MORNING REPORT JAGA IGD

Hari Jumat 31 Agustus 2018

Dokter Muda : Chyntiananda Prabu Hening

Pembimbing : dr. David, Sp.OT

Residen Jaga: dr. Hamilton
Dokter Umum: dr. Septa
KASUS
Identitas
Nama : Tn. WS
Usia : 41 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Samarinda
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam

MRS tanggal 31 Agustus 2018 Pukul 03.00 WITA.

KU : Nyeri di pinggang kiri

A CLEAR
B RR: 20x/menit, SpO2 98% tanpa O2

C TD 120/80 mmHg, HR; 84x/mnt reguler

D GCS : E4V5M6, pupil isokor, reflek cahaya (+/+)

E Clear
 Pasien datang ke IGD RSUD AWS dengan keluhan nyeri di
pinggang kiri. Nyeri dirasakan pada bagian perut kiri bawah hingga ke
daerah pinggang kiri belakang. Nyeri mulai dirasakan sejak sebulan terakhir
ini. Nyeri terasa seperti perasaan tidak nyaman dan seperti ditusuk-tusuk.
Nyeri dirasakan hilang timbul, semakin sakit saat dibawa jalan dan mereda
saat dibawa istirahat dan saat pasien mengatur pola napas. Pasien mengaku
sudah mengalami sakit seperti ini sejak tahun 2007, kemudian didiagnosis
batu ginjal dan dilakukan operasi pada tahun 2011. setelah itu nyeri tidak
dirasakan lagi, namun muncul kembali pada tahun 2015 dan memuncak
pada sebulan terakhir ini.
Pasien mengatakan pernah mengalami kencing darah pada tahun
2015. Dalam sebulan ini pasien juga ada mengalami kencing darah dan
nyeri saat kencing. Kencing tidak terputus-putus dan pasien mengaku tidak
ada perubahan pola miksi selama ini. Pasien mengaku ada merasakan
pusing dan lemas. Kadang pasien merasa mual tapi tidak muntah. Tidak ada
keluhan BAB hitam dan BAB cair. Pasien mengatakan ada rencana operasi
tapi masih menunggu panggilan.
SECONDARY SURVEY
 Keadaan Umum : Sakit sedang
 Kesadaran : Komposmentis
 Tanda- Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/ menit, regular, kuat angkat
RR : 20 x/ menit, regular
Temp : 36,8 C
 Anamnesis :
-A :-
-M :-
-P : HT (-), DM (-), nephrolithiasis (+) sejak 2007
-L : Makan terakhir 5 jam SMRS
-E :-
SECONDARY SURVEY
 Kepala / Leher
• Konjungtiva: anemis -/-, ikterik -/-, hiperemis -/-
• Sianosis -, dispneu -, pembesaran KGB (-)

 Thorax
• Inspeksi : Besar dan bentuk dada simetris
• Palpasi : Gerakan napas simetris D=S, fremitus suara
simetris D=S
• Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
• Auskultasi : Paru : vesikuler, wheezing (-), rhonki (-)
Jantung : S1 S2 tunggal reguler
SECONDARY SURVEY
 Abdomen
• Inspeksi : Soefl, permukaan cembung
• Auskultasi : BU (+) normal
• Perkusi : Timpani seluruh lapangan abdomen
• Palpasi : Nyeri tekan regio kiri bawah (+), nyeri ketok
ginjal sinistra (+)

 Ekstremitas
• Atas : Akral hangat, udem (-/-), CRT <2 detik
• Bawah : Akral hangat, udem (-/-), CRT <2 detik
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab DL
UL
USG
Foto polos abdomen
Leukosit 10.680/µL
Ur 27,5 mg/dL
Hemoglobin 13 g/dL Cr 0,9 mg/dL
Na 139
HCT 36,4 % Kalium 3,8
PLT 236.000/µL Chloride 100

GDS 111 mg/dL

HbsAg NR
AbHIV NR
Berat jenis : 1.001 Sediment :
Ketone : - Sel epitel : +
Nitrit :- Leukosit : 10-20
Eritrosit : 4-6
Hemoglobin : +1 Silinder : -
Kejernihan : agak keruh Kristal : -
pH : 6.0 Bakteri : -
Jamur : -
Protein : -
Lain-lain : -
Glukosa : -
Bilirubin : -
Urobilinogen : -
 DIAGNOSIS KERJA

Nephrolithiasis dd pielonefrosis akut

PENANGANAN
• Pronalges supp
TERIMA KASIH
 Tn. SS/ 51 th/ near amputatum digiti II manus sinistra
 Tn. SD/ 35 th/ Ca colon pro kemoterapi
 Ny. S/ 58 th/ Ca Thyroid pro kemoterapi
 Tn. S/ 38 th/ ulkus pedis D + DM tipe II
 Tn. B/ 60 th/ Retensio Urin
 Ny. T / 46 th/ Ca Mammae S
 Ny. TH/ 54 th/ dog bite
 An. HH/ 4 th/ cat bite
 Ny. SN/ 62 th/ abses pedis dextra + DM tipe II
 Tn. Z/ 56 th/ retensio urin