanda shock
 Tindakan Medik Ruang Triase
– Head tilt, chin lift, dan jaw thrust
– Finger swab jalan nafas
– Pijat jantung luar
– Penekanan sumber perdarahan atau balut tekan
– Imobilisasi ekstremitas
– Penekanan titik accupressure
 Tindakan Medik Perawat Triase di Zona Merah

– Head tilt, chin lift, jaw thrust

– Finger swab jalan nafas
– Pijat jantung luar
– Penekanan sumber perdarahan atau balut tekan
– Imobilisasi ekstremitas
– Penekanan titik accupressure
– Pemasangan alat oksigen menggunakan nasal kanul, atau
simple mask, atau rebreathing mask, atau non
rebreathing mask
– Bantuan ventilasi dengan bag valve mask
– Pemasangan IV line
 Contoh 1
• Pasien anak laki-laki usia 3 tahun, digendong
orang tuanya karena kejang
• Saat di ruang triase tampak tubuh masih kaku
• Apa yang dilakukan ?

• Langsung masuk ke ruang resusitasi

 Contoh 2
• Pasien laki-laki usia 60 tahun, dengan sesak
nafas dan dada terasa berat
• Nadi biasa 110x/menit, akral tak dingin
• Apa yang dilakukan ?
• Masuk ruang Emergent
 Contoh 3
• Pasien perempuan usia 55 tahun dengan sesak
nafas,tidak tampak pemakaian otot bantu
nafas tampak kedua tungkai bengkak
• Nadi 120x/menit lemah, akral dingin
• Apa yang dilakukan ?
• Masuk ruang resusitasi
 Contoh 4
• Pasien perempuan dewasa, usia tidak
diketahui dengan penurunan kesadaran
• Hanya respon dengan nyeri
• Apa yang dilakukan ?
• Masuk resusitasi
 Contoh 5
• Pasien laki-laki usia 25 tahun, datang dengan
kesakitan, dibawa mobil pick up
• Perut ditusuk orang tak dikenal
• Tampak bercak darah dan usus keluar dari
bekas tusukan
• Apa yang dilakukan ?
• Masuk ruang resusitasi
 Contoh 6
• Pasien laki-laki paruh baya, kecelakaan lalu
lintas, tampak luka robek di kepala dan
tonjolan tulang paha kanan
• Kesadaran pain
• Apa yang dilakukan ?
• Masuk resusitasi
 Contoh 7
• Pasien laki-laki paruh baya, mengeluh ada
hernia scrotalis yang nyeri sekali, sejak satu
hari, disertai muntah-muntah
• Pasien sulit berbicara karena menahankan
nyeri, nadi 144x/menit, pulse kuat
• Masuk ruang emergent
 Apa yang harus dilakukan ?
• Pasang 02 nasal kanul
• Pasang iv line, hidrasi (karena ada riwayat
muntah-muntah)
• Berikan antinyeri intravena untuk menurunkan
skala nyeri
• Konsul bedah cito karena curiga hernia
inkarserata
 Contoh 8
• Pasien laki-laki usia 60 tahun, kurus datang
dengan sesak nafas
• Tampak lemas, nadi 100x/menit saturasi
oksigen 86%, frekuensi nafas meningkat, ada
penggunaan otot bantu nafas
• Kategori triase ?
• Masuk ruang resusitasi (distress pernafasan
berat)
 Tindakan yang dilakukan
• pasang oksigen NRM 10 L/menit
• Pasang monitor
• Pantau saturasi o2 di monitor
• Pasang IV line
• Ambil sampel darah (DPL, AGD, ur,cr, gds, Na,K,Cl)
• Pemeriksaan fisik (mencari bronkospasme, ronki
basah, suara pernafasan menghilang, nadi tak
teratur, gallop)
• SO2 naik 98 %, tidak ada shock, nadi turun
menjadi 98x/menit, rencanakan rawat inap
 Contoh 8
• Pasien perempuan, usia 20 tahun, diketahui
ITP
• Datang dengan keluhan muncul bintik-bintik
kemerahan diseluruh tubuh, tak ada demam
• Akral hangat, nadi 80x permenit teratur
• Masuk ruang kuning