ΤΑ ΛΑΘΗ ΣΤΗΝ ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ

ΚΑΙ ΠΩΣ ΝΑ ΤΑ ΑΠΟΦΥΓΟΥΜΕ

Τριάντος Γ,
1 Χριστοδούλου Ν 1, Χατζημαργαρίτης Κ,
1 Τριάντου A.M. ,
1 Λαγουδάκη- Kαλογεράκη Α,
1

Παπαγεωργίου Μ 1 , Σταμούλης Ν 1 , Χατζηκαντή Α 1, Δημητρίου Ι,

1 Τσακίρης Σ,
1 Παπαχριστοδούλου Β.
1

Δελαπόρτα Ε 2 , Γεωργανάς Μ2 , Παπαπαναγιώτου Ν 2

1Γενικό
Νοσοκομείο Ρόδου - Α' Χειρουργική Κλινική,
2 Γενικό Νοσκομείο Ρόδου - Τμήμα Υπολογιστικής Τομογραφίας,

Γενικό Νοσοκομείο Ρόδου – Α’ Χειρουργική Κλινική

Συντ. Διευθυντής: Δρ. Τριάντος Γεώργιος
 Δεν έχουμε συγκρούσεις συμφερόντων
για να δηλώσουμε σε σχέση με αυτήν την
παρουσίαση
We have no conflicts of interest to state in
relation to this presentation
Γενικό Νοσοκομείο Ρόδου – Α’ Χειρουργική Κλινική
Συντ. Διευθυντής: Δρ. Τριάντος Γεώργιος
 Σκοπός
Σκοπός αυτής της εργασίας είναι να αναδείξει τα πιο συχνά λάθη στη διενέργεια και αξιολόγηση

της αξονικής τομογραφίας με έμφαση στη παθολογία του γαστρεντερολογικού και ηπατο-

χοληφόρου συστήματος. Αυτά τα λάθη και η αιτιολόγησή τους, βασίζονται στη διαθέσιμη

βιβλιογραφία, στη γνώμη έμπειρων του είδους και στην αποκτώμενη κλινική εμπειρία.

Μέθοδος: Αναζήτηση βιβλιογραφίας, κατευθυντήριων οδηγιών, γνώμη και άποψη ειδικών,

συζητήσεις ενδοκλινικές και διατομεακές.

• Η κοιλιακή CT (υπολογιστική τομογραφία) συγκαταλέγεται στις πιο συνηθισμένες
εξετάσεις απεικόνισης που πραγματοποιήθηκαν για τη διερεύνηση της οξείας κοιλιακής
παθολογίας. Υπάρχουν πολλές παγίδες που οι κλινικοί και ακτινολόγοι πρέπει να
γνωρίζουν όταν ζητούν αυτές τις μελέτες και ερμηνεύουν τα ευρήματα.

• Αυτή η εργασία καλύπτει δέκα λάθη που συχνά γίνονται στην αξονική τομογραφία

κοιλίαςCT, με επίκεντρο τη γαστρεντερική οδό και την ηπατοκυτταρική παθολογία.

• Αυτά τα λάθη και οι συζητήσεις τους βασίζονται στη διαθέσιμη βιβλιογραφία όπου είναι

δυνατόν και στη συνέχεια στην κλινική μας εμπειρία.

 Οξεία Παγκρεατίδα
Πρώϊμη εκτέλεση CT

• Η οξεία παγκρεατίτιδα μπορεί συνήθως να διαγνωστεί με ακρίβεια βάσει κλινικών χαρακτηριστικών και βιοχημικών
δεικτών μόνο. Υπάρχει ένας σημαντικός κίνδυνος ότι μια CT που πραγματοποιείται εντός 72 ωρών από την
εισαγωγή θα είναι φυσιολογική ή θα υποτιμά τον βαθμό της παγκρεατικής νέκρωσης (Εικόνα 1), έτσι ώστε να
αποφεύγεται η έγκαιρη σάρωση, εκτός αν υπάρχει μεγάλη υποψία σοβαρών πρώιμων επιπλοκών.

• Μετά τις72 ώρες η σάρωση CT είναι χρήσιμη σε περιπτώσεις σοβαρής οξείας παγκρεατίτιδας για να εκτιμηθεί ο
βαθμός νέκρωσης και η εμφάνιση επιπλοκών (π.χ. διαταραχή του παγκρεατικού αγωγού, σχηματισμός
ψευδοανευρύσματος, φλεβική θρόμβωση, νέκρωση λίπους, περιπρανρικές συλλογές και συριγγία / ισχαιμία του CT σε έναν με οξεία παγκρεατίτιδα.
a. Αξονική τομογραφία που διεξήχθη την ημέρα της εισαγωγής,
εντέρου).
επιδεικνύοντας μια μάλλον λιπαρή κεφαλή του παγκρέατος με
κάποια περιβάλλουσα συσσωμάτωση λίπους και ελεύθερο υγρό,
αλλά δεν υπάρχουν ενδείξεις νέκρωσης.
• Περιστασιακά, μπορεί να παρατηρηθεί παρεμπόδιση του κοινού χοληδόχου πόρου(CBD), αν και, συνολικά, η CT
b. Η CT σάρωση πραγματοποιήθηκε 4 ημέρες αργότερα,
έχει μικρότερη ευαισθησία ένταντι των υπερήχων για την ανίχνευση χολόλιθων. δείχνοντας εκτεταμένη νέκρωση της κεφαλαλής του παγκρέατος
(μακρύ βέλος) με σημαντική αύξηση του όγκου του
περιπραγκρεατικού υγρού που προκαλεί συμπίεση της άνω
μεσεντέριας φλέβας (SMV)
• Οι σαρώσεις CT πρέπει να διεξάγονται μετά από ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού, ιδανικά σε διπλές φάσεις -
αργή αρτηριακή (35sec) και φλεβική (70sec) για να βελτιστοποιηθεί η ανίχνευση της νέκρωσης του παγκρέατος
και των σχετικών αγγειακών επιπλοκών.

• Πρέπει να συμπεριληφθεί η κάτω κοιλιακή χώρα και η λεκάνη για να εκτιμηθεί πλήρως η έκταση του ελεύθερου
• Η μαγνητική τομογραφία (απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού) είναι μια
βιώσιμη εναλλακτική λύση έναντι της CT εάν είναι διαθέσιμη τοπικά και
είναι πιο ευαίσθητη για τον εντοπισμό ήπιων μεταβολών της
παγκρεατίτιδας.
• Μπορεί να επιτευχθεί συγχρόνως μια αλληλουχία MRCP (μαγνητική
τομογλαθοπανεκτογραφία) για να εκτιμηθεί η διαταραχή του
παγκρεατικού αγωγού και να αποκλειστούν οι χοληφόροι χολόλιθοι. Η
μαγνητική τομογραφία είναι επίσης χρήσιμη για την αξιολόγηση των
περιπρανκρεατικών συλλογών για τον προσδιορισμό της συνοχής τους
(υγρός έναντι νεκρωτικός ιστός), καθώς αυτό μπορεί να επηρεάσει τη
διαχείριση.
 Οξεία γαστρεντερική αιμορραγία,
ιδιαίτερα στο λεπτό και παχύ έντερο

• Οι σαρώσεις CT μπορεί να είναι χρήσιμες για την αξιολόγηση της αιτίας της αιφνίδιας γαστρεντερικής αιμορραγίας, ιδιαίτερα μικρών και μεγάλων πηγών εντέρου που δεν
μπορούν να επιτευχθούν μέσω της ανώτερης γαστρεντερικής ενδοσκόπησης. Ωστόσο, οι CT σαρώνει μπορούν να ανιχνεύσουν μόνο την ενεργή αιμορραγία> 0,3-0,5 mL / min
και έτσι μπορούν να χρησιμοποιηθούν καλύτερα σε ασθενείς που είναι αιμοδυναμικά ασταθείς (αλλά όχι τόσο ασταθείς που η μεταφορά τους στον CT scanner θα ήταν
επικίνδυνη). Οι ασθενείς συνήθως χρειάζονται ιατρική συνοδεία για να τους συνοδεύσουν στο τμήμα ακτινολογίας.
• Η σάρωση αιμοδυναμικά σταθερών ασθενών αυξάνει τον κίνδυνο ψευδώς αρνητικού αποτελέσματος και πρέπει να αποφεύγεται.

• Επιπλέον, το πρωτόκολλο σάρωσης για υποψία γαστρεντερικής αιμορραγίας πρέπει να βελτιστοποιηθεί, χρησιμοποιώντας τεχνική τριπλής φάσης (χωρίς σκιαγραφικό, με
σκιαγραφικό φάσεις φλεβική, αρτηριακή). Η με μη σκιαγραφικό σάρωση χρησιμοποιείται για την αναγνώριση πυκνών περιεχομένων του αυλού που μπορεί να μιμούνται την
εξαγγείωση της αντίθεσης σε εικόνες μετά την αντίθεση. Η μη εξαντλημένη ανίχνευση είναι επίσης η καλύτερη θέση για τον προσδιορισμό των ενδοφθάλμιων θρόμβων αίματος
και της ενδομυϊκής αιμορραγίας. Η αρτηριακή φάση χρησιμοποιείται για τον εντοπισμό του κοκκινίσματος της ενεργητικής εξαγγείωσης της αντίθεσης στην κοιλότητα του
εντέρου και η φλεβική φάση της πυλαίας βοηθά στην αύξηση της ευαισθησίας επιτρέποντας περισσότερο χρόνο για την εξαγγείωση (Εικόνα 2).

• Η φλεβική φάση βοηθά επίσης στη διαφοροποίηση της ενεργού αιμορραγίας από μια μορφολογία μεταβολών της αιμορραγικής αλλαγής μεταξύ της αρτηριακής και της
πυλαίας φλεβικής φάσης, ενώ ένα ψευδοανευρύσμα διατηρεί το σχήμα του και αλλάζει μόνο την πυκνότητα. Μόλις εντοπιστεί η περιοχή αιμορραγίας, απαιτείται προσεκτική
ανασκόπηση της περιοχής για να αναζητηθεί η υποκείμενη αιτία (π.χ. όγκος, έλκος, εκκολπωματίτιδα, ισχαιμία, φλεγμονή, κιρσοί, αρτηριοεστιακό συρίγγιο, αγγειοδιαστολή ή
άλλες αγγειακές δυσπλασίες).
 Μετεγχειρητικές επιπλοκές
Νωρίς αξονική τομογραφία;
• Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές, όπως η απόφραξη του εντέρου και οι διαρροές των αναστομώσεων, είναι συχνές. Η CT είναι συνήθως η εξέταση επιλογής.

• Ωστόσο, η ερμηνεία των σαρώσεων από την αμέσως μετεγχειρητική περίοδο είναι δύσκολη. Ο παραλυτικός ειλεός μπορεί να μιμηθεί την απόφραξη του λεπτού
εντέρου κατά τις πρώτες 48 ώρες, ιδιαίτερα με την παρουσία μιας ειλεοστομίας, καθώς μπορεί να φαίνεται ότι υπάρχει ένα σημείο μετάβασης στη θέση του
στόματος.

• Ένας σημαντικός όγκος ελεύθερου ενδοπεριτοναϊκού αέρα μπορεί να παραμείνει στις πρώτες 2-3 μετεγχειρητικές ημέρες, καθιστώντας δύσκολη την αξιολόγηση
των διαφυγών από την αναστόμωση.

• Οι μετεγχειρητικές συλλογές αξιολογούνται καλύτερα μετά την 7η ημέρα, οπότε το φυσιολογικό μετεγχειρητικό υγρό θα έπρεπε να έχει επαναπορροφηθεί και όλες
οι μολυσμένες συλλογές να περιχαρακώνονται.

• Πριν από περιχαράκωση, μπορεί να είναι δύσκολο να διακρίνετε μια κοιλότητα ελεύθερου υγρού από μια μολυσμένη συλλογή.

• Πρέπει επίσης να λαμβάνεται μέριμνα ώστε να μην γίνει λάθος και το απορροφητικό αιμοστατικό υλικό (χρησιμοποιείται ενδοεγχειρητικά για να σταματήσει η
αιμορραγία) να ακληφθεί ως απόστημα και το αντίστροφο. Πρέπει ακτινοδιαγνώστης να συμβουλευτεί τη χειρουργική ομάδα εάν υπάρχουν αμφιβολίες και
αντίστοιχα η χειρουργική ομάδα να παράσχει όλες τις πληροφορίες περί του χειρουργείου

Απορροφούμενο αιμοστατικό υλικό στη χοληδόχο κύστη μετά την

χολοκυστεκτομή, που μιμείται ένα απόστημα.

 Οξεία εντερική ισχαιμία
• Η ισχαιμία του εντέρου είναι συχνά θανατηφόρος αν δεν αναγνωριστεί και μπορεί να είναι μια δύσκολη κλινική διάγνωση που πρέπει να γίνει. Κατά την εκτίμηση αυτού του
επιπέδου στη CT, είναι ζωτικής σημασίας να δοθεί σκιαγραφικό Ε.Φ. για να εκτιμηθεί η αγγειακή διαπερατότητα και η ενίσχυση-πρόσληψη του τοιχώματος του εντέρου –
(συνιστώνται τόσο οι αρτηριακές όσο και οι πυλαίες φλεβικές φάσεις). Μια σάρωση πριν από τη χορήγηση σκιαγραφικού, μπορεί να βοηθήσει στην ταυτοποίηση της
ενδομυϊκής αιμορραγίας, η οποία μπορεί να μιμηθεί την ενίσχυση του τοιχώματος, αλλά δεν είναι πάντα απαραίτητη, καθώς άλλες εικόνες μετά τη λήψη σκιαγραφικού συνήθως
υποδηλώνουν τη διάγνωση.

• Είναι επίσης σημαντικό να μην δίνεται σκιαγραφικό από το στόμα, καθώς αυτό θα αποκρύψει την ενίσχυση του βλεννογόνου, ενώ σε κάποιες περιπτώσεις, τα χαρακτηριστικά CT
είναι καθαρά και διαγνωστικά (δηλ. το τοιχωματικό οίδημα, η κακή ενίσχυση της τοιχώματος, ο ενδομυϊκός αέρας, το ελεύθερο υγρό και τα συναφή ελλείμματα αγγειακής
πλήρωσης +/- η παρουσία αέρα στο σύστημα της πυλαίας).

• Τα υπάρχοντα χαρακτηριστικά μπορεί να διαφέρουν ανάλογα με την αιτία-φλεβική απόφραξη τείνει να προκαλέσει περισσότερο τοιχωματικό οίδημα και μεσεντερική συμφόρηση
σε σχέση με την αρτηριακή απόφραξη, ενώ η αρτηριακή απόφραξη τείνει να μειώσει νωρίτερα την τοιχωματική πρόσληψη. Οι μεσεντερικές αρτηρίες και φλέβες πρέπει
προσεκτικά να αξιολογηθούν για την παρουσία ελλειμμάτων πλήρωσης που αντιπροσωπεύουν εμβολή (σε αρτηρίες) ή θρόμβο (σε φλέβες ή αρτηρίες).
• Στις μεσεντερικές αρτηρίες, η θρόμβωση συνήθως συμβαίνει κοντά στην αρχή της άνω μεσεντερικής αρτηρίας (SMA) / κατώτερης μεσεντερικής αρτηρίας (IMA), ενώ οι εμβολές
τείνουν να σφηνώνονται σε σημεία διακλάδωσης.
• Περιστασιακά σε περιπτώσεις αρτηριακής εμβολής, μικρά έμφρακτα μπορεί να παρατηρηθούν στο σπλήνα ή τους νεφρούς και σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να είναι ορατός
ο θρόμβος στον αριστερό κόλπο που ενεργεί ως πηγή για τα έμβολα.

• Η φλεβική θρόμβωση έχει πολλές διαφορετικές αιτίες, όπως θρομβοφιλία, μυελο-πολλαπλασιαστικές διαταραχές, κακοήθεια, φλεγμονή, πρόσφατη χειρουργική επέμβαση /
τραύμα, πυλαία υπέρταση και από του στόματος αντισυλληπτικά6. Δεν είναι ασυνήθιστο να βλέπουμε τυπικά χαρακτηριστικά της ισχαιμίας χωρίς ορατή αρτηριακή / φλεβική
απόφραξη - σε αυτές τις περιπτώσεις η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει επίσης αγγειίτιδα (π.χ. οζώδη πολυαρτηρίτιδα, πορφύρα Henoch-Schönlein, συστηματικό
ερυθηματώδη λύκο και σύνδρομο Behçet), υπερδιέγερση του εντέρου π.χ. λόγω αποφράξεως του εντέρου, κόπωσης στα κόπρανα ή παραλυτικού ειλεού) και καταστάσεων
χαμηλής ροής (π.χ. υποογκαιμικός σοκ, καρδιακή ανεπάρκεια ή αγγειοσυστολή που προκαλείται από φάρμακα).
• Η ισχαιμία που οφείλεται σε καταστάσεις χαμηλής ροής συνήθως συμβαίνει σε περιοχές απορροής μεταξύ αγγειακών περιοχών (π.χ. στη σπληνική καμπή, στην ορθοσιγμοειδική
συμβολή και, σπάνια, στο τυφλό).

• Σε μερικές περιπτώσεις ισχαιμίας του εντέρου τα χαρακτηριστικά CT είναι διάταση του λεπτού εντέρου χωρίς ένα ξεχωριστό σημείο μετάβασης, και μπορεί περιστασιακά να είναι
το μόνο σημάδι της ισχαιμίας. Επιπλέον, μπορεί να υπάρξει παράδοξη ενίσχυση πρόσληψης του τοιχώματος του εντέρου και όχι μειωμένη ενίσχυση, λόγω υπεραιμίας ή / και
επαναιμάτωσης μέσω παράπλευρης κυκλοφορίας. Η ύπαρξη διατοιχωματικού αέρα και η ύπαρξη αέρα στο σύστημα της πυλαίας είναι δυσοίωνες ενδείξεις παρουσία ισχαιμίας
του εντέρου. Ωστόσο, η παρουσία αέρα στο εντερικό τοίχωμα δεν συνεπάγεται πάντα ισχαιμία και παρατηρείται επίσης σε καλοήθη pneumatosis. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι
ασθενείς θα είναι συνήθως ασυμπτωματικοί και άλλα χαρακτηριστικά της ισχαιμίας θα απουσιάζουν.
 Οξεία εντερική ισχαιμία

Η ισχαιμία του παχέος εντέρου λόγω απώλειας της κατώτερης

μεσεντερικής αρτηρίας (IMA) κατά την αποκατάσταση ανοιχτού
κοιλιακού ανευρύσματος.

Η προχωρημένη ισχαιμία στο κατώτερο σημείο του παχέος εντέρου

(μακρύ βέλος) καταδεικνύει την κακή ενίσχυση πρόσληψης.

Αντίθετα, η λιγότερο σοβαρή ισχαιμία στο εγκάρσιο κόλον (μικρό

βέλος) καταδεικνύει την υπερβολική πρόσληψη του σκιαγραφικού.
 Μη αναγνώριση κλειστής έλικας λεπτού εντέρου

• Το CT είναι η εξέταση επιλογής κατά τη διερεύνηση της απόφραξης του λεπτού εντέρου.
• Ένα από τα σημαντικότερα ζητήματα είναι εάν υπάρχει μία απόφραξη κλειστού έλικας (βρόγχου).
• Στις περισσότερες περιπτώσεις σύμφυση(που συνήθως σχετίζεται με προηγούμενη χειρουργική επέμβαση) εγκλώβισε,
παρεμποδίζοντας έτσι τα προσαγωγά και απαγωγά άκρα του εντέρου.
• Εντούτοις, μπορεί να είναι υπεύθυνη και η συστροφή (volvulus) και οι κήλες (εξωτερικοί και εσωτερικοί).
• Η απόφραξη κλειστής έλικας ( κλειστού βρόχου) απαιτεί επείγουσα χειρουργική παρέμβαση λόγω του κινδύνου στραγγαλισμού στο
σημείο της απόφραξης, προκαλώντας μεσεντερική φλεβική απόφραξη και μετέπειτα φλεβική ισχαιμία και έμφρακτο.
• Όταν υπάρχουν χαρακτηριστικά φλεβικής ισχαιμίας, είναι συνήθως εύκολο να διαγνωστεί η απόφραξη κλειστού βρόγχου στην CT,
καθώς το οίδημα του διατεταμένου εντέρου και η συμφόρηση του μεσεντερίου ξεχωρίζουν από το υπόλοιπο του απλά διατεταμμένου
λεπτού τοιχώματος του εντέρου.

• Τα κύρια σημεία της απόφραξης του κλειστού βρόχου, περιλαμβάνουν δύο στενά γωνιώδεις αποφράξεις του, εστιακή στένωση /
εξάλειψη των μεσεντερικών φλεβών καθώς περνούν από το σημείο παρεμπόδισης της κυκλοφορίας και ένα σήμα «στροβιλισμού»
στο εσωτερικό του μεσεντερίου καθώς πλησιάζει το σημείο παρεμπόδισης. Το σύμβολο «στροβιλισμού» μπορεί να παρατηρηθεί σε
οποιαδήποτε αιτία κλειστού βρόχου, αλλά είναι ιδιαίτερα εμφανές σε περιπτώσεις συστροφής. Οι ασθενείς με συστροφή του λεπτού
εντέρου συνήθως έχουν επίσης μια προδιάθεση για συγγενή στροφή του εντέρου.

• Οι εσωτερικές κήλες είναι μια σπάνια αιτία της απόφραξης τύπου κλειστής έλικας και συμβαίνουν μέσω των περιτοναϊκών ελλειμάτων,
των τρημάτων (π.χ. τρήμα του Winslow, το έλλειμα του Petersen στο εγκάρσιο μεσόκολο σε ασθενείς που είχαν οπισθοκολική roux-en-
Y αναστόμωση.
 Κλειστή έλικα εντέρου

Απόφραξη λεπτού εντέρου τύπου κλειστής έλικας

a. Ο σχηματισμός μιας απόφραξης του μικρού εντέρου με κλειστή έλικα (κλειστό βρόχο) συμβαίνει
συχνότερα όταν σύμφυση παρεμποδίζει τα προσαγωγά και απαγωγά άκρα του εντέρου, αλλά
μπορεί επίσης να συμβεί ως αποτέλεσμα συστροφής (volvulus), που είναι η συστροφή μίας έλικας
του εντέρου γύρω από τον εαυτό της.

b. Απόφραξη κλειστής έλικας λεπτού εντέρου με φλεβική ισχαιμία (μακρύ βέλος) με συνοδό
τοιχωματικό και μεσεντερικό οίδημα, μειωμένη πρόσληψη σκιαγραφικού και ελεύθερο υγρό..
Σημειώνεται η σύμφυση του διασχίζει το λεπτό έντερο (βραχύ βέλος) λόγω παγίδευσης λιπώδους
ιστού ανάμεσα της.

c. Υψηλού βαθμού απόφραξη κλειστής έλικα λεπτού εντέρου με δύο σημεία ματάβασης (μακρύ
βέλος) και χαμηλή πρόσληψη εντερικού τοιχώματος . Παρουσία ενδοτοιχωματικού αέρa (βραχύ
βέλος) και συμπίεση αγγείων.
 Μη αναγνώριση σημείων και παθολογίας
που μιμούνται τη νόσο Crohn
• Η νόσος του Crohn συχνά εμφανίζεται με οξεία κοιλία και η διάκριση της ενεργού νόσου του Crohn από τα μιμητικά της νόσου είναι σημαντική καθώς η θεραπεία για τη νόσο
του Crohn (δηλαδή τα στεροειδή και άλλα ανοσοκατασταλτικά) μπορεί να επιδεινώσει τις άλλες καταστάσεις.

• Ο τελικός ειλεός είναι η πιο συχνή περιοχή φλεγμονής στην ενεργό νόσο του Crohn και αντιπροσωπεύεται στην CT με πυκνότητα και ενίσχυση, +/- στένωση, +/- γειτονικό
φλεγμονώδες φλέγμονα ή απόστημα και +/- , συρριγοποίηση παρακείμενες έλικες του εντέρου ή την ουροδόχο κύστη.

• Εντούτοις, η τεκτονική πάχυνση μπορεί να παρατηρηθεί και σε άλλες οξείες καταστάσεις, συνηθέστερα οξεία σκωληκοειδίτιδα, για την οποία μπορεί να υπάρχει δευτερογενές
οίδημα του τελικού ειλεού και ένα αποστελλόμενο προσάρτημα που μιμείται ένα απόστημα του Crohn (σχήμα 6).

• Απαιτείται προσεκτική ανασκόπηση για να εντοπιστεί το προσάρτημα και να αξιολογηθεί για τυχόν σημάδια φλεγμονής. Σε ορισμένες περιπτώσεις, το προσάρτημα
απορροφάται ή εξουδετερώνεται από το απόστημα και δεν είναι αναγνωρίσιμο, καθιστώντας πιο δύσκολη τη διαφοροποίηση της σκωληκοειδίτιδας από τη νόσο του Crohn. Η
αξιολόγηση του υπολοίπου του λεπτού και του παχέος εντέρου μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό αλλοιώσεων που απέχουν από τη φλεγμονή στο δεξιό λαγόνιο βόθρο που
θα οδηγούσε στη διάγνωση της νόσου του Crohn.

• Ένα άλλο σημαντικό μιμητικό της νόσου του Crohn είναι η φυματίωση, η οποία στο γαστρεντερικό σωλήνα συχνότερα εμπλέκει την ειλεοτυφλική . Μπορεί να είναι δύσκολο να
διαφοροποιηθούν τα δύο στην CT, αλλά υπάρχουν ορισμένα χρήσιμα χαρακτηριστικά διαφοροποίησης. Η φυματίωση επηρεάζει το τυφλό πολύ πιο συχνά από τη νόσο του
Crohn, συχνά προκαλώντας συστολή και ίνωση, δίνοντας στο τυφλό μια κωνική εμφάνιση. Η παρουσία μεγάλων κεντρικών νεκρωτικών μεσεντερικών λεμφογαγγλίων-
λεμφαδένων, ίνώδη πάχυνση του περιτοναίου και σημαντικού ασκίτη επίσης δείχνουν τη φυματίωση.

• Άλλες λοιμώξεις που επηρεάζουν την ειλεοτυφλική περιοχή περιλαμβάνουν εκείνες που προκαλούνται από τα είδη Yersinia, Salmonella και Campylobacter, αλλά είναι συνήθως
εύκολο να διαφοροποιηθούν από τη νόσο του Crohn με βάση κλινικά χαρακτηριστικά και δείγμα κοπράνων.
• Σε CT απεικόνιση, προκαλούν πάχυνση / οίδημα του τοιχώματος του εντέρου χωρίς να παραλείπουν αλλοιώσεις, με συρίγγια ή σχηματισμό φλέγμονα και αποστήματος.

• Σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, θα πρέπει επίσης να εξεταστεί η ουδετεροπενική κολίτιδα και η εντεροκολίτιδα CMV, αν και οι δύο αυτές συχνότερα αφορούν το κόλον και όχι
το λεπτό έντερο. Η ιστοπλάσμωση μπορεί να μιμηθεί τη νόσο του Crohn στην απεικόνιση, αν και σπάνια, αλλά η προσεκτική λήψη ιστορικού συνήθως θα τα διαφοροποιήσει.
• Η ακτινομυκητίαση είναι μια σπάνια λοίμωξη που μπορεί να εμπλέκει το έντερο και προκαλεί μαζικές διήθηση των μαλακών ιστών. Η εμφάνιση μπορεί να μιμείται ένα φλέγμονα,
αλλά συνήθως δεν υπάρχει σημαντικό οίδημα του τοιχώματος του εντέρου και δεν υπάρχει ασκίτης.

• Σε ασθενείς με πολυεστιακή σκλήρυνση του λεπτού εντέρου, άλλες θεραπείες εκτός από τη νόσο του Crohn πρέπει να περιλαμβάνουν την εντερίτιδα ακτινοβολίας (συνήθως με
έλικες του λεπτού εντέρου) και την εντεροπάθεια NSAID (μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες φάρμακο) (συνήθως προκαλώντας πολύ μικρές ραβδώσεις).
• Τα λιγότερο συχνά μιμητικά της νόσου του Crohn περιλαμβάνουν επίσης λέμφωμα, ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα, σαρκοείδωση, αμυλοείδωση, συστηματική μαστοκυττάρωση
και ενδομητρίωση.
Μίμιση νόσου Crohn

Μίμηση της νόσου του Crohn.

Οξεία σκωληκοειδίτιδα (μακρύ βέλος)

με ένα μικρό απόστημα (αστέρι)

και ήπια αντιδραστική πάχυνση του τελικού ειλεού (μικρό

βέλος).
 Χάνοντας την
εκκολπωμάτωση του λεπτού εντέρου
• Τα εκκολπώματα του μικρού εντέρου συχνά λείπουν από τις CT, επειδή είναι δύσκολο να διαχωριστούν από το υπόλοιπο του λεπτού εντέρου, ιδιαίτερα σε ασθενείς στους οποίους το
λεπτό έντερο στιβάζεται σφιχτά.
• Το εκκόλπωμα μπορεί να προκαλέσει διάφορα συμπτώματα μέσω της εκκολπωματίτιδας, της διάτρησης , του σχηματισμού κοπρόλιθου (με προκύπτουσα παρεμπόδιση του λεπτού
εντέρου), της ενοχλήσεως, της γαστρεντερικής αιμορραγίας ή της δυσαπορρόφησης λόγω βαριάς υπερανάπτυξης βακτηριδίων.

• Ο εντοπισμός της παρουσίας εκκολπώματος του λεπτού εντέρου βοηθά στην ακριβή διάγνωση και την κατάλληλη αντιμετώπιση, η οποία είναι ιδιαίτερα σημαντική σε εκείνους τους
ασθενείς που παρουσιάζουν οξέα συμπτώματα.
• Τα εκκολπώματα του λεπτού εντέρου εμφανίζονται συχνότερα και είναι μεγαλύτερα στην νήστιδα από τον ειλεό. Βρίσκονται συνήθως στα μεσεντερικά όρια, όπου τα μεσεντερικά αγγεία
διεισδύουν στο τοίχωμα του εντέρου, προκαλώντας εστιακή αδυναμία στο μυϊκό σύστημα (muscularis propria), επιτρέποντας στο βλεννογόνο και τον υποβλεννογόνο να προβάλλουν και
να εγκολεασθούν.

• Η προσεκτική αξιολόγηση των τομών της CT στα αξονικά, στεφανιαία και ισχιακά επίπεδα συνήθως επιτρέπει την ταυτοποίηση του εκκολπώματος. Ένα άλλο χρήσιμο χαρακτηριστικό της
εκκολπωματικής νόσου είναι η απουσία των πτυχών του Kerkring (Kerckring folds), βοηθώντας τη διαφοροποίηση από τις κανονικές έλικες λεπτού εντέρου.

• Ένας άλλος τύπος εκκολπώματος του λεπτού εντέρου είναι το εκκόλπωμα του Meckel, μια συγγενής δυσπλασία που προκαλείται από εμβρυϊκή αποτυχία να εξαλείψει τον ομφάλιο πόρο.
Το εκκόλπωμα του Meckel απορρέει από το αντιμεστερικό χείλος στο όριο άπω ειλεού και ακολουθεί τον «κανόνα του twos'-2% του πληθυσμού, 2 ίντσες μακρύ, 2 πόδια από την
ειλεοτυφλική βαλβίδα, 2/3 περιέχουν έκτοπο γαστρικό βλεννογόνο και το 2% γίνεται συμπτωματικό (συνηθέστερα στους άρρενς.
• Το πιο συχνό σύμπτωμα είναι η γαστρεντερική αιμορραγία, αν και μπορεί επίσης να εμφανιστούν φλεγμονές, διάτρηση και απόφραξη του λεπτού εντέρου (λόγω συμφύσεων,
σχηματισμού εντερόλιθου, συστροφής, εγκολεασμού ή εσωτερικής κήλης.

• Σε ασθενείς που παρουσιάζουν οξεία επιπλοκή, το εκκόλπωμα του Meckel είναι συνήθως εύκολο να ταυτοποιηθεί, αλλά σε εξωτερικούς ασθενείς που έχουν πιο χρόνια συμπτώματα (π.χ.
διαλείπουσα γαστρεντερική αιμορραγία), το εκκολπωμα του Meckel μπορεί να είναι δύσκολο να αναδειχθεί στην CT.
• Η CT εντερογραφία μπορεί να συμβάλει στη βελτίωση της ευαισθησίας.
• Μια σάρωση τεχνήτιου-99m pertechnetate μπορεί να ανιχνεύσει εκκολπώματα που περιέχουν έκτοπο γαστρικό βλεννογόνο, αλλά έχει περιορισμένη ευαισθησία 60% .
 Εκκολπώματα λεπτού εντέρου

Εκκόλπωμα λεπτού εντέρου.

a. Μια αξονική εικόνα που δείχνει διάφορα εκκολπώματα του λεπτού εντέρου,

εκ των οποίων το ένα (το μακρύ βέλος) είναι παχύ τοίχωμα με περιβάλλουσα

λίπανση που περιβάλλει τη φλεγμονή.

b. Μια κορώνα εικόνα του ίδιου ασθενούς επιδεικνύοντας μία φυσαλίδα

ελεύθερου αερίου (σύντομο βέλος) που σχετίζεται με το φλεγμονώδες

εκκολπωματικό έλκη που παρατηρείται στην αξονική εικόνα.

Η αιτία της διάτρησης ήταν ένα καταγεγραμμένο οστό (μακρύ βέλος) που είχε

μεταναστεύσει πιο απομακρυσμένα μέσα στο έντερο από τη στιγμή του CT.
 Διάτρηση εκκολπώματος ή διατρηση καρκίνου ;
• Η εκκολπωματίτιδα του παχέος εντέρου και το καρκίνωμα μπορούν αμφότερα να προκαλέσουν διάτρηση του εντέρου και μπορεί να είναι δύσκολο να διαφοροποιηθούν από
την CT.
• Και τα δύο παρουσιάζονται παχείες στενωτικές αλλοιώσεις και η παρουσία της διάτρησης δημιουργεί αναπόφευκτα περιβάλλουσες συστάσεις λίπους σε κάθε περίπτωση. Η
απόκτηση μιας ενδοσκοπικής διάγνωσης μπορεί επίσης να είναι δύσκολη, ιδιαίτερα εάν η στένωση είναι αδιαπέραστη με πεδίο εφαρμογής. Υπάρχουν, ωστόσο, μερικά
χαρακτηριστικά CT που μπορούν να βοηθήσουν στη διαφοροποίηση των δύο.

• Οι κακοήθεις διαταραχές τείνουν να αποφράσσουν το παχύ έντερο είναι μικρότερες από τις εκκολπωματικές αλλοιώσεις που συνήθως σαφή όρια και δεν μεταβάλλουν το
υπόλοιπο τμήμα του εντέρου.
• Οι μεσεντέριοι λεμφαδένες είναι επίσης συχνά μεγαλύτεροι στην κακοήθεια.
• Οι αυστηρά κακοήθεις σχηματισμοί είναι επίσης πιο πιθανό να προκαλέσουν απόφραξη μεγάλου εντέρου.
• Η παρουσία αέρα στο εκκόλπωμα υποδηλώνει μια εκτροπή του αυχένα και όχι κακοήθεια.
• Η διατήρηση της αυξημένης πρόσληψης μέσα στο παχύ κόλον υποδηλώνει επίσης καλοήθη φλεγμονή, ενώ οι όγκοι συνήθως επιδεικνύουν μεγαλύτερη ομοιογενή ενίσχυση
(εκτός από τους βλεννογόνους όγκους, οι οποίοι μπορεί να εμφανίζονται ετερογενώς υπεκοιλιακοί).

• Σε πολλές περιπτώσεις, ωστόσο, είναι δύσκολο να είναι οριστική και επαναλαμβανόμενη ενδοσκόπηση ή μπορεί να απαιτείται απεικόνιση παρακολούθησης για να αποκλειστεί
ένας υποκείμενος όγκος (εάν ο ασθενής δεν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση για τη διάτρηση).

Καρκίνωμα του παχέως εντέρου έναντι της εκκολπωματικής στένωσης.

Ένας όγκος σιγμοειδούς (μακρύ βέλος) που αποδεικνύει ακανόνιστη πύκνωση της τοιχώματος,
απώλεια της στρωματογραφίας, και εστιακές περιοχές χαμηλής εξασθένησης και
ασβεστοποίησης λόγω περιεχομένου βλεννίνης.

Ένας αισθητά μεγεθυμένος μεσεντερικός λεμφαδένας εμφανίζεται επίσης (αστέρι).

Ακριβώς ανάντι του όγκου είναι ένα τμήμα εκκολπωματικής νόσου (σύντομο βέλος) το οποίο
καταδεικνύει την ηπιότερη πάχυνση της τοιχώματος με τη διατήρηση της στρωματοποίησης
της τοιχοποιίας και του μικρού αερίου γεμάτου εκκολλαστικού εντός του παχυμένου τμήματος.
 Μη αναγνώριση νέκρωσης λίπους
• Η νέκρωση του λίπους μπορεί να εμφανιστεί σε διάφορες ρυθμίσεις και να μπερδευτεί με άλλες παθολογίες στον CT.
• Σε ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα μπορεί να υπάρξει εκτεταμένη νέκρωσητου λίπους σε όλο το μεσεντερικό και οπισθοπεριτοναϊκό λίπος που μπορεί να
εμφανιστεί αρκετά οζώδης, μιμούμενο διάχυτη κακοήθεια. Η νέκρωση του λίπους θα εξελίσσεται σε επακόλουθες CT στις επόμενες ημέρες έως εβδομάδες, σε
αντίθεση με κακοήθεια θα προχωρήσει.

• Η νέκρωση του επιπλόου παρουσιάζεται ως μια οιδηματώδης περιγεγραμμάνη λιπαρή μάζα (συνήθως> 5 cm) που επικαλύπτει τις εντερικές έλικες, συχνά δίπλα
στο ανιόν κόλον αφού το δεξιό του επιπλόου έχει την ασθενέστερη παροχή αίματος. Αυτό μπορεί να είναι εσφαλμένο για την κολίτιδα με γειτονικό λίπος, επειδή το
κόλον δίπλα στο φλεγμονώδες οίδημα μπορεί να είναι δευτερευόντως φλεγμονώδες / οίδημα, αλλά μια προσεκτική αξιολόγηση συνήθως αποκαλύπτει ότι η
πάχυνση του τοιχώματος του εντέρου και η παρακείμενη δέσμευση λίπους είναι υπερβολικά έκκεντρα για να αντιπροσωπεύσει κολίτιδα (σχήμα 9b) .
• Μερικές φορές το φλεγμονώδες επίπλουν μπορεί να φαίνεται και να μιμείται ένα λιποσάρκωμα, αλλά είναι συνήθως πιθανό να το διαφοροποιήσει CT - εάν
υπάρχει κάποια αμφιβολία, η παρακολούθηση θα δείξει επιπλοϊκό έμφρακτο.

• Η επιπλοϊκή αποφυσίτιδα (νέκρωση μιας επιπλοϊκής απόφυσης του παχέος εντέρου λόγω στρέψης ή απόφραξης του κεντρικού αγγείου του) παρουσιάζεται ως
μια μικρή (<5 cm) φωτεινή λωρίδα λίπους, που μερικές φορές περιέχει μια κεντρική κουκίδα δίπλα στο κόλον οπουδήποτε από το τυφλό έως της ορθοσιγμοειδική
καμπή. Αυτό συνήθως έχει μια χαρακτηριστική εμφάνιση, αλλά μπορεί να είναι αρκετά λεπτή και το παρακείμενο κόλον δεν είναι έχει συνήθως φλεγμονή.

• Η περιχαρακωμένη νέκρωση λίπους είναι μια ασυνήθιστη οντότητα που μπορεί να εμφανιστεί οπουδήποτε στο σώμα και θεωρείται ότι σχετίζεται με τραύμα.
• Παρουσιάζεται ως μια καλά καθορισμένη ενθυλακωμένη λιπαρή μάζα, που μερικές φορές περιέχει ένα επίπεδο λίπους-υγρού. Μια τέτοια νέκρωση μπορεί να
μιμηθεί ένα λιποσάρκωμα, αλλά η παρακολούθηση της απεικόνισης θα επιδείξει υποστροφή παρά εξέλιξη. Οι περισσότερες μορφές νέκρωσης λίπους είναι
αυτοπεριοριζόμενες και επιλύονται με συντηρητική διαχείριση, οπότε είναι σημαντικό να τις αναγνωρίσουμε για να αποφύγουμε περιττές επεμβατικές διαδικασίες.
 Μη αναγνώριση νέκρωσης λίπους

Η νέκρωση του λίπους.

a. Ένας εκτεταμένος οζώδης νεκρωτικός λιπώδης ιστός που περιλαμβάνει το επίπλουν, το μεσεντέριο
και το οπισθοπεριτοναϊκό λίπος σε έναν ασθενή με οξεία παγκρεατίτιδα. Η νέκρωση διαλύθηκε σιγά-
σιγά σε επακόλουθες CT ανιχνεύσεις.

b. Μια μεγάλη εστιακή περιοχή του λίπους που έσπασε μέσα στο μείζον επίπλουν μετά από επιπλοϊκή
νέκρωση. Σημειώστε τη σχετική έκκεντρη πυκνότητα του τοιχώματος του παρακείμενου εγκάρσιου κόλου
- αυτό δεν πρέπει να συγχέεται με κολίτιδα.

c Μία μικρή εστιακή περιοχή λίπους δίπλα στο κατιόν κόλον συμβατή με την επιπλοκή αποφυσίτιδα.
 Διαφυγόντες χολόλιθοι
• Ο υπερηχογράφος είναι η κύρια μέθοδος απεικόνισης για την αξιολόγηση της παθήσεως της χοληδόχου κύστης και της χοληφόρου και είναι πολύ πιο αξιόπιστη από την
αξονική τομογραφία για την αναγνώριση των χολόλιθων. Ωστόσο, χολόλιθοι των πόρων είναι δύσκολο να παρατηρηθούν σε υπερηχογράφημα λόγω του υπερκείμενου αέρα
του εντέρου και συχνά θα απαιτούν απεικόνιση διατομής για διάγνωση - συνήθως MRCP επειδή είναι πολύ πιο ευαίσθητο από CT.
• Εντούτοις, μερικές φορές οι χολόλιθοι μπορούν να ληφθούν σε CT σαρώσεις που εκτελούνται σε περιπτώσεις για τις οποίες η διάγνωση είναι αβέβαιη (π.χ. σε περιπτώσεις
οξείας παγκρεατίτιδας) ή παρεμπιπτόντως σε CT σαρώσεις που εκτελούνται για άλλους λόγους.

• Περίπου το 80% των χολόλιθων είναι ορατό στο CT.12 Μερικοί ασβεστοποιούνται, άλλοι μπορεί να περιέχουν αέρα, αλλά πολλοί χολόλιθοι είναι ορατοί μόνο λόγω ενός λεπτού
δακτυλίου αυξημένης πυκνότητας στην περιφέρειά τους.

• Σε ασθενείς που έχουν οξεία παγκρεατίτιδα ή ανεξήγητη διάταση των πόρων σε CT, η CBD πρέπει να μελετάται προσεκτικά, διότι αν αυτές οι λεπτές δυσπλασίες είναι
αναγνωρίσιμες στην CT, αποφεύγεται η ανάγκη για MRCP. Μια αξονική τομογραφία χωρίς σκιαγραφικό μπορεί να βοηθήσει στην αύξηση της εμφανίσεως των χολόλιθων. Οι
ασθενείς που εμφανίζουν υποτροπιάζοντα κοιλιακό άλγος μετά από χολοκυστομή μπορούν να υποβληθούν σε CT για να αποκλειστούν μετεγχειρητικές συλλογές.

• Εκτός από την προσεκτική εξέταση των παραμενόντων λίθων, η κοιλιακή κοιλότητα (ιδιαίτερα ο περιτοναϊκός χώρος) θα πρέπει να αξιολογείται για τυχόν στρογγυλές βλάβες οι
οποίες θα μπορούσαν να αντιπροσωπεύουν πτώση των χολόλιθων, καθώς αυτές αποτελούν αναγνωρισμένη αιτία πόνου μετά τη χολοκυστεκτομή και μπορούν να δράσουν
ως εστία για επαναλαμβανόμενο σχηματισμό αποστήματος, μερικές φορές πολλά χρόνια μετά τη χολοκυστεκτομή.

• Περιστασιακά, οι πέτρες μπορούν να μεταναστεύσουν σε ασυνήθιστα σημεία όπως ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος, το κοιλιακό τοίχωμα, το έντερο, η ουρογεννητική οδός, η
υπεζωκοτική κοιλότητα και ακόμη και το βρογχικό δέντρο. Η αναγνώριση των χολόλιθων είναι ζωτικής σημασίας, επειδή η οριστική θεραπεία είναι συνήθως χειρουργική
επέμβαση και όχι διαδερμική παροχέτευση.

a. Ένας λεπτός χολόλιθος. ένα λεπτό χολόλιθο στον απομακρυσμένο

κοινό χοληφόρο πόρο (CBD) με ένα χείλος ελαφρώς αυξημένης
εξασθένησης.
b. Η στεφανιαία εικόνα του ίδιου ασθενούς που αποδεικνύει τη λεπτή
απομακρυσμένη πέτρα της CBD.
 Διαφυγόντες χολόλιθοι

a.Ένας λεπτός χολόλιθος στον κατώτερο κοινό χοληφόρο

πόρο (CBD) με ένα χείλος ελαφρώς αυξημένης
εξασθένησης.

b. Η στεφανιαία τομή της CT του ίδιου ασθενούς που

αποδεικνύει τη λεπτή απομακρυσμένη πέτρα της CBD.
 Αναφορές - Βιβλιογραφία

• “MRI and CT: What’s new?” Presentation at UEG Week 2016 [https://www.ueg.eu/education/document/mri-and-ct-what-s-
new/131292/].
• “MRI” Presentation at UEG Week 2016 [https://www.ueg.eu/education/document/mri/129067/].
• “Acute abdomen in the elderly” Presentation at UEG Week 2015 [https://www.ueg.eu/education/document/acute-abdomen-in-the-
elderly/116539/].
• “Imaging of the acute abdomen” Presentation at UEG Week 2014 [https://www.ueg.eu/education/document/imaging-of-the-acute-
abdomen/108823/].
• “The role of imaging in acute pancreatitis” Presentation at UEG Week 2014 [https://www.ueg.eu/education/document/the-role-of-
imaging-in-acute-pancreatitis-ce-ct/109381/].
• “Role of imaging in the diagnosis of IBD” Presentation at UEG Week 2013 [https://www.ueg.eu/education/document/role-of-imaging-in-
the-diagnosis-of-ibd/104103/].

• Standards & Guidelines

• Taylor S, et al. The first joint ESGAR/ ESPR consensus statement on the technical performance of cross-sectional small bowel and colonic
imaging. Eur Radiol Epub ahead of print 18 Oct 2016. DOI: 10.1007/s00330-016-4615-9. [https://www.ueg.eu/education/document/the-
first-joint-esgar-espr-consensus-statement-on-the-technical-performance-of-cross-sectional-small-bowel-and-colonic-imaging/144431/]
• Further relevant articles can be found by navigating to the ‘Radiology and imaging’ category in the “Standards & Guidelines’
repository. [https://www.ueg.eu/education/standards-guidelines/]
Ευχαριστούμε