Professional Documents
Culture Documents
180825-リハ栄養ワークショップ 栄養パートレクチャースライド
180825-リハ栄養ワークショップ 栄養パートレクチャースライド
MNA-SF
• 目的
低栄養の人を積極的に
見つけ出す(やや過剰気味に)
施設・在宅高齢者向け
• メリット
見逃しが少ない。
というか「簡単」!
一般的な評価法10分
MNA-SFは3-4分!
http://www.nestlehealthscience.jp/mna/top.asp
2014年5月9日
第5回日本プライマリ・ケア学会学術大会
日野原賞候補演題 H-4
一般内科病棟患者における、
入院時栄養評価(MNA-SF)と
臨床的転帰に関する前向きコホート研究
佐藤 健太
北海道勤医協 総合診療・家庭医療・医学教育センター(GPMEC)
北海道勤医協札幌病院 内科
②低栄養 MNA-SFスクリーニング
単位:%
生存曲線(死亡率)
MNA.SF.score
3:緑線 : 栄養良好
1.0
1
2
3 2:赤線 : At risk
0.8
1:黒線 : 低栄養
30日で30%死亡
0.6
Probability
生存期間の比較
0.4 (Log-rank)
p=0.102
0.2
生存期間の傾向
(Log-rank trend)
0.0 p=0.049
0 10 20 30 40 50
survival.duration
生存曲線(急変率)
癌・臓器不全・せん妄・転倒・人工栄養・急性期再転院
3:緑線 : 栄養良好
1.0 MNA.SF.score
1
2
3 2:赤線 : At risk
0.8 1:黒線 : 低栄養
0.6
Probability
急変期間の比較
0.4
(Log-rank)
p=0.00246
30日で50%急変
0.2
単変量解析
(Cox比例ハザードモデル)
0.0
ハザード比0.4
0 10 20 30 40 50 95%CI=0.23-0.70、p=0.001
survival.duration
在院日数・自宅退院率
在院日数
(日)
9.1 16.1 24.8 <0.0001
Welch検定
Fisher正確確率検定、bonferroni補正
低栄養は 予後が悪い!
だから
栄養療法で予後が改善する?
積み重ねたリスクは、
減らしてもキャンセルされない
喫煙・高血圧・高脂血症・男性は10年CAD死亡率は5-10%
スタチンでLDL-C正常化しても、死亡率はRR0.90(0.91-1.01)で減らない
札病の低栄養患者の、30日死亡率は30%、30日急変率は50%
積極的な人工栄養を行っても、死亡率・急変率は(たぶん)減らない
①急性期
無理はしないで 飢餓戦略
②見極めて!
糖が身につく タイミング
③知らないの?
入ればみなぎる 栄養剤
①急性期
無理はしないで
飢餓戦略
侵襲期は栄養が害になりやすい
「体の中から」エネルギーを供給
「体の外から」エネルギーを入れすぎると、有害
一般的 適正栄養
エ 90-100%
ネ
ル
許容的 過少栄養
ギ
ー 50-70%
充
足
率 消極的 微量栄養
10-20%
適正栄養 対 過少栄養
院内死亡率 42% ≒ 30%
適正栄養 対 微量栄養
院内死亡率 22% ≒ 19%
経腸栄養・人工呼吸器・ICU非在室日数 有意差なし
下痢・胃内残量増加
過少栄養 対 微量栄養
すべてのアウトカムで 有意差なし!
EARLの医学ノート敗血症と栄養管理(2) 投与カロリー,静脈栄養併用
Be early for enteral, no rush for calories! ICM. 2016.
超急性期の、積極的な適正栄養は
有害無益
超急性期でも 早期 経腸栄養は有益
× 栄養療法として
高用量投与や栄養点滴併用は予後悪化
○ 腸管免疫維持による感染症合併予防
○ 粘膜萎縮予防によるストレス潰瘍予防
腸は急げ!
量は落ち着け!!
②見極めて!
糖が身につく
タイミング
回復期や生活期は、栄養量が大事
• 低栄養+脳卒中患者
栄養・蛋白摂取量を増やすと、
FIM総合・運動得点、歩行距離、自宅退院率↑↑
Bouziana SD, Tziomalos K. Malnutrition in patients with acute stroke.
J Nutr Metab. 2011;2011:167898. Epub 2011 Dec 27.
• 低栄養+COPD患者
栄養剤400ml追加と低強度リハを行うと
身体機能が改善する
呼吸機能改善がなくても、リハと栄養で身体機能やQOL改善
Sugawara K et al: Effects of nutritional supplementation combined with low-intensity exercise in
malnourished patients with COPD. RespiratoryMedicine(2010),doi:10.1016/j.rmed.2010.05.008
※低栄養患者は、リハ強度を増やさず、栄養療法を加えるとよい
「はじめチョロチョロ、中パッパ」理論
適切なリハを行うコツは、
ご飯を美味しく炊くコツと似ている!かもしれない
リハ介入の「強度」と「タイミング」との関係とか
http://www.prime-sol.co.jp/uptest/sagagas/main/18.html
ステージ 炊飯の格言 意味合い リハ・栄養強度
急に沸騰しない 維持リハ(ROM)
超急性期 はじめちょろちょろ
「程よい」加減で 維持栄養(50%)
十分に炊きつけて 強度リハ(立位・歩行)
急性期 中ぱっぱ
「どんどん」離床を 十分栄養(100%)
やり過ぎは焦げ付く
ジュウジュウ吹いたら 中等度リハ→生活リハ
亜急性期 火を引いて
(燃え尽きる)ので
追加栄養(>120%)
「ほどほど」に
細かい測定(採血・ 生活必要量リハ
身体測定など)より、
回復期 赤子泣くとも蓋とるな
「定められた期間」
疾患予後改善メニュー
きっちり続けよう 二次予防栄養療法
最後にワラを一握り 動機付けを強化して
医療機関に縛付けず、
維持期 パッと燃え立ちゃ 「地域リハ」に
地域リハへ
出来上がり つなげれば完璧!
Mooreの急性相反応
①障害期:1~4日
高カテコラミン・高ステロイド・急性相蛋白合成
②転換期:4~7日
神経体液性因子の過剰興奮沈静化
BUN(蛋白異化)やCRP(急性相蛋白)の合成低下
③同化期:1~2週間
蛋白合成が活性化し,筋力回復
④蓄積期:数週~数月
脂肪が蓄積し、体重増加
日:急性期 の 微量栄養
体重×2-4kcal(20×10-20%)=100-200kcal
=ソリタT1かT3を数本
週:亜急性期 の 過少栄養
体重×10-15kcal(20×50-70%)=500-800kcal
=フィジオ2本かビーフリード
月:回復期 の 適正栄養
体重×20kcal×活動係数=1000~2500kcal
フルカリック1~2本か、ご飯半量+栄養剤
でいいんじゃない?
③知らないの?
入ればみなぎる
経口栄養剤
歩行障害:FAST 7c + 感染・体重減少
重度認知症患者 嚥下障害:MWST → S-SPT
慎重な
経口摂取
重度認知症
・経静脈と経腸と「注意深い経口摂取」で生存期間は同等
・経腸で誤嚥性肺炎が多い
・食べて歩ければ、FAST7cでも予後半年より延長する
食べられなくなった 認知症患者との 向きあい方 https://www.amc1.jp/departments/diagnosis/naika/jhn/cq_151116.pdf
嚥下食ピラミッド
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjspen/27/2/27_637/_pdf/-char/en
静脈経腸栄養 Vol.27 No.2 2012 経腸栄養剤の種類と特徴~病態別経腸栄養剤の種類と特徴~
ペムパル シーピー10 ハイカロゼリー
ダークモカ 抹茶ミルク
ビターチョコレート 2かけ(10g) 抹茶粉末 小さじ2杯
カレースープ ヨーグルトシェイク
牛乳30ml + カレールー 1かけ ヨーグルト + 冷凍フルーツ
カフェ・オ・レ コーンスープ
ポーションコーヒー(無糖)1個 牛乳50ml + コーンスープのもと1袋