神經外科常見疾病

神經外科
新樓醫院
李和明(103-12-31)
頭部外傷 (Head injury)

• (1)頭皮的外傷
(2)顱骨外傷
(3)顱內損傷
• 急性硬腦膜下出血(SDH)
• 腦挫傷性出血
• 原發性腦損傷
• 硬腦膜上出血(EDH)
• (4)顱內壓上升
頸髓外傷 (C-spinal injury)
• 處理原則
• 搬動病人時，應數人一起抬病人，維持脊椎
之正軸位置。
• 注意病人之呼吸，必要時給予氣管插管及人
工呼吸器。
• 注意血壓，要辨別脊髓性休克或出血性休克。
• 懷疑骨碎片或椎間盤壓迫脊髓，可進一步做
脊髓電腦斷層,MRI or脊髓造影術。
• 頸椎牽引，以達到復位和固定之目的。
頸髓外傷 (C-spinal injury)
• 給予大量Steroid。(受傷8小時內給予
Methylprednisolone 30mg/kg drip 15
分鐘，停45分鐘，再給予5.4mg/kg/hr for
23 hrs)
• 下列情形應考慮手術治療：
• 脊椎牽引無法復位。
• 開放性或碎裂性外傷。
• 無法合作或躁動的病人。
• 神經功能缺損繼續加重或位置上移。
• 不穩定之骨折。
胸腰椎外傷

• 胸腰椎壓迫性骨折(Compression
fracture)
症狀：腰背疼痛，或下肢麻痺無力，排
尿困難
治療：脊椎高度減少1/3以下者，臥床休
息，待症狀減輕後，便可作行動。
胸腰椎外傷

• 脊椎高度減少1/3以上者，可睡翻轉床，
急性期過後，可以Isola或VSP作後固
定融合術，然後以Plaster jacket輔助
行動。
• 胸腰椎骨折脫位
胸腰椎外傷
• 因為胸腰椎均較頸椎穩定，所以極大外力，才
會造成骨折、脫位，作用力通常包括軸旋轉、
前彎曲和側彎等。
• 大部分發生於胸腰椎間。(T-L junction,
T12-L1)
• 治療：(1)若無神經損傷，可先嘗試Close
reduction然後穿鐵衣固定。
若有神經損傷，可以作Open reduction然
後固定融合術。(Laminectomy, Isola or
VSP fixation and posterior -lateral
bone graft fusion)
自發性蜘蛛網膜下出血(SAH)之處理

• 、病因
• ☆ 腦血管動脈瘤(aneurysm 佔75-
80%)
• ☆ 動靜脈畸型(AVM 佔4-5%)
• ☆ 高血壓、Carotid Dissection、腦
血管炎症、血液病、tumor(很少)
• ☆ unknown etiology (7-10%)
自發性蜘蛛網膜下出血(SAH)
之處理
• 、症狀
• 多為突發爆炸性強烈頭痛、後頸部酸痛、
短暫的意識喪失，清醒後，覺頸部或眼
瞼下垂(ptosis)。
Peak age 55-60 y/o 可合併有ICH
(20-40%) IVH(15-35%) SDH (2-
5%)
治療

• 絕對臥床休息，置尿管。
• 生命表徵、攝入排出量、GCS每二小
時記錄一次。
• 維持環境安靜，消除病患之焦慮，可給
予Phenobarbital 30-60 mg gid
或Deanxit 1# qid 或ativan 1#
qid。
治療

• Anticonvulsant: Dilantin
17mg/kg then 100mg(1#) po Tid,
Phenobarbital (luminal)可以
sedation,亦可幫助降血壓，預防
seizure。
• 給予軟便劑，以防止病患排便太用力; 給
予H2 blocker(如ranitidine)For
Stress ulcer。
治療

• 可用一般止痛藥，或加上Codeine控制
頭痛。
• 安排4 Vessels cerebral
angiography。
• 出血後3-4天情況變壞可考慮。
治療
• 再出血─可以CT scan診斷。
• Vasospasm，腦血管因蜘蛛膜下血塊刺激而收縮，
造成末端缺血，常發生在出血後第3-13天，除意識
障礙外，多伴有肢體之無力，目前治療方針為
hypertensive(可用dopamine),
hyperperfusion，維持MAP≧100mmHg
PAWP至少15mmHg, CVP 6-10 cmH2O
hematocait 30-35%。
• Hydrocephalus─可以CT scan診斷，若有需要
可作引流治療。
治療

• 手術，目前趨勢多於出血後3天內進行。
• 手術後病人之GCS變差可Follow up
CT評估是否再手術。
腦動靜脈畸型(AVM)
病因

• 先天性之異常血管於腦實質內，可能是
胚胎時期循環發育異常及持績著原始的
AV shunt而無流經微血管，動脈壓力
使靜脈血管擴張，常伴隨擴張的
feeding artery管壁溥而缺少正常的肌
肉層及elastica內層，血管對於血壓和
血流改變沒有正常的autoregulation。
症狀
• 腦內出血，SAH或腦室內出血。(Hemorrhage佔
一伴，peak age為15-20y/o, mortality為10%，
morbidity佔30-50%)，AVM出血佔出血性中風
的2.5-4.8%。
• 癲癇25-50%會出現局部或全身癲癇。(愈年輕risk
愈高)
• 頭痛(最常見)
• 局部神經症狀、如肢體感覺異常、無力、視野缺損
等。
• IICP
治療

• 若腦內血塊太大，已造成uncal herniation，
須作緊急手術。
• 注意生命表徵、GCS、瞳孔、肢體力量之變化，
每二小時記錄一次，控制血壓。
• 4 Vessels cerebral angiography。
• 深部之AVM或Size小於3cm可考慮用
Stereotactic Radiosurgery。
ICH腦內出血
病因
• Hypertension
• Acutely increased CBF
• Vascular anomalies
• Arteriopathy
• Brain tumor
• Coagulation disorder
• Infection
• Drug abuse
• Post-traumatic
Common sites of ICH

• Basal ganglia (50%), thalamus

(15%), pons (10-15%),
Cerebellar (10%), Cerebral
white matter(10-20%)
治療

• initial:
• reduction of hypertension (HTN)，但
不能over treatment降低MAP為
Admission MAP之80%
• Anticonvulsant
• Treat IICP: mannitol or Glycerol
• Arrange angiography if atypical ICH:
to R/O AVM, Aneurysm or tumor
治療
• Surgical indication
• Symptomatic lesion
• Lesions with marked mass effect,
edema, midline shift
• Persistent IICP
• Favorable location: 如lobar,
cerebellar, extenal capsule, non-
dominant hemisphere
• ≦50y/o and tolerate surgery
半邊顏面神經痙攣(Hemifacial
spasm)及三叉神經痛
(Trigerminal Neuralgia)病人
之處理
三叉神經痛(TN)

• TN為局限在Trigeminal nerve分枝
支配區域的顏面疼痛
• 性別上以女性稍多。女：男為2:1.5，
年齡以50-70y/o為高峰佔70%，25
歲以上少見，疼痛區域以第2枝合併第
3枝分佈區為最多。
• 藥物治療：以
Corbamazepine(Tegratol,200mg)
最常用，初期每日劑量100-200mg分
3-4次可逐漸增至800-1000 mg/天，
若藥效漸不佳或病患無法忍受藥物副作
用，如複視、暈眩、嗜睡、平衡失調、
肝機能及造血功能障礙，須考慮外科手
術，
• 手術：Microvascular
decompression治療TN，是目前治
療TN效果最好的。成功率超過90%。
Hemfacial spasm (HFS)

• HFS是顏面肌肉反覆性之隨意運動，一
般由眼輪肌開始，而後進展主口輪肌。
常見於中年以上之女性，其原因是腦幹
部之顏面神經(Exitzone)受到血管壓迫
(大多為前下小腦動脈AICA)。
• 手術：Micro vascular
decompression治癒率可達95%。
頸椎退化性疾病
Cervical spondylosis

• 原因：原因：隨著年齡的老化，椎體後
緣常有Osteophytic spurs生成，椎
體間關節退化造成HIVD，向後壓迫
spinal cord或因foramen變小而壓迫
神經根。
• 症狀：好發位置C6-7，其次C5-6
• 局部性：painful limitation of neck
montion
• radiculopathy：radiated pain,
paresthesia
• Myelopathy：四肢功能障礙，
unsteady gait,手部活動精巧性降低，
大小便功能障礙
Ossification of the
spinal ligament
• OPLL (ossification of Posterior
longitudinal ligament)：本症多發生於東
亞人，OPLL可分類為三種：連續型、分節型、
混合型，治療以手術為主。
• Ossification of the flaval ligament(黃
勒帶骨化症，OFL)：常見於下胸椎及上腰椎，
X-ray難診斷，MRI可見low signal之鈣化
勒帶，治療以手術為主：laminectomy再切
除OFL。
手術

• 手術前之準備
• 詳細完整之神經學檢查。(MP, DTR,
Dermatome, Spurling's sign,
Lhermitte sign, Hoffmann's
sign…)
• 頸椎Ｘ光檢查
• 頸椎MRI檢查
• 準備頸圈，於手術前帶入開刀房
• 手術
• 方式：
• Anterior discectomy with
Interbody Surgibone fusion with
or without ACP fixation
• Cervical stenosis或OPLL，可做
corpectomy加上fusion和fixation
• 手術後之處理
• 立刻戴上頸圈固定
• 給予止痛劑及肌肉鬆弛劑，並鼓勵病人
下床
• 戴上頸圈三個月，門診追蹤治療
癲癇之處理
原因：

• 癲癇依原因可分為原因不明
(Idiopathic)及後天性(Acquired)。
• 頭部受傷產生癲癇之機率於五年內大約
12%，腦瘤產生之癲癇為30~40%。
分類

• A. Generalized：雙側對稱，神智喪失
(Loss of consciousness LOC)
• Generalized tonic-clonic (grand-mal)
• Absence (petit-mal)
• Bilateral myoclonus
• Infants and children: (infantile
seizure, atonic seizure, tonic seizure)
• B. Partial (focal seizure)
• Simple partial (SP)：no LOC,可能只有
motor或sensory或affective symptoms
• Complex partial (CP)：可能有LOC
(Temporal lobe, affective或
psychomotor或 psychosensory
symptoms)
• Partial with secondary
generalization (G)由SP evolving to G
或CP evolving to G或由SP to CP to G
藥物治療

• 在神經外科領域內，治療癲癇藥物以
Valium (Diazepam)，dilantin
(phenytoin)及Luminal
(Phenobarbital)為主。
注意：

• 當病人產生癲癇時，除了用藥物治療外，
最重要是要維持病人呼吸道之暢通，必
要時須予氣管插管。
手術治療

• 發生率與罹病率：年發生率約30-45/10
萬人，罹病率約0.5-1.0%，約20-30%
可藥物完全控制，70%獲改善，但有
10%的癲癇以藥物控制不佳或產生抗藥
性、毒性者需接受手術。
Criteria：

• 藥物治療失敗
• 臨床和EEG顯示有大腦皮質的origin而
且切除後不會產生新的神經學缺損者
• Seizure之patterns和frequency穩
定，epileptogenic area成熟
Pre-operation evaluation：

• 所有病人必須接受Imaging study to
rule out neoplasm。如MRI, CT
scan, PET scan, EEG
手術中考量

• 麻醉方式：全麻
• 術中cortical stimulation
• 術中EEG：(cortical EEG)
腦瘤及脊椎瘤之處理
腦瘤
• 神經上皮性組織腫瘤
• embryonal tumors：
• 腦脊髓神經腫瘤(6.6%)
• meningeal tumor
• 造血組織
germ cell tumors
• cystic and tumor like lesions
• 腦垂體腫瘤
• local extension from regional tumors
• metastatic tumors (14.1%)
神經上皮性組織腫瘤
• 星狀細胞瘤
• Astrocytoma, (12.6%)
• Malignant astrocytoma
• GBM (glioblastoma multiforme) (6.3%)
• Pilocytic astrocytoma
• Pleomorphic xanthoastrocytoma
• Oligodendroglioma (1.6%)
• Ependymoma (1.6%)
• mixed glioma
• Choroid plexus tumors：如choroid plexns papiloma
(0.5%)
• 起源不明之上皮性腫瘤如astroblastoma
• 神經細胞性及混合神經膠細胞性瘤： 如gangliocytoma,
ganglioglioma
• 松果體腫瘤：如pineocytoma, pineoblastoma
embryonal tumors：

• medulloepithelioma
• neuroblastoma
• epencymoblastoma
• retinoblastoma
• PNET (primitive
neuroectodermal tumors)如
Medulloblastoma (1.5%)
腦脊髓神經腫瘤(6.6%)

• schwannoma(或neurilemoma,
neurinoma)
• neurofibroma
meningeal tumor

• meningioma (23.3%)
• 腦膜細胞以外由中胚層來者
• 良性：chondroma, lipoma, fibroma
• 惡性：chondrosarcoma,
Rhabdomyosarcoma
• 原發性黑色素細胞瘤
• 起源不明者：hemangioblastoma,
hemangioericytoma
造血組織

• 如malignant lymphoma、
plasmacytoma
germ cell tumors

• 如germinoma, embryonal
carcinoma, yalksac tumor,
choriocarcinoma, teratoma
cystic and tumor like
lesions
• 如Rathke's cleft cyst,
epidermoid cyst, Dermoid cyst,
第三腦室colloid cyst
腦垂體腫瘤

• 如pituitary adenoma (20.6%)

pituitary carcinoma
local extension from
regional tumors
• craniopharyngioma(分
adamantinomatous, squamous,
papillary三型)
• paraganglioma
• Chordoma
• chondroma
metastatic tumors
(14.1%)
腦瘤之特點

• glioima最常見，其他依次為
meningioma, pituitary adenoma,
metastatic tumor
• 性別：男:女為55:45，但在
schwannoma和meningioma以女
性為多
腦瘤之特點
• 成人和小孩好發之腫瘤不同：成人以天幕上區
為多，而小孩以天幕下為多(二歲以下又以天
幕上區較多)
兒童常見之腦瘤為：cerebellar
astrocytoma, medulloblastoma
(PNET), ependymoma, brain stem
glioma, craniopharyngioma, optic
glioma
成年人中年、壯年：glioma, pituitary
adenoma, schwanoma, meningioma
老年人：metastatic tumor, GBM
症狀

• 腦部腫瘤大致可分小腦天幕上和天幕下
腫瘤
• 大腦腫瘤多為長期頭痛、局部神經缺損
如手腳麻木無力、視野縮小、癲癇、內
分泌異常、神智人格改變。
• 後腦窩腫瘤主要為漸進性頭痛、嘔吐、
軀幹或肢體不協調、步履不穩、暈眩、
複視、腦神經缺損等。
症狀
• 臨床症狀可分為四類
• IICP：頭痛、嘔吐、papilledema, diplopia,
Abducent palsy (false localizing sign)意識障
礙，血壓上升，bradycardia,甚至coma
• Seizure：以oligodendroglioma最容易發生
seizure (92%)其次是低惡性度之astrocytoma
(70%),再次為meningioma(67%)
• 局部神經功能障礙，依侵犯之區域不同，有不同之症
狀
• 內分泌功能失調：影響到pituitary,
hypothalamus,及pineal gland會有內分泌失調
診斷

• 詳細的病史及神經學檢查
• C-T Scan或MRI可見清楚顯示腫瘤之
解剖位置，腦血管攝影(一般不需要的)，
可見腫瘤與正常之關係、對正常血管造
成之影響、其本身血管之多寡等。
治療

• 每二小時記錄生命表徵、GCS、攝入排出量。
• 依意識情況，決定攝食方式和量。
• 靜脈輸液給予0.33% D/S，禁食病患每天給
予35ml/kg，進食病患維持暢通即可。
• dexamethasone (decadron) 4-8 mg
q6h。
• 若水腦發生，須作V-P shunt。Glycerol對
於腦瘤產生之顱內壓增高效果較差。
• Prevent stress ulcer: Zantac 50mg q6h。
• 手術摘除腫瘤。Craniotomy with removal of
tumor。
• 當臨床上或電腦斷層上，懷疑有轉移性腦瘤之現象，
須作全身性之檢查，以偵側原發性病灶。IVP檢查是
否有腎癌，GI Series X光或內視鏡檢查是否有GI
tract之癌症。查Gallium Scan是否有淋巴癌，超
音波腹部檢查是否有肝癌、胰臟癌，對於婦女患者須
檢查乳房及會診婦產科檢查，婦科之癌症。同時生化
檢查AFP, CEA, HCG之Tumor marker。若能找到
原發性病灶，轉移性腦瘤一般是不再需要手術治療的
脊椎瘤

• 脊椎瘤大約佔所有腫瘤的1%，佔中樞腫
瘤的5-25%
臨床症狀：
• 通常是緩慢漸進的
• 脊髓內腫瘤會產生dissociated sensory
disturbance,此時痛溫覺障礙但是觸、位、振動覺
仍正常，這是因通過中心部位的spino-thalamic
tract比postreior column先受到侵犯。最後會出
現long tract sign,如運動無力、失禁等。臨床上會
造成下行性運動或感覺功能減弱，這是因為long
tract呈lamination排列，支配頸胸部之tract位於
脊髓內側，支配腰蔫部者在外側。所以有可能僅蔫髓
部之tract不受侵犯，陰部感覺正常稱作sacral
sparing。
• 脊髓外腫瘤壓迫一側可引起Brown-
Sequard syndrome,出現同側錐體徑
路症狀；同側固有感覺消失及對側痛感
覺消失，由於支配蔫腰部之tract位於外
側，所以會先被脊髓外腫瘤壓迫到，故
造成上行性之運動或感覺功能減弱。
• 普通之X光脊椎攝影是必要的，以檢查是
否轉移性骨頭病灶。脊椎之MRI攝影可
以很快速地偵測病灶之位置。可區別是：
Extradural tumor (ET) (55%)
Intradural extramedullary
tumors (IDEMT) (40%)或
Intramedullary tumors (IMT)
(5%)
• 脊椎瘤之治療仍以手術為主。懷疑脊椎
瘤產生之急性下肢或四肢癱瘓病人，須
緊急手術切除腫瘤。
• 對T-spine之脊椎瘤，手術前須用迴紋
針或針頭，固定於病灶附近，照X光，作
為手術前定位，以方便於手術中找到病
灶。
• 懷疑有轉移性脊椎瘤之可能，偵查原發
性病灶之方法，如轉移性腦瘤所述。
常見之脊椎瘤：
• Extradural tumors好發於胸椎多為
Metastatic tumor如Lymphoma, lung,
breast, prostate ca.
• Intradural extramedullary tumors為
Meningioma, Neurofibroma,
(Neurilemoma).
• Intramedullary tumors為
astrocytomas, ependymoma.其發生率
依次為Neurofibroma and
Neurilemoma, meningioma,
metastatic tumor, astrocytoma,
ependymoma
水腦之處理
水腦之概念
• 定義：Hydrocephalus為CSF，因分泌過多或管道
不通或吸收不良在腦室內異常的貯留，造成急慢性腦
室擴張，顱內壓急性或慢性升高之病況現象。當
arachnoid villi (granulations)吸收能力下隆時大
量CSF堆積形成(external hydrocephalus)或交
通性水腦(commumicating hydrocephalus)。
當Luschka及magendie孔堵塞或腦室內系統阻塞，
CSF會堆積在阻塞的近心端形成Internal
hydrocephalus或non-commuricating
hydrocephalus.
• CSF之分布與循環
CSF之產量：嬰兒為每日200ml，成人
為每日500ml
循環：由側腦室(LV)、第三(V3)、第四
(V4)腦室內的choroid plexus分泌，
流向為LV→Monro孔
→V3→Aqueduct(AD)→V4→Mane
ndie, Luschka孔→basal cistern及
蜘蛛下腔(SA)→villi吸收→sinus
NPH(正常壓水腦)

• 診斷：
• 症狀：dementia, gait disturbance,
urinary incontinence
• CT：腦室擴大，尤其是前角，合併
periventricular lucency
• Lumbar puncture：CSF壓力
〈180mmH2O
原因：

• CVA, post-SAH, post-traumatic,

post-meningitic, following
posterior fossa surgery,
Alzheimer's disease
Subdural effusion (SDE)

• 嬰兒(好發於出生三至六個月)因外傷或腦
膜炎而致硬腦膜下有液體儲留，如液體
是CSF則稱subdural hydromas or
subdural effusion,若為血水則稱
chronic subdural hematoma,治療
以觀察為主，若有IICP症狀，則將
chronic SDH引流或將SDE做S-P
shunt (subdural - peritoneal
shunt).
治療水腦以手術為主：

• 手術方式：
• 腦室─腹膜腔引流(V-P shunt)
• 腦室─心室引流(V-A shunt)
• 腰椎─腹膜腔引流(L-P shunt)
• 阻塞性水腦可用腦內視鏡做第三腦室造
口術
一般開顱手術後病患之觀察治
療
• 一般開顱手術後病患(包括腫瘤、血管瘤、
動靜脈畸型、顱內出血)，於急性危險期
過後，由ICU轉入一般病房。
治療原則

• 生命表徵、GCS、每4-6小時評估記錄一次。
• 簡單神經學之檢查，如瞳孔、其它腦神經功能
和肢體力量之變化。
• 手術後若有頭痛，可以一般止痛藥或
DEMEROL，減輕病患之痛苦，但勿用
Morphine，以免抑制呼吸或改變意識程度。
• 注意水份及電解質平衡，若口部進食量可，輸
液僅用作維持一靜脈注射之管道。
• 因長期臥床或頭痛不敢用力，病患常有排便之
困擾，可以軟便劑調整之。
• 意識不清(GCS〈9)之病患，可採側臥或半俯
臥姿勢，每二小時調整一次，以幫助痰液之排
出，必要時要抽痰，並防止褥瘡發生。
• 若發燒疑有感染要查感染來源：呼吸道、泌尿
道、傷口、CVP line, shunt或CNS
infection,要做sputum, urine, blood,
wound, CSF culture。
• 復健會診。