PENGALAMAN RSCM DALAM

PEMENUHAN STANDAR AKREDITASI

KARS/JCI KHUSUSNYA MFK

dr Omo Abdul Madjid SpOG

Semiloka Peran Teknik Perumahsakitan Dalam Memenuhi Standar

Akreditasi RS di Bidang Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Jakarta, 20 Maret 2014
MASTERPLAN VISION 2020
 FACILITY PLANNING
 Reorganize bulidings and functional
allocation to use land more efficiently
 Intensify land usage by building vertically &
Increase green area
 Facilitate the development of center of
excellence

 DESIGN
 Apply “Design for Way finding” approach in
reorganizing mobility, flow and connecting
path between builidngs.
 Develop high quality open green area
between bulidings
 Preserve heritage buildings and set them as
landmarks
 Connect primary hospital facilities with open
green areas
CONCEPT
Zone 1 :
Inpatient facilities, public

Zone 8 :
Zone 2 : Specialist Group:
Specialist Group: Psychiatry, Geriatric, HIV centre
Pediatric,Woman Centre

Zone 3 : Zone 9 :
Imaging Diagnostics Facilities: Non Medic Facilities, Administration
Radiology and Radiotherapy. Also and Guest House
hosts the Health Insurance
Administration and Internal
Medicine Education
Zone Boundary

Zone 4 : Connecting Plaza

Outpatient and Emergency Group:
Clinic, Emergency, Cardiac Green Area
Specialists Clinic

Zone 5 :
Eijkman Building, Non
Service Facilities but part
of RSCM complex

Zone 6:
Private Wings

Zone 7:
Service Supporting
Facilities
Pokok Bahasan
1. Pengorganisasian : tim akreditasi, pokja-
pokja akreditasi, bimbingan akreditasi
2. Penyusunan dokumen akreditasi
3. Fokus area program MFK : 6 fokus area,
pengorganisasian MFK
4. Penyusunan kebijakan dibidang MFK : SK
Dirut, SOP, IK
5. Kegiatan pemenuhan standar akreditasi :
sosialisasi, pengerahan, self assessment.
6. Pembelajaran
Pengorganisasian
 Surat Keputusan Direksi No. 1838/TU.K/34/II/2011
Tgl. 10 Februari 2011, Tentang Pembentukan
panitia persiapan dan pelaksanaan Areditasi Joint
Commision International (JCI) RSUP Nasional dr.
Cipto Mangunkusumo
 Tim Persiapan : 191orang dibagi kedalam14 Pokja
sesuai jumlah standar JCI.
 Tim Mutu : 20 orang , mayoritas berasal dari unit
kerja yang sudah tersertifikasi ISO.
 Tim Penilaian kinerja (ad hoc) : 5 orang , tdd 3
dokter, 1 non dokter , 1 tenaga sekretariat.
 Wali pokja terdiri dari Para Direktur.
ROADMAP to JCI Acreditation 2012

March
 2011

January
• JCI Team Formation

• Comparison Study to Siloam Hospital (CEO, BOD, JCI Team 

50 persons)
• Meet with Asia Pacific JCI Managing Director: Dr. Paul Chang, in

Singapore
• Completing JCR Books from Singapore

February
• Launching JCI Accreditation Preparation (Awareness)  Every

staff member Signed commitment in Unit Banner

February-April
• JCI Awareness Roadshow to RSCM Departement/ Units
JCI Launching Ceremony, attended by General Director of Ministry of Health, Member of Legislative
(DPR), Dean of Faculty of Medicine Melbourne University and Governing Body (Dewas)
Angklung Orchestra symbolizes cooperative teamwork
Launching JCI RSCM
Persiapan dan Kegiatan Tim

14 pokja sesuai dengan

Standart JCI

21 Departemen Medik

( 145 Divisi )
10 Unit Pelayanan Medik
Terpadu
2 Instalasi Medik
15 Bidang / Bagian
12 Unit pelayanan

KINERJA
UNIT
KEGIATAN TIM
Tim Persiapan dan Penyusunan Dokumen :
pencanangan program, sosialisasi
program dan penyusunan dokumen
Tim Mutu : review dokumen, sosialisasi
dan implementasi kebijakan, SPO dan IK
Tim Ad Hoc persiapan Unit Manajemen
Kinerja
Tim Ad Hoc persiapan Unit K3RS
ROAD MAP DALAM TAHUN 2011

Review dan
Penyusunan dokumen
(Februari – April )
sosialisasi Implementasi Kebijakan, SPO dan IK ( Mei dst )
(Mei )

Nov : Internal
Audit
DOCUMENTATION PHASE ACTIVITY

Default Activity Key Role Supported by Monitored by

Gap Identification Consultant
Documentation All Team
Standard
Consultant
Establishment
Consolidation
Team Members
(Intern)
Ketua Pokja Related Pokja & Project
Coordination
Dept. Manager
Team Members &
Policy Suggestion
Top Management
Infrastructure
Consultant
Review
Review & Revise Team Members
 PENYUSUNAN
DOKUMEN 2177 DOKUMEN

Jml Kebijaka
No Chapter Jml ME SPO IK
Standard n
1 IPSG 6 24 2 12 11
2 ACC 23 106 30 99 25
3 PFR 30 103 18 30 3
4 AOP 44 182 23 99 99
5 COP 22 74 115 232 290
6 ASC 14 51 21 70 15
7 MMU 21 85 8 45 88
8 PFE 6 28 2 26 13
9 QPS 23 88 14 15 5
10 PCI 24 83 8 110 64
11 GLD 27 98 144 3 0
12 FMS 27 92 7 117 130
13 SQE 28 99 31 33 4
14 MCI 28 109 12 87 17
JUMLAH 323 1222 435 978 764
PROGRESS per POKJA

Documents’ Documents’
POKJA POKJA
Progress Progress
40% ada, 40% PFE 60%
IPSG draft, 20% akan
dibuat kebijakan
ACC 25% QPS 40%
PFR ? PCI 60%
AOP 50% GLD ?
COP Pain manaj 50% FMS 80% (?)
Bedah 50% SQE 50%
ASC
Anestesi 25%
Berdasarkan yang dilaporkan pada meeting tgl. 21
60% MCI Rekam medik (+) ,
MMU Maret 2011
kebijakan (?)
PELAKSANAAN KEGIATAN (1/3)

1. Kegiatan dilaksanakan secara bertahap

sesuai dengan roadmap yang telah
ditetapkan.
2. Pelaksanaan kegiatan dalam bentuk :
 Rapat Pokja (14pokja) minimal satu kali
setiap minggu
 Rapat Ketua Pokja 1 kali semingu ( senin,
dihadiri wali pokja )
 Workshop sesuai kebutuhan
 Pemantauan saat implementasi di lapangan .
PELAKSANAAN KEGIATAN (2/3)

3. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Tim

Persiapan Akreditasi JCI dilaksanakan
oleh Sekretariat JCI RSCM yang
bertempat di Unit Pelayanan Jaminan
Mutu (UPJM).
4. Hasil pencapaian dan tindak lanjut
kegiatan pokok dibahas dalam jajaran
Direksi setiap minggu melalui forum
Rapat pimpinan dan sebulan sekali
dengan Dewan Pengawas.
PELAKSANAAN KEGIATAN (3/3)

5. Komunikasi dengan kantor perwakilan

JCI Asia Pasifik :
 Pertemuan Direksi dengan Kepala Kontor
JCI Asia Pasific (Mr. Paul Chang) bulan
Januari 2011.
 JCI Focus Survey ( baseline survey ) : Juli
2011
 Mock Survey : maret 2012
 Accreditation Suvey : November 2012.
Fokus area program MFK
 Keselamatan dan keamanan
 B-3
 Manajemen bencana
 Sistim utilitas
 Kebakaran
 Peralatan medik
RED & GREEN

• Belum ada kelembagaan

dan struktur organisasi
• Identifikasi Risiko
cakupannya seluruh area
RSCM, meliputi
Guru besar, Profesor,
keselamatan kerja,
Konsulen dan Pusat
keamanan dan lingkungan
Rujukan sebagai jaminan
• Membutuhkan peran IT
sebagai backbone dari Wajib, tidak berorientasi
pendaftaran sampai keselamatan pasien tidak
discharge yang dapat terakreditasi JCI
menyangkut bed
management, Guru besar, Profesor,
administrasi
• Hampir semua dan billing Konsulen dan Pusat
kebutuhan dokumen Rujukan sebagai jaminan
sudah dipetakan, namun
dalam pelaksanaan akan
menghadapi kendala NEED ATTENTION
karena kegiatan evaluasi NEED IMPROVEMENT
dan training untuk 4000 NEED ASSURANCE
karyawan
Penyusunan kebijakan,SOP,IK MFK (1/2)

 Kelembagaan dan organisasi K3 perlu dibentuk

 Emergency Management perlu kejelasan garis
komando
 HBL dan Hospital Ethic harus selesai pada akhir
Maret’ 11
 Perbaikan IT menitikberatkan pada backbone bed
management dan billing system
 Standar format dokumen harus diedarkan pada
akhir Maret’ 11
 Trial IPSG dan Edukasi pasien harus diprogramkan
dalam bulan April’ 11
 Penyusunan kebijakan,SOP,IK MFK (2/2)

 Melakukan pengukuran efektifitas awareness yang

sudah digulirkan (titik berat pada peran serta
departemen)
 Mencari referensi atau buku yang bermanfaat untuk
meningkatkan Pokja yang mengalami kesulitan
pemenuhan hasil Gap Analysis (FMS, Emergency
Management, PCI, QPS)
 Mencari RS pembanding yang memiliki latar
belakang situasi yang hampir sama untuk mencari
bahan indikator pembanding (QPS)
 Melakukan karantina untuk pokja yang masih
tertinggal dalam pemenuhan dokumentasi
 Implementasi kebijakan,SOP,IK MFK

 Setiap meeting harus memiliki batas waktu, agenda,

persiapan yang akan dibicarakan sesuai agenda, tiap
orang sudah memiliki tugas dan peran, memiliki
data perkembangan berdasarkan ceklis yang telah
diberikan.
 Masive effort untuk SQE harus dibantu dengan
sumber daya internal yang ada atau dengan peran
pihak luar RSCM
 Identifikasi Risiko di FMS dibantu oleh peserta didik
bidang K3 yang sedang tugas akhir
KEBUTUHAN SARANA FISIK BANGUNAN.

Renovasi untuk pemenuhan standar

layanan , standar keselamatan dan
kebutuhan ruang kerja.
Sarana Fisik Bangunan th 2011 (1/2)

1. Kegiatan
2. Renovasi kamar operasi Inst Bedah
Pusat
3. Renovasi Ruang pelatihan diklat
4. Renovasi Skill Lab ex R. Teratai
5. Kelengkapan sistem keamanan Gedung
Administrasi
6. Renovasi R.Humas dan Pusat Informasi
Sarana Fisik Bangunan th 2011 (2/2)

Kegiatan
7. Renovasi Poliklinik Obsgin
8. Renovasi Gd.Administrasi lt.1 ( Sekr.JCI,
Tim Mutu, Tim Pt.Safety, Unit Manajemen
Kinerja
9. Pemindahan Bag.Teknik
10. Perbaikan sarana sanitasi bagian utara RSCM
11. Pembangunan koridor penghubung gedung
bagian utara RSCM
12. Kelengkapan sistem keamanan Gedung CMU 1
sesuai standar keselamatan
Sarana Non Medik th 2011, 2012

Kegiatan th 2011
 Laundry 3,7M

 Penataan sistem pendokumentasian

Kegiatan th 2012
 Emergency Power Supply
Pengembangan HIS th 2011, 2012

Kegiatan th 2011
 Pusat data elektronik

 Penataan jaringan dan server

Kegiatan th 2012
 Pengadaan hardware

 Sistem aplikasi dan pemeliharaan

sistem.
KEBUTUHAN ALAT MEDIK
Jenis dan jumlah peralatan kedokteran
untuk memenuhi standart layanan
RSCM dalam rangka akreditasi JCI.
Kebutuhan alat medik 2012 (1/4)
No Departemen/ Instalasi/ UPT
1 Departemen Anestesi
2 Instalasi Bedah Pusat
3 Departemen IKA
4 Departemen Radiologi
5 Departemen Peny. Dalam
6 Departemen Patologi Klinik
7 Departemen Patologi Anatomik
8 Instalasi Farmasi
9 RSCM Kencana
Nama Alat
1 Indirect calorimetri
2 Mesin anestesi flow low , 5 unit
1 Laparoscopy set
2 Monitor non invasif , 10 unit
1 Blanket roll ( ICU anak )
2 Transducer USG
1 X - ray multipurpse stationary ceiling tube
2 Trolley Emergency + Emergency Kit, 1 Unit
1 Bedside monitor , 5 unit
2 Monitor tekanan darah , unit
1 Laminar air flow 1 unit
2 Lab refrigerator 500 L , 6 unit
3 Lemari Penyimpanan Reagen zat asam , 1 unit
4 Lemari Penyimpanan Reagen zat yang mudah meledak . 1 unit
1 Hot plate , 2
2 Flotation bath , 2
3 Embending center , 1
4 Cold plate , 2
1 LAF cytotoxic cabinet , 1
2 LAF horizontal cabinet , 1
1 Dental rontgen , 1
2 Fixation set
3 Bronchoscopy
 Kebutuhan alat medik 2012 (2/4)
No Departemen/ Instalasi/ UPT
10 Instalasi Gawat Darurat
Nama Alat
1 Stretcher , 18 bh
2 Trolley Emergency, 8 Unit (Lantai I)
3 Defibrilator Unit + Pulse Oxymetry, 4 Unit (Lantai I)
4 Trolley Emergency, 6 Unit (Lantai II)
5 Defibrilator Unit + Pulse Oxymetry, 2 Unit (Lantai II)
6 Trolley Emergency, 2 Unit (Lantai III)
7 Defibrilator Unit + Pulse Oxymetry, 1 Unit (Lantai III)
8 Trolley Emergency, 6 Unit (Lantai IV)
9 Defibrilator Unit + Pulse Oxymetry, 2 Unit (Lantai IV)
10 Ventilator mobile dewasa, 1 unit
11 Suction mobile , 3 unit
12 Resusitasi kit dws , 10
13 Resusitasi kit anak , 6
14 Resusitasi kit neonatus , 2
15 Monitor invasive , 2 unit
16 Laryngeal mask airway, 2
17 Blanket warmer , 1
18 Pulse oxy anak , 4
19 Nebulizer , 7
20 Jackson rees, 3
21 Lampu op mob , 1
22 Instrumen Bedah, 1 paket
 Kebutuhan alat medik 2012 (3/4)
No Departemen/ Instalasi/ UPT Nama Alat
11 Bedah Rawat Jalan Sehari 1 Tissue Welding Technology Station , 1 set
2 Instrument Tonsilektomi
3 Instrument appendektomi
4 Pulse oksimetri
5 Suction pump
6 Stretcher
12 Instalasi Transfusi Darah 1 Cool box , 25
2 Plasmat thawer , 2
3 Sarana & prasarana pembuatan WE , 1
4 Donor chair, 1
13 Departemen Gigi dan Mulut 1 Alat rontgen panoramic / Chepalometric digital.1
2 Trolley Emergency + Emergency Kit, 1 Unit (PKG)
14 Gedung A 1 Trolley Emergency + Emergency Kit, 8 Unit
2 Ventilator transport, 1
3 Monitor transport, 1
15 Departemen Bedah 1 Trolley Emergency + Emergency Kit, 1 Unit (Luka Bakar)
2 Trolley Emergency + Emergency Kit, 1 Unit (Bedah Anak)
16 Departemen Kebidanan 1 Trolley Emergency + Emergency Kit, 1 Unit (Raden Saleh)
17 Departemen Psikiatri 1 Trolley Emergency + Emergency Kit, 1 Unit
 Kebutuhan alat medik 2012 (4/4)
No Departemen/ Instalasi/ UPT Nama Alat
18 Unit Rawat Jalan Terpadu Poli kebidanan
1 USG 4 D , 1 unit
Poli THT ( alat dasar )
Divisi otologi
1 Suction
2 Pincet bayonet mikro
3 Alat Miringotomi
4 Circle knife
5 Pneumo otoskop
6 Speculum telinga
7 Treatment unit
8 Forceps aligator
9 Forceps cup biopsi
10 Micro scissor
11 Serumen hook
12 Needle pick
13 Aplikator kapas
14 Penala
15 endoskopi
Divisi onkologi (alat dasar)
1 Monitor
2 Kursi periksa
3 Tang biopsi
4 Head lamp
5 Lampu tindakan
6 Trolley Emergency + Emergency Kit, 8 Unit (Poli IRJ)
7 Trolley Emergency + Emergency Kit, 1 Unit (Poli Geriatri)
KEBUTUHAN PELATIHAN
Jenis dan jumlah pelatihan yang harus
dilaksanakan berdasarkan Standar
dan Elemen Pengukuran
Jenis Pelatihan
 Patient Safety untuk tenaga medis, staf
pengajar, peserta didik, perawat, analis
( 5074 orang)
 Basic Life Support untuk seluruh

karyawan dan peserta didik (5071 orang)

 Workshop Budaya Menolong dan

Berkinerja untuk seluruh karyawan

secara berjenjang. (4500 orang)
 Pelatihan penanggulangan gempa dan

kebakaran untuk seluruh karyawan.

 Kebutuhan Workshop Quality & Safety

Sasaran ∑ ∑ Termin Durasi Total ∑ Minggu

Worksho (Oran / WS waktu Kegiatan
p g) (Termin *
x
Durasi)
PJ Pt 100 2 X 50 2 hr 4 hr 1 minggu
Safety org
KPS & SPS 110 2 x 55 org 2 hr 4 hr 1 minggu
Staf 500 10 x 50 2 hr 20 hr 5 minggu
Pengajar org
PPDS 1700 34 x 50 2 hr 68 hr 17 minggu
org
Mahasiswa 500 5 x 100 2 hr 10 hr 3 minggu
org
Perawat 1650 33 x 50 2 hr 66 hr 17 minggu
org
Nakes lain 514 10 x 52 2 hr 20 hr 5 minggu
Asumsi, dalam 1 minggu
orghari kerja, workshop dilakukan 4 hari berturut-turut.
Total 5074 96 146 hr 86
 Jadwal Workshop Quality & Safety

Sasaran Bulan 2011

2012
5 6 7 8 9 10 11 12 01
TOT 8-9
25-26
KPS & SPS ///
Pengajar /// ///
PPDS /// /// /// /// /
Mhs // ///
Perawat /// /// /// /// /// /// /// ///
Farmasis /// ///
Nakes /// /// ///

Biaya RSCM, tempat oleh Biaya & tempat oleh Biaya & tempat oleh
FKUI FKUI RSCM
Fire Safety Workshop For Residence
 Roadmap Program Revitalisasi Budaya RSCM
Develop to Change Attitude – Hearts & Minds
April 2011
Define Target Culture &
Define Target
BuildCulture &
Commitment
Build Commitment
 Menyepakati landasan ideologi,
nilai-nilai budaya & Perilaku
Utama
 Menggalang komitmen Direksi
dan seluruh jajaran pimpinan
untuk mendukung keberhasilan
transformasi / revitalisasi budaya
RSCM
2011 – 2012
Create Awareness & Internalise
Create Awareness &&Internalise
Corporate Values Behaviours
Corporate Values & Behaviours
 Membangun awareness dan
pemahaman mengenai landasan
ideologi, nilai-nilai budaya dan
perilaku utama RSCM melalui
berbagai media komunikasi, workshop
/ forum-forum sharing
 Membangun guiding team yang solid
– Change Agents & TIB
 Implementasi program-program
budaya dan inisiatif-inisiatif
organisasi lainnya untuk
mensosialisasikan,
menginternalisasikan,
mengimplementasikan nilai-nilai
budaya diseluruh jajaran organisasi
Inspire to Affect Behavior
2013 - 2014
Implement New Culture &
Implement New Culture &
Continuous Enhancement
Continuous Enhancement
 Role modelling
 Menyelaraskan dan menerapkan
mekanisme reinforcement
perilaku-perilaku utama RSCM :
tindakan simbolis manajemen,
sistem & program-program SDM,
program-program budaya
 Implementasi kegiatan-kegiatan
monitoring, evaluasi dan
pembekalan jajaran pimpinan /
Change Agent secara
berkesinambungan
Ringkasan
 Untuk chapter FMS, PCI dan ASC direktur umum
ditetapkan sebagai walinya,. Sesungguhnya chapter-
chapter tersebut memang terkait secara langsung dengan
tupoksi direktur umum sehingga strategi dan manajemen
waktu dalam pemenuhan standar JCI sekaligus
menjadikan pencapaian tupoksi direktur umum lebih
terarah dan akurat.
 Sinergi antara direksi dan jajaran manajemen yang terkait
dapat berjalan karena komitmen terhadap peningkatan
mutu dan keselamatan sudah terbangun dengan adanya
program transformasi budaya yang sudah diterapkan
sebelumnya. Kesulitan , hambatan dan tantangan dapat
diatasi karena adanya kerjasama yang baik .
 Langkah strategi yang dimulai dengan membuat
sistem/kebijakan, SOP dan instruksi kerja yang dibuat
sendiri oleh unit-unit yang terkait , yang selanjutnya di
implementasikan dengan tindakan perbaikan sarana
prasarana, tatakerja termasuk pemeliharaan dan
pemeriksaan secara berkala dapat lebih mudah
dilaksanakan.
 Dalam melaksanakan tindak lanjut temuan pada saat
initial assessment, mock survey serta final survey,
khususnya untuk chapter FMS dan PCI yang banyak
memerlukan perbaikan sarana prasarana dengan
waktu yang cukup ketat menuntut kerja keras dan
kerjasama yang baik.
TERIMA KASIH.