CA LÂM SÀNG

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên Bệnh nhân: Trần Đ V
2. Giới tính : Nam
3. Tuổi: 44t
4. Địa chỉ: Xã Nghĩa Trung- H.Nghĩa Đàn- T.Nghệ An
5. Ngày,giờ vào viện: 13h00’ ngày 20/11/2016.
6. Ngày,giờ làm BA: 09h00’ ngày 23/11/2016
II. Lý do vào viện:
Đau tức ngực (T) + Khó thở
III. Bệnh sử.
Cách vào viện khoảng 10 ngày bệnh nhân ở
nhà có biểu hiện sốt (không rõ nhiệt độ), sốt các
thời điểm trong ngày. Bệnh nhân ở nhà vẫn sinh
hoạt và làm việc bình thường, sau đó khoảng 2
ngày bệnh nhân thấy có đau tức ngực trái, không
lan, đau âm ỉ, kèm theo khó thở vừa, không ho,
không khạc đờm, khoảng thời gian gần đây không
có biểu hiện sụt cân. Bệnh nhân ở nhà nghỉ ngơi
được khoảng 2 ngày thì bệnh có biể hiện nặng
thêm, đau ngực trái tăng dần lên,không có tư thế
giảm đau kèm theo khó thở dữ dội hơn. Bệnh
nhân được người nhà đưa vào BV Huyện Nghĩa
Đàn. Bệnh nhân được điều trị 2 ngày nhưng không
có biểu hiện thuyên giảm nên được chuyển đến
Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Nghệ An.
Tại đây bệnh nhân đươc chân đoán là tràn máu màng
phổi (T) CRNN được điều trị theo hướng kháng sinh-
truyền dịch-chọc hút màng phổi. Bệnh nhân được chọc
hút màng phổi (T) ra 2500ml dịch màu đỏ thẫm,có lẫn
máu đông. Đến ngày 20/11/2016 bệnh nhân được
chuyển vào BV HNĐK Nghệ An trong tình trạng còn đau
tức ngực (T), kèm khó thở. Bệnh nhân được chẩn đoán
là Tràn máu màng phổi (T) CRNN, được chọc hút màng
phổi (T) ra khoảng 2500ml dịch màu đỏ thẫm,ra rỉ rả
theo nhịp thở. Sau đó bệnh nhân được đặt dẫn lưu màng
phổi (T) ở KLS 4 đường nách giữa (T), hút ra 2000ml
dịch máu không đông, dẫn lưu không có biểu hiện giảm
chảy dịch. Bệnh nhân được mở ngực cấp cứu cầm máu
với chẩn đoán trước mổ là Tràn máu màng phổi (T)
CRNN.
 Trình tự phẫu thuật:
 Bệnh nhân nằm nghiêng (P),rạch da đường bên (T)
 Vào khoang màng phổi (T) thấy phổi (T) xẹp hoàn toàn, khoang
màng phổi (T) có rất nhiều máu cục fibrine hóa, nhiều tổ chức
hoại tử.
 Tiến hành lấy sạch máu cũ khoang màng phổi khoảng 1500ml
máu, làm sạch khoang màng phổi.
 Thấy màng phổi có nhiều giả mạc, dung gạc thấm, cầm máu, kiểm
tra kỹ khoang màng phổi thấy màng phổi tạng và màng phổi
thành có rất nhiều điểm vi chảy máu.
 Nhu mô vùng đỉnh có nhiều kén khí.
 Vùng cửa sổ phế chủ có hạch lớn hoại tử rỉ máu.
 Tiến hành cầm máu kỹ, làm sạch khoang màng phổi.
 Khâu kén khí vùng đỉnh
 Lấy một mẩu hạch số 5 làm giải phẫu bệnh. Kiểm tra phổi nở tốt.
 Đặt một dẫn lưu khoang màng phổi. Khâu hồi phục thành ngực
 Chẩn đoán sau mổ: Máu đông màng phổi (T)/ Hạch trung thất
CRNN.
Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 2, bệnh nhân còn đau ngực
nhẹ, đau nhiều vùng vết mổ, không khó thở, không buồn
nôn, không nôn, không sốt, ăn uống kém, đại tiểu tiện
tự chủ.
IV. Tiền sử
1. Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý gì liên quan
2. Bản thân:
- Hút thuốc lá, thuốc lào khoảng 20 năm, khoảng 2
ngày 1 gói và đã bỏ được 3 tháng.
- Khoảng thời gian gần đây không có chấn thương hay
ngã.
V. Khám bệnh.
1. Toàn thân.
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
 Thể trạng trung bình
 Da,niêm mạc nhợt
 Hạch ngoại vi không sờ thấy
 Tuyến giáp không to
 Không phù, không XHDD.
 Dấu hiệu sinh tồn: M:100l/ph, HA: 100/60mmHG,
T°: 37°C, cân nặng: 54kg
2. Bệnh ngoại khoa
 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
 Vết mổ không quan sát được, có máu thấm ra theo
gạc.
 Ống dẫn lưu có máu đông bám bên trong thành dẫn
lưu, bình dẫn lưu có ra thêm khoảng 400ml dịch màu
đỏ thẫm.
 Rì rào phế nang phổi (T) giảm so với phổi (P)
 Nghe thấy ít rale ẩm đáy phổi (T).
3. Tuần hoàn.
 Mỏm tim đập ở KLS 5 đường trung đòn (T)
 Không có ổ đập bất thường, không có rung miu.
 T1, T2 đều rõ
 Không nghe thấy tiếng thổi bất thường.
4. Tiêu hóa
 Bụng không chướng, không có sẹo mổ cũ.
 Bụng mềm, không có u cục
 Gan, lách không to
 Phản ứng thành bụng (-)
5. Các cơ quan khác: Hiện tại không phát hiện gì bất
thường
VI. Cận lâm sàng
1. Cận lâm sàng cần làm
2. Cận lâm sàng đã có
Kết quả CT_Scaner 64 dãy có tiêm thuốc cản quang:
- Trung thất bị đẩy lệch sang (P),có vài hạch to, hạch to nhất
cạnh động mạch phổi (T) DK trục ngắn 27mm. Các mạch
máu có khẩu kính bình thường. Màng ngoài tim không thấy
dịch, không thấy dày khu trú.
- Phổi phải: Khí phế thũng cạnh màng phổi phải, không thấy
khối, nốt mờ bất thường. Các nhánh phế quản phổi thành
không dày, khẩu kính bình thường.
- Phổi trái: Xẹp hầu hết phổi trái, trong đó có vùng giảm tỷ
trọng bờ không đều, sau tiêm thuốc không rõ ngẫm thuốc.
- Tràn dịch màng phổi trái lượng nhiều, dịch không đồng
nhất.
 Kết quả mô bệnh học sinh thiết hạch trung thất số 5:
Trên các mảnh sinh thiết thấy tăng sinh các tế bào
biểu mô, có nhân tròn, không đều, chất nhiễm sắc thể
thô, hạt nhân rõ, có nhiều nhân chia. Các tế bào u hình
thành các cấu trúc đám, bè, sắp xếp lộn xộn.
 Tổ chức Carcinoma.
VII. Tóm tắt bệnh án và chẩn đoán xác định.
Bệnh nhân nam 44 tuổi vào viện vì đau tức ngực (T)+
Khó thở. Bệnh nhân không có tiền sử chấn thương. Hiện
tại hậu phẫu ngày thứ 2, bệnh nhân:
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
 Hội chứng thiếu máu (+).
 Hội chứng 3 giảm đáy phổi (T).
 Hội chứng nhiễm trùng (+/-).
 Vết mổ không quan sát được, có dịch máu thấm ướt
gạc băng vết vổ.
 Ống dẫn lưu có máu đông bám bên trong thành ống,
dẫn lưu ngày 1 ra thêm 400ml dịch màu đỏ thẫm.
 Phổi nghe ít rale ẩm đáy phổi (T)
 CT_Scaner: Tràn dịch màng phổi (T) chưa loại trừ do
lao.
 Mô bệnh học hạch trung thất: Tổ chức Carcinoma.
 Chẩn đoán: Tràn máu màng phổi (T) nghi do K Phổi
VIII. Tiên lượng: Rất nặng
IX. Hướng điều trị
 Giảm đau
 Thở oxy qua gọng kính
 Kháng sinh
 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn hàng ngày
 Theo dõi, kiểm tra dẫn lưu hàng ngày
X. Chẩn đoán phân biệt…
X. Đặt vấn đề:
 Tại sao bệnh nhân có bệnh cảnh như vậy lại
được chuyển vào khoa Nội Hô hấp mà không
chuyển vào khoa Ngoại Tim mạch- Lồng
ngực? Vì sao? Theo bạn thì nên chuyển vào
khoa nào?
 Tại sao bệnh nhân không có chấn thương mà
ra rất nhiều dịch máu? Máu từ đâu?
 Chỉ định mở ngực với bệnh nhân tràn dịch,
tràn máu màng phổi bệnh lý là như thế nào?
Có giống với chấn thương?
 Đặt vấn đề cắt phổi (T) với bệnh nhân này có
được không? Vì sao?