Laporan Jaga

TB KLINIS KASUS KAMBUH

DILI (Drug Induce Liver Injury)
PPOK
ANEMIA
Pembimbing:
dr. Ari Prabowo, Sp. P

Oleh:
Lya Novya

Kepaniteraan Klinik Pulmonologi

Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura
RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang
 Identitas Pasien

Nama Agama
01 04
Tn. JM Islam

Jenis Kelamin Alamat

02 05
Laki-laki Jalan Sebakuan. Mayasopa, Singkawang Timur

Usia Waktu Masuk RS

03 06
38 Tahun 31 Maret 2018 pukul 19.00 WIB

Laporan Pagi | Stase Pulmonologi 2018 2

 Keluhan Utama
Sesak dan Batuk berdahak
 Primary Survey

Jalan Napas
Snoring (-), gargling (-),
01
Pernafasan
stridor (-), deviasi trakea
(-), obstruksi benda asing
Bernapas spontan,
02
(-). Tidak terdapat tanda
Sirkulasi Darah
trauma dan jejas leher
dan wajah.
retraksi intercostal (+),
RR 32 x/menit, SND
bronkovesikular (+/+), Nadi teraba kuat angkat,
03
Kelainan dan Penunjauan
vesikular menurunan
(+↓ ↓/+ ↓) ronkhi (SD/+),
cepat, dan regular,
frekuensi nadi
112x/menit, CRT < 2”, TD
04
GCS E4V5M6, pupil isokor diameter OD/OS 3mm/3mm,
wheezing (SD/+),
RCL (+/+), RCTL (+/+), refleks fisiologis normorefleks.
perkusi redup (+/-), 130/90 mmHg, sianosis (-
saturasi oksigen 98% ). Suhu tubuh 36,5oC, akral teraba hangat di seluruh
dengan suplementasi ekstremitas, tidak terdapat tanda trauma dan jejas pada
tubuh.
oksigen masker
sederhana 8 lpm
Laporan Jaga | Stase Pulmonologi 2018 4
 Anamnesis
Pasien merupakan rujukan dari Puskesmas Tambelan dengan diagnosis prolong febris

Riwayat Penyakit Sekarang

1
• Pasien merupakan rujukan dari RS.Vincent dengan suspek
MDR.
• Pasien sesak dan batuk berdahak sejak 1 bulan SMRS.
Sesak terus menerus bila tidak dengan suplementasi 2 Riwayat Penyakit Dahulu
oksigen, diperberat dengan berbicara, tidak dipengaruhi
cuaca. Batuk sering, berdahak bewarna kental kekuningan, • Pasien 1 bulan yang lalu dirawat dengan keluhan yang sama
merasa mengumpul di saluran nafas sehingga saat dan didiagnosa TB Paru kambuh, mulai meminum obat OAT,
berbicara seperti tersedak. Nyeri dada kanan (+) tgl (?). 1 minggu dirawat, pulang lalu masuk lagi 1 minggu
• Demam (+) hilang timbul, keringat malam (+), penurunan
SMRS selama seminggu lalu pulang dan masuk ke RS
BB drastis (+), nafsu makan menurun, lemah (+)
Vincent selama 3 hari dan dirujuk ke RSAA.
• Mual (-), muntah (-), BAK dan BAB dbn
• Batuk darah 3 bulan SMRS, sebanyak ½ gelas aqua.
• Sejak 1 bulan SMRS, pasien meminum OAT didapat dari
RSAA (saat pasien pertama kali dirawat), dan saat ini • Riwayat minum OAT 1 tahun yang lalu selama 6 bulan dan
diberhentikan karena saran dari dokter karena badan mulai sembuh setelah tes dahak dan rontgen
menguning 1 minggu SMRS • Pasien sering dikonsulkan ke dokter irham, Sp.KJ 5
 3 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Merokok (+) dan berhenti sejak sakoit 1

tahun yang lalu. HT(-). DM (-), penyakit jantung,
keluarga dengan TB Paru ataupun dengan batuk
Riwayat Sosial Ekonomi 4 darah (-).

Pasien sudah tidak bekerja.

Status Jaminan Kesehatan

Status kepesertaan jaminan kesehatan BPJS PBI (Penerima Bantuan Iuran) kelas III

Laporan Pagi | Stase Pulmonologi 2018 6

Status Generalis
Tanda-Tanda Vital

Kesadaran Tekanan Darah

Compos Mentis, GCS E4V5M6  120/80 mmHg

Nadi
Keadaan Umum  112 x/menit, reguler, equal, kuat angkat

Tampak sakit sedang

Napas/ Suhu
 32 x/menit, regular / 36,5oC

Antropometri
Berat Badan : 60 kg, Tinggi Badan: 160 cm SpO2
 96% tanpa suplementasi O2 lpm
IMT: 20,7 kg/m2

Simpulan: Status gizi baik

 Status Generalis

Mata Thorax Jantung

Konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), , RCL (+/+), RCTL(+/+),
pupil isokor (3mm/3mm), edema
palpebra (-/-).
Retraksi subkostal (+), retraksi
intercostal (-), retraksi suprasternal
(-), simetris (+), barrel chest (+).
Iktus kordis tidak terlihat, iktus
kordis teraba di SIC 5 linea
midclavicula sinistra, batas jantung
jelas, S1 S2 reguler, gallop (-),
murmur (-)

Paru Abdomen Ekstremitas

Sonor di kedua lapang paru, suara
nafas dasar bronkovesikuler
(+↓↓/+ ↓), rhonki (SD/+), wheezing
(SD/+), Perkusi redup (+/-),
fremitus redup (+/-), krepitasi (-/-),
Bentuk datar, distensi (-) venektasi (-)
striae (-) spider nevi (-), bising usus
(+) normal, bruit (-), pekak beralih (-),
undulasi (-), supel (+), nyeri tekan (-),
hepar dan lien tidak teraba.
Akral hangat, nadi teraba kuat,
edema (+) di kedua ekstremitas
bawah, CRT < 2 detik

Laporan Pagi | Stase Pulmonologi 2018 8

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 9,6 g/dl 11,7 -15,5 g/dl
Hematokrit 29,5 % 35- 47%
Leukosit 11.300/µL 3.600 - 11.000/µL Hasil Pemeriksaan
Trombosit 492.000/ µL 150.000 – 440.000/µL
Eritrosit 4,04 x 106/uL 3,8-5,2 x 106/uL Laboratorium
GDS
Bil Total
104
0,76 mg/dl 0,1-1,0 mg/dl
(27/3/18) di Vincent
Bil direct 0,23 mg/dl 0-0,2 mg/dl
Albumin 3,1 g/dl 3,4-4,8 g/dl  Simpulan: anemia, leukositosis, kenaikan
SGOT 65,3 U/I 0-50 U/I bilirubin direct minimal, hipoalbumimin
SGPT 246,0 U/I 0-50 (4x) U/I minimal, kenaikan enzim liver.
Kreatinin 0,7 mg/dl 0,62-1,10 mg/dl
BTA -/-/-
RO-THORAKS
1. Jaringan lunak tidak ada kelainan

2. Tulang tulang kesan intak

3. Sudut costofrenikus kanan kiri sulit dinilai

4. Diafragma kanan dan kiri sulit dinilai

5. Trakea tertarik ke kanan

6. Jantung sulit dinilai

7. -Fibroinfiltrat hampir mengisi pulmo sinistra dengan sebagian infiltrate

yang tebal

8. - pulmo dekstra yang terlihat tampak infiltrate dengan kecurigaan

cavitas dengan dinding tebal pada parahilar dextra, pulmo dextra
inferior tidak dapat dinilai

9. Efusi pleura bilateral, lebih banyak di kanan

 Kesan:
TB Paru dengan lesi luas

Efusi pleura (kanan banyak)

Emfisemateous lung sinistra

Cor tertarik ke kanan

Diagnosis

TB Paru klinis Kasus Kambuh dengan susp. TB MDR

PPOK
DILI (Drug induce Liver Injury)
Anemia

Laporan Jaga | Stase Pulmonologi 2018 11

Saran Pemeriksaan Penunjang

• Evaluasi laboratorium di RSAA

• CT-Scan Thoraks
• TCM

Laporan Jaga | Stase Pulmonologi 2018 12

 Tatalaksana

Non-Medikamentosa Medikamentosa Per-Oral

01 02 03
 Suplementasi Oksigen  PO NAC 3x200mg
 Rawat inap menggunakan masker

 Edukasi puasa bicara

sederhana 8 lpm  PO Lesicol 3x1 tab
 IVFD Aminofluid/Futrolit 20
 Edukasi alasan OAT tpm makro
 PO Paracetamol 3x500mg
diberhentikan sementara  Inj. Ceftriaxone 2gr.12 jam  PO Vit Fe 3x1 tab
 Tidur kearah kiri  Inj. Ranitidin 50mg / 12 jam
 Diet susu peptisol
 Inj. Furosemid 20mg/4 jam
 Nebu Fartolin 3 x 2,5cc

Laporan Jaga | Stase Pulmonologi 2018 13

Terima Kasih